PDCA循環管理法降低腫瘤患者平均住院日的效果分析

康煥珍 陳秋霞

武漢科技大學附屬天佑醫院腫瘤科，湖北武漢 430064

平均住院日（average length of stay，ALOS）指一定時期內每一出院者平均住院時間的長短，等于“出院者占用總床日數”與“出院人數”之比[1]。ALOS是《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號）[2]和國衛辦醫函〔2019〕492號《國家衛生健康委辦公廳關于印發國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2019版）的通知》中國家三級公立醫院績效考核55項指標體系中定量指標之一[3]，是評價醫院工作效率和效益、醫療護理工作質量和技術水平的綜合指標，合理縮短ALOS在一定程度上反映了醫院醫療水平的提高[4-5]。

至2018年，武漢科技大學附屬天佑醫院（簡稱“本院”）腫瘤科ALOS為12.5 d，與國家衛生健康委發布的《2018年國家醫療服務與質量安全報告》[6]中全國醫院ALOS的9.3 d有一定的差距，為達到醫療質量持續改進的目的，進一步降低本研究醫院腫瘤科住院患者的ALOS，本研究將PDCA循環管理方法[7-8]運用于科室醫療質量的管理工作中，通過計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4個階段反復循環，以問題為導向，運用科學的管理工具，審視現有流程，查找系統原因，通過業務流程再造，縮短了本研究醫院腫瘤科住院患者的ALOS，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從本院信息管理系統和病案管理科收集2018年1月1日至2019年12月31日期間腫瘤科出院患者的ALOS數據，收集資料包括患者姓名、性別、年齡、職業、醫療保險類型、入院時合并其他疾病、入院和出院日期、出院診斷。其中2018年1月1日至12月31日病例共917例，男473例，女434例，平均年齡（52.37±10.85）歲，醫保患者651例，自費患者266例，肺癌289例，肝癌183例，結直腸癌112例，其他腫瘤333例；2019年1月1日至12月31日病例共965例，男517例，女458例，平均年齡（53.02±11.32）歲，醫保患者679例，自費患者276例，肺癌297例，肝癌190例，結直腸癌124例，其它腫瘤344例。2年合計病例共1872例，兩組患者在年齡、性別、醫保類型、腫瘤種類分布方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段（Plan） 主要內容如下：

（1）確定目標。以實施PDCA循環前的2018年1—12月的ALOS數據為基線調查組，實施后2019年1—12月的ALOS數據為研究對照組，對兩組結果進行比較；同時對科室ALOS不達標前三位重點疾病組的兩年數據進行統計比較。

（2）選定本次PDCA質量管理小組員。由8人組成，選定組長1人，組內成員（包括組長）由2名醫生及6名護士構成。

（3）擬定活動計劃。目標確定后，由小組成員共同探討，利用甘特圖繪制出本次PDCA的活動計劃表，并按計劃實施。

（4）現狀問題。調查統計本研究醫院腫瘤科2018年1—12月每月的ALOS，同時對腫瘤科ALOS排名前三位的病種進行現狀調查，見表1。

表1 2018年1—12月本研究醫院腫瘤科ALOS統計結果（，d）

表1 2018年1—12月本研究醫院腫瘤科ALOS統計結果（，d）

類別 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ALOS 13.3±2.712.8±2.512.2±2.413.1±2.612.0±2.112.5±2.412.2±2.312.1±2.111.9±2.112.2±2.313.1±2.612.5±2.4肺癌 ALOS 20.5±2.922.2±3.323.1±3.521.4±3.120.9±2.821.8±3.221.5±3.122.4±3.322.7±3.420.7±2.821.6±3.222.5±3.4肝癌 ALOS 19.1±2.619.6±2.818.9±2.619.0±2.620.2±2.720.5±3.019.8±2.819.5±2.820.2±2.920.4±2.918.9±2.619.6±2.8結直腸癌ALOS18.8±2.619.0±2.719.2±2.718.9±2.619.1±2.719.4±2.818.8±2.618.5±2.518.9±2.719.2±2.719.4±2.818.5±2.5

（5）設定目標值。目標值計算公式：目標值=現況值-（現況值×圈能力×改善重點）。從現狀把握收集的資料顯示，改善前平均住院日為12.5 d，改善重點為50%（ALOS過長病種數50%達到改善）。由組員討論確定圈能力為50%（總分5分，自評分數是2.5分），根據公式：目標值=12.5-（12.5×50%×50%），計算出改善后平均住院日為9.4 d。①2019年腫瘤科ALOS目標值9.4 d。②2019年腫瘤科ALOS過長前三位重點疾病組的ALOS數據下降75%。

