脛骨骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮置入鎖定鋼板固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的臨床比較

王曉飛 馬躍 王苗 武光遷 王貴良

脛骨骨折作為骨科臨床常見的骨折類型之一，主要由外界的高能量直接暴力或間接暴力所致[1]，近年來由于交通運(yùn)輸、建筑業(yè)等行業(yè)的不斷發(fā)展，調(diào)查顯示，脛骨骨折的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]。臨床傳統(tǒng)上對(duì)于脛骨骨折的治療以切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定為主，盡管可以達(dá)到骨折端穩(wěn)定狀態(tài)，但由于脛骨部位肌肉附著較少、同時(shí)血供相對(duì)較差等特殊的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及該方法會(huì)對(duì)骨折部位組織及血供造成一定程度的損傷，甚至進(jìn)一步加重骨折部位損傷，從而可能會(huì)引發(fā)骨折不愈合或延遲愈合、皮膚壞死、術(shù)后感染等多種并發(fā)癥[3,4]。近年來，經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定作為治療脛骨骨折的新型技術(shù)，受到越來越廣泛的關(guān)注[5]。本研究選取廊坊市中醫(yī)醫(yī)院的2016年10月至2019年10月收治的脛骨骨折患者，對(duì)比經(jīng)皮置入鎖定鋼板固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的臨床療效、安全性以及對(duì)患者術(shù)后功能的影響，以期對(duì)脛骨骨折患者的術(shù)式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廊坊市中醫(yī)醫(yī)院的2016年10月至2019年10月收治的脛骨骨折患者80例，均經(jīng)臨床結(jié)合X線等相關(guān)影像學(xué)檢查確診為脛骨中下段骨折患者。根據(jù)內(nèi)固定方法不同分為對(duì)照組(n=37)和研究組(n=43)。對(duì)照組男22例，女15例；年齡32～70歲，平均年齡(43.8±7.7)歲；骨折后至手術(shù)平均時(shí)間(5.3±2.2)d；骨折原因：交通事故18例，摔傷11例，運(yùn)動(dòng)傷5例，重物砸傷3例。研究組男26例，女17例；年齡31～69歲，平均年齡(45.2±8.5)歲；骨折后至手術(shù)平均時(shí)間(5.1±2.4)d；骨折原因：交通事故22例，摔傷11例，運(yùn)動(dòng)傷6例，重物砸傷4例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過廊坊市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀及影像學(xué)檢查提示為脛骨骨折，符合手術(shù)治療指征；(2)新鮮閉合骨折，骨折發(fā)生時(shí)間<3周；(3)骨折前膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)無異常，既往無脛骨骨折史；(4)臨床病例資料完整，按照要求隨訪，隨訪時(shí)間>12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肺、腦、肝、腎等重要器官功能不全；(2)病理性骨折、開放性骨折；(3)陳舊性骨折；(4)存在手術(shù)禁忌癥、無法耐受手術(shù)、麻醉等操作者；(5)合并惡性腫瘤者，精神疾病患者；(6)臨床及隨訪資料不完整者等。

1.3 方法 2組患者術(shù)前均進(jìn)行X線片及CT等影像學(xué)檢查等。(1)對(duì)照組患者行常規(guī)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。麻醉滿意后，患者取仰臥位，常規(guī)大腿中上1/3處捆扎充氣止血帶，碘伏消毒鋪無菌單，充氣止血帶加壓至450 mm Hg止血。根據(jù)患者脛骨骨折部位及情況，沿脛骨前緣靠內(nèi)側(cè)(約0.5 cm)做直行切口，切口由上向下延伸，長約16 cm，近端越過骨折線，遠(yuǎn)端直至內(nèi)踝尖上方，切開皮膚、皮下及骨膜，充分暴露骨折斷端，清理斷端血凝塊，復(fù)位后選用長度合適的解剖鈦板放置于脛骨前內(nèi)側(cè)面，于遠(yuǎn)近兩端依次鉆孔、測(cè)深各擰入多枚皮質(zhì)骨螺釘加壓固定，直視及C型臂透視可見骨折復(fù)位良好，鈦板螺釘位置良好、長度合適，無菌鹽水沖洗傷口，逐層縫合關(guān)閉切口，常規(guī)放置引流管，無菌紗布覆蓋，彈力繃帶包扎。(2)研究組患者行微創(chuàng)經(jīng)皮置入鎖定鋼板固定術(shù)，麻醉方式、消毒止血等處理與對(duì)照組相同，患者取仰臥位，在C型臂X線機(jī)的監(jiān)視下，通過手法牽引，利用折頂、按正、回旋手法，經(jīng)牽拉擠壓等方法進(jìn)行骨折端復(fù)位，必要時(shí)可選擇點(diǎn)狀復(fù)位鉗經(jīng)皮輔助復(fù)位。C型臂透視可見骨折復(fù)位良好，無明顯錯(cuò)位、成角及旋轉(zhuǎn)等，于內(nèi)踝尖正中稍靠上方做一弧形切口(長約5 cm)直達(dá)骨膜外，術(shù)中注意保護(hù)大隱靜脈，采用骨膜剝離器沿脛骨前內(nèi)側(cè)面向近端做一皮下及骨膜外通道，選擇合適長度的解剖鎖定鈦板經(jīng)通道放置并貼附于脛骨前內(nèi)側(cè)面(鈦板前緣相對(duì)脛骨前緣稍靠后)，于骨折遠(yuǎn)近兩端各鉆孔、測(cè)深擰入1枚普通皮質(zhì)骨螺釘臨時(shí)固定鈦板及骨折斷端，C型臂X線機(jī)透視可見骨折復(fù)位良好，鈦板位置及長度合適，于遠(yuǎn)端鉆孔、測(cè)深擰入5枚鎖定螺釘，近端依次皮膚小切口、鉆孔、測(cè)深擰入4枚鎖定螺釘，取出臨時(shí)固定的普通皮質(zhì)骨螺釘，再次透視可見骨折復(fù)位良好，鈦板螺釘位置良好、長度合適，沖洗傷口，縫合、引流、包扎等處理與對(duì)照組相同。術(shù)中如果復(fù)位困難可選擇斷端做小切口后點(diǎn)狀復(fù)位鉗輔助復(fù)位固定，靠近骨折線遠(yuǎn)近兩端的1～2孔應(yīng)盡量不做螺釘固定以分散應(yīng)力。

1.4 術(shù)后訓(xùn)練 2組患者術(shù)后第2天即行患肢股四頭肌、小腿肌肉的等長收縮訓(xùn)練，以及膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和下肢肌肉不負(fù)重功能鍛煉，隨后根據(jù)患者的情況逐漸增加足趾、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸訓(xùn)練。術(shù)后4～6周進(jìn)行屈膝和直腿抬高訓(xùn)練，以及扶拐的患肢不負(fù)重行走鍛煉，逐漸過度到棄拐不負(fù)重行走，術(shù)后6～8周視病情情況下地部分負(fù)重練習(xí)、負(fù)重站立、下蹲等。

1.5 觀察指標(biāo) (1)2組患者手術(shù)一般情況比較(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量)、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間(骨折愈合情況根據(jù)脛腓骨全長正、側(cè)位X線片情況進(jìn)行判斷)。(2)分別于術(shù)后1 d、3 d和7 d采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)觀察并比較2組患者進(jìn)行術(shù)后疼痛的程度。(3)比較2組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月Kofoed評(píng)分，評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，得分越高提示恢復(fù)情況越好[6]。(4)2組患者均于術(shù)后12個(gè)月采用Johner-Wruhs療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后療效評(píng)估，并計(jì)算優(yōu)良率[7]。(5)統(tǒng)計(jì)并比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(切口感染，內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，切口延遲愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，術(shù)后血腫等)。

1.6 療效判定 (1)優(yōu)：骨折愈合，切口處無感染發(fā)生，膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常并能對(duì)抗力量，脛骨無成角畸形，短縮<5 mm，步態(tài)正常，無疼痛以及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。(2)良：骨折愈合，切口處無感染發(fā)生，膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)正常關(guān)節(jié)活動(dòng)能力的75%，對(duì)抗力量稍差，偶有疼痛，脛骨成角畸形<5°，旋轉(zhuǎn)10°～20°，縮短5～10 mm，步態(tài)基本正常，伴輕度的神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。(3)中：骨折愈合，切口處無感染情況發(fā)生，中等程度疼痛，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)到正常關(guān)節(jié)活動(dòng)能力的50%，對(duì)抗力量明顯受限，跛行，脛骨成角畸形10°～20°，縮短10～20 mm，旋轉(zhuǎn)10°～20°，伴中度的神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥情況。(4)差：骨折愈合延遲或不連，可并發(fā)感染，有明顯的疼痛感，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)未達(dá)到正常關(guān)節(jié)活動(dòng)能力的50%，無對(duì)抗力量，跛行明顯，脛骨成角畸形>20°，縮短>20 mm，旋轉(zhuǎn)>20°，伴中度及以上的神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。優(yōu)良率(%)=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)及術(shù)后一般情況比較 研究組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨痂形成時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2 組患者手術(shù)一般情況及住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較