（6）原因分析[9]。小組成員運用PDCA工具如頭腦風暴、魚骨圖等分析查找應用PDCA循環前2018年1—12月期間ALOS過長的原因，結果見圖 1。

圖1 腫瘤科ALOS過長原因魚骨圖

（7）制訂對策，提出計劃。對腫瘤科住院患者ALOS過長的問題制訂具體對策，明確相關責任人和完成時間。具體方案見表2。

表2 ALOS過長質量改進計劃及對策方案表

1.2.2 實施階段（Do） 針對以上主因，采用了以下幾個方面措施進行干預：（1）科主任和護士長足夠重視，加強科內組織學習臨床路徑實施方法、DRGs分組的相關知識和與疾病相關的醫保政策。（2）積極與門診辦公室溝通，落實腫瘤患者門診放療的綠色通道等措施。（3）積極與醫院醫保辦公室充分溝通，充分了解政策；醫保政策科內宣講，對患者進行宣教。（4）院內科內制訂相關的宣傳欄，宣傳疾病相關知識和醫保相關政策。（5）與醫保辦醫務部合作，對重癥、慢性病的辦理流程進行梳理，讓患者辦理手續更快捷。（6）制訂姑息患者下轉基層醫院溝通模板，并落實和實施。（7）院內科室之間積極轉診，實行專病專治措施。

1.2.3 檢查階段（Check） （1）科內PDCA質量管理小組各成員負責指導、檢查和完成ALOS過長質量改進計劃及對策方案表中相關內容，組長至少每月檢查1次，組員每周至少檢查1次，并進行實地評價，即時干預。（2）在該階段對計劃及實施情況進行評估，檢驗ALOS過長問題的解決程度，通過發現新的問題，及時進行下一階段的改進。

1.2.4 處理階段（Action） 主要內容如下。（1）目標完成情況：①達到PDCA循環設定ALOS的目標值；②重點疾病組的ALOS達標率達到目標值。（2）明確下個循環目標：①對現有工作及流程進一步完善，給予標準化，并堅持開展；②具體分析相關疾病組平均住院日過長原因，有針對性地給予干預措施；③運用多維質量管理工具如DRG時間消耗指數進行科學化、規范化的醫院管理。

1.3 觀察指標

統計2018年1—12月腫瘤科住院患者每月的ALOS和前三位重點疾病組的ALOS數據，作為改進前組別，屬于基線調查組；統計2019年1—12腫瘤科住院患者每月的ALOS和前三位重點疾病組的ALOS數據，作為改進后組別，屬于研究對照組，對研究前后的ALOS數據作為觀察指標進行比較分析。

1.4 統計學方法

使用SPSS 21.0軟件進行數據分析，以腫瘤科患者的住院時間為計量資料，計量資料以（）表示，組間均數比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2019年各個月份本研究醫院腫瘤科ALOS統計結果

統計本研究醫院腫瘤科2019年1—12月每月的ALOS，同時對2019年1—12月腫瘤科排名前三位重點疾病的ALOS進行統計，見表3。

表3 2019年1—12月本研究醫院腫瘤科ALOS統計結果（，d）

表3 2019年1—12月本研究醫院腫瘤科ALOS統計結果（，d）

類別 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ALOS 10.5±2.210.4±2.210.2±2.110.1±2.110.1±2.1 9.5±2.0 8.6±1.9 8.4±1.8 8.5 ±1.9 8.6±1.9 8.5±1.8 8.4±1.8肺癌 ALOS 16.7±2.717.2±2.816.4±2.516.8±2.716.9±2.815.8±2.415.5±2.415.4±2.315.7±2.516.1±2.616.0±2.616.2±2.6肝癌 ALOS 15.1±2.714.8±2.614.9±2.615.0±2.614.7±2.514.5±2.513.8±2.313.9±2.414.4±2.514.4±2.513.9±2.413.9±2.4結直腸癌ALOS14.8±2.614.2±2.415.0±2.714.9±2.614.1±2.413.6±2.313.7±2.313.5±2.313.9±2.414.0±2.414.2±2.513.8±2.4

2.2 基線調查組與研究對照組ALOS結果比較

對基線調查組（2018年）和研究對照組（2019年）的ALOS進行比較，從表4可以看出，2019年腫瘤科ALOS呈現下降趨勢，排名前三位重點疾病的ALOS呈下降趨勢，組間比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表 4。

表4 本研究醫院腫瘤科ALOS和重點疾病組ALOS結果比較（，n=12）

表4 本研究醫院腫瘤科ALOS和重點疾病組ALOS結果比較（，n=12）

組別 年份 平均ALOS（d）結直腸癌ALOS（d）基線調查組 2018 12.5±2.4 21.8±3.2 19.6±2.8 19.0±2.7研究對照組 2019 9.3±2.1 16.2±2.7 14.4±2.5 14.1±2.4 t值 3.972 5.941 4.544 4.357 P值 0.032 0.018 0.028 0.029肺癌ALOS（d）肝癌ALOS（d）

3 討論

3.1 降低ALOS的意義

國務院辦公廳在《深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務》明確指出，要加強疾病預防和健康促進，緊緊圍繞解決看病難、看病貴問題，深化醫療、醫保、醫藥聯動改革，堅定不移推動醫改落地見效、惠及人民群眾。在目前我國醫療資源有限的情況下，縮短ALOS具有重要意義，提高現有資源的利用效率是醫院資源配置科學化的重中之重，縮短ALOS能夠促進醫院資源的整合再利用，是提高醫院工作效率及有效利用醫療衛生資源的重要措施之一[10]。

3.2 ALOS的目標設定

縮短ALOS的工作必須從醫院層次的宏觀控制逐步深入到微觀控制水平，對于綜合性醫院內各個不同臨床專業的平均住院日控制是縮短全院ALOS的重要一環。ALOS能全面呈現醫院和科室的工作效率和管理水平、評估科室醫療資源的利用率，其結果影響到醫院和科室管理效率，縮短ALOS能減輕患者的經濟負擔[11-12]。湖北省三級綜合醫院評審標準實施細則中涉及平均住院日管理的條款提出，平均住院日≤10 d為C級標準，≤9 d為B級標準，≤8 d才可以達到評分A級的標準。本院屬于公立三級甲等綜合醫院，結合科室病種結構特點，通過PDCA目標值計算公式，確定我院腫瘤科的ALOS為9.4 d。

3.3 關注主要影響因素

從本研究結果來看，肺癌、肝癌和結直腸癌的ALOS在 2018年分別為 21.8 d、19.6 d和 19.0 d，是導致ALOS過長的主要影響因素，通過分析查找原因發現，醫生在治療中，手術、化療、放療、介入和射頻消融等治療手段的不同組合，疑難病例做到在短時間內得到討論和制訂治療方案的機會，及時轉科治療做到專病專治等措施決定著患者治療周期及住院時間的長短，另外，放療時間長、各類醫保對腫瘤患者的要求差異、腫瘤患者后期的姑息治療和并發疾病的治療也是影響腫瘤患者ALOS的主要因素之一[13]；同時，增加科室科研立項，促進新技術新業務應用于臨床數量有助于減少科室的平均住院日[14]。本研究通過相查找原因一對一地制訂了積極的應對措施，針對不同疾病組實行精細化管理，使肺癌、肝癌和結直腸癌的ALOS在2019年分別下降至16.2 d、14.4 d和14.1 d，腫瘤科的ALOS也從2018年的12.5 d下降至2019年9.3 d，有效地實現了ALOS設定目標的實現。

3.4 多途徑多措施降低ALOS

在新醫改背景下，DRG時間消耗指數用于醫院ALOS的目標管理，能有效降低住院患者的ALOS[15]；增加單病種臨床路徑，通過臨床路徑的管理，可以減少一些不必要、不合理的診療行為，增強診療活動的計劃性與合理性，從而達到縮短ALOS；此外，臨床新技術新業務的開展、醫院感染控制的成效等措施在降低ALOS方面亦可發揮重要作用[16]。

3.5 加強規范化管理

在以后的日常工作中，本院應進一步優化腫瘤患者的服務流程，積極拓展醫院的門診功能，合理調配和使用醫療資源，強化臨床醫生和護理人員的素質培訓和責任意識，加強住院過程中各環節的醫療質量管理，保持各職能部門與臨床醫技科室之間密切協作，積極妥當地與患者及家屬溝通，充分發揮PDCA循環在規范化管理中的作用，達到縮短平均住院日、降低病人費用的目的[17]。

綜上所述，本研究通過將PDCA質量管理工具應用于科室ALOS的目標管理，有利于有效控制住院患者的ALOS，提高了醫院整體運行效率和醫療質量。