2.2 2組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 2組患者VAS評(píng)分均隨時(shí)間延長而明顯下降(F時(shí)間=146.28，P<0.05)；研究組患者VAS評(píng)分下降幅度明顯大于對(duì)照組(F交互=33.26，P<0.05)；研究組VAS評(píng)分整體水平明顯低于對(duì)照組(F組間=22.47，P<0.05)。見表2。

表2 2 組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較 分,

2.3 2組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)Kofoed評(píng)分比較 2組患者Kofoed評(píng)分均隨時(shí)間延長而明顯升高(F時(shí)間=235.87，P<0.05)；研究組患者Kofoed評(píng)分升高幅度明顯大于對(duì)照組(F交互=42.13，P<0.05)；研究組Kofoed評(píng)分整體水平明顯高于對(duì)照組(F組間=29.87，P<0.05)。見表3。

表3 2 組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)Kofoed 評(píng)分比較 分,

2.4 2組患者臨床療效比較 2組患者臨床療效以及優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2 組患者臨床療效比較 例

2.5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

脛骨中下段骨折在臨床中較為常見，以往采取切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療，該術(shù)式能夠充分暴露骨折部位，在直視下進(jìn)行復(fù)位固定，具有術(shù)野顯露清晰、骨折力線恢復(fù)和維持良好等優(yōu)點(diǎn)，但由于手術(shù)時(shí)強(qiáng)調(diào)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)位及骨折斷端加壓處置，使得術(shù)中切口面積加大，以至于對(duì)鄰近組織的剝離程度較重，手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)患區(qū)骨膜、髓內(nèi)腔等局部血供影響也較大，因此術(shù)后感染、皮膚壞死、切口延遲愈合、軟組織壞死等并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者康復(fù)，對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響較大[8,9]。

經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)與傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定相比，由于不剝離骨膜，降低了骨膜暴露及損傷，具有組織損傷小，符合生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，保護(hù)骨折處軟組織血運(yùn)，對(duì)脛骨周圍軟組織具有較好的保護(hù)作用，軟組織并發(fā)癥少，有助于保持骨折塊的生物學(xué)活性，切口張力小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)，有助于患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[10,11]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定的研究組患者，切口長度顯著短于行傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定的對(duì)照組患者，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于患者術(shù)后康復(fù)，而經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定作為一種微創(chuàng)術(shù)式，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，出血量較少，從切口設(shè)計(jì)及手術(shù)操作等層面均降低對(duì)骨膜及軟組織的剝離，較大程度的保護(hù)了軟組織功能，也保證了骨折端的血運(yùn)，因此，患者的住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間明顯縮短。

本研究結(jié)果顯示，隨著時(shí)間的推移，2組患者VAS疼痛程度評(píng)分均顯著降低，組間比較，研究組患者術(shù)后1、3、7 d的疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因，經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)式屬于微創(chuàng)手術(shù)，切口較小，且僅需較小的手術(shù)操作空間，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，同時(shí)也減輕對(duì)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響，對(duì)疼痛應(yīng)激指標(biāo)及炎性因子水平影響較小，因此術(shù)后患者疼痛程度較常規(guī)的切開內(nèi)固定方式減輕，有助于患者術(shù)后疼痛的緩解。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)式組的臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)的切開復(fù)位內(nèi)固定組(P<0.05)。2組患者隨著時(shí)間的推移，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著升高，組間相比，開展經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)式的研究組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著高于行常規(guī)的切開復(fù)位內(nèi)固定的對(duì)照組(P<0.05)。分析原因，經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)式在術(shù)中無需充分暴露骨折區(qū)域，僅需要在骨折區(qū)遠(yuǎn)端做3～5 cm的小切口，無需剝離骨膜，對(duì)相關(guān)軟組織的損傷和刺激較小，避免破壞骨生長發(fā)育的生理環(huán)境，有助于骨折的快速愈合，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。國內(nèi)學(xué)者牛豐[12]通過對(duì)96例采用不同術(shù)式的脛骨骨折患者觀察發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定患者術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月時(shí)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)分高于采用傳統(tǒng)解剖鋼板內(nèi)固定患者(P<0.05)。

本研究對(duì)2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.3%，低于對(duì)照組的24.3%(P<0.05)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)具有較好的臨床療效，有助于減輕患者術(shù)后疼痛，骨折愈合時(shí)間較短，利于術(shù)后康復(fù)，同時(shí)促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較高。