早期預警分級聯合預見性動態急救干預對急性缺血性腦卒中患者的效果

劉金金 彭德清 李文秀 鳳美蓉 史萍萍 李晶

急性腦卒中是一種臨床常見疾病，是腦血管堵塞或破裂而發生的腦血管事件，具發病率、致死性和致殘性相對較高，其中缺血性腦卒中比例占全部腦卒中的比例達69.6%～70.8%,為急診科常見病種之一[1]。目前臨床工作中，醫護人員對急性腦卒中患者多以自身臨床經驗和患者生命體征相結合的方法來主觀判斷患者的病情，從而欠缺科學性的預警。而改良早期預警評分(MEWS)是一種客觀、簡單的評估方法，其評分條目清楚、便于實行，對患者病情可以實施危險分層的預測及評估[2]。本研究針對急性缺血性腦卒中患者使用改良MEWS評分對患者的病情進行預警評估分級，同時結合相關診治指南與規范[3]，融入預見性動態急救干預措施，探討其急救護理效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月在我院急診科救治的急性缺血性腦卒中患者90例，按隨機數字表隨機分為2組。對照組45例，男25例，女20例；年齡52～94歲，平均年齡(73.58±9.67)歲；患者意識：清醒24例，嗜睡3例，模糊11例，昏睡1例，淺昏迷6例；觀察組45例，男26例，女19例；年齡45～95歲，平均年齡(72.98±10.12)歲；患者意識：清醒25例，嗜睡1例，模糊10例，昏睡3例，淺昏迷6例；2組患者基本資料具有可比性(P>0.05)。且獲得我院倫理委員會批準。見表1。

表1 2 組患者基本資料比較 n=45

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：符合進行缺血性腦卒中診斷標準[3]。①急性起病；②語言障礙、一側肢體或面部麻木或無力等局灶神經功能缺損；③影像學檢查有責任病灶；④排除非血管性病因；⑤經腦MRI或CT排除顱內出血因素；⑥年齡45～95歲，急診救治后轉神經內科或監護室繼續治療者；⑦急診治療后轉入神經內科或監護室繼續治療者。(2)排除標準：急診救治后放棄治療或轉院治療者；合并肝、腎、心功能不全者；患有精神類疾病者或服用抗精神藥物者。

1.3 方法

1.3.1 對照組患者采用常規病情評估聯合常規急救護理。本組患者應用傳統的急救護理方案，急診科護士根據患者病情監測患者的各項生命體征指標，將收集到的各項指標上報給急診科醫師并請專科醫師會診，急診醫師將患者各項指標數據與臨床經驗相結合，結合專科會診意見對患者的病情進行診斷并實施后續治療[4]。同時護士按照醫囑做好相關急救處理及完成用藥，并做好記錄。

1.3.2 觀察組患者應用早期預警分級聯合預見性動態急救護理干預措施。入院采用預警分級管理，即使用改良MEWS評分表根據患者意識、體溫、心率、呼吸、收縮壓并結合患者的卒中危險因素計算得分，得分越高，預后越差[5]。將得分完成預警分級，0～4分為藍色預警，為低危預警，合理安排就診，可先急診治療或急診留觀； 5～7分為黃色預警，為中危預警，患者需及時安排檢查與治療處理后轉神經內科繼續治療或是轉入HDU、ICU；≥8分為紅色預警，為高危預警，患者死亡風險較高，病情極易發生改變，需緊急完成相關檢查及治療后，轉入HDU、ICU等監護病房。通過預警分級管理，及時發現高危風險因素，更高效的安排患者救治。同時將預警分級結合動態急救干預措施，提高急救護理效果。具體措施如下：①快速鑒別：如言語不清、頭痛嘔吐、口角歪斜、偏癱、感覺障礙等腦卒中癥狀，尤其注意的是缺血性腦卒中多伴有靜息發病。②快速評估：制定快速評估單，包含缺血性腦卒中主要高危因素，護士能夠對腦卒中危險因素進行快速評估，包含患者性別、年齡、發病時間與誘發因素、神志瞳孔、生命體征、MEWS評分、神經功能缺損(NIHSS)評分，有無既往史、家族史、煙酒嗜好、糖尿病、高血脂及高血壓病史等高危因素[6]。③盡快監測血糖：患者入搶救室常規盡快完成血糖監測，若血糖值>10 mmol/L，提醒醫生為患者及時進行血糖調控，并嚴密監測患者血糖并控制變化[7]。④全程監測血壓：患者救治過程中全程監控患者血壓，若血壓持續升高至收縮壓≥200 mm Hg 或舒張壓≥110 mm Hg，則遵醫囑為患者實施降壓治療，并做好嚴密觀察[8]。⑤動態肢體與皮膚保護：肢體偏癱患者需保持在功能位，并避免患者在搬運時帶來的醫源性損傷，同時對于意識不清及肢體障礙嚴重患者，及時給予保留導尿，防止尿液浸漬引起皮膚損傷，從而為后期的護理奠定良好基礎。⑥快捷急救與動態評估：采取急診快捷流程，接診前需將搶救準備工作做好，患者接診后，為患者開啟綠色通道，對患者的診斷、搶救、評估實施院前院內一體化無縫隙管理，并依據患者的病情實施相應的急救措施，縮短就診時間，快速完成評估。患者的生命體征監測、靜脈通道建立及必要的開放氣道與供氧需在患者入院15 min內進行；患者的血液采集與送檢需同時進行，同時心電圖及CT檢查需在20 min內進行并請專科醫生會診，根據患者的血糖、血壓及改良MEWS評分等風險因素為患者制定最佳治療方案[9]。做好轉運前安全評估及動態評估，患者診斷符合手術指征時，術前準備工作需在30 min內做好，確保患者及時進行專科治療，且保證患者的轉運安全。見表2。

1.4 觀察指標

1.4.1 2組患者急診分診時間、急診救治時間、最大尿流量、轉運意外發生率及住院時間比較。轉運意外事件指急診搶救室開始到完成住院這段過程中，發生各種管路滑脫、心跳呼吸驟停、腦疝形成、窒息、休克或嚴重心律失常、墜床等[10]。

1.4.2 2組患者生活質量評分情況比較：生活質量評分采用WHOQOL-BREF量表，內容包括心理以及生理、社會功能、環境支持等方面，每條滿分100分，分數越高說明生活質量越好。

表2 改良MEWS 評分表

1.4.3 2組患者住院期間并發癥發生情況、出院NIHSS評分情況比較：住院期間并發癥包括患者發生神經功能后遺癥及肺部感染、泌尿系感染情況。

2 結果

2.1 2組患者急診分診時間、急診救治時間、住院時間及轉運意外發生率比較 觀察組急診分診時間、急診救治時間、住院時間及轉送意外發生率均低于對照組，而最大尿流量明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2 組患者急診分診時間、急診救治時間、最大尿流量、轉運意外發生率、住院時間比較 n=45

2.2 2組患者生活質量評分情況比較 觀察組患者干預后心理、生理、社會功能、環境支持等生活質量評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2 組患者生活質量評分比較 n=45,分,

2.3 2組患者常見并發癥發生情況及出院NIHSS評分情況 觀察組患者并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，同時觀察組出院NIHSS評分低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2 組患者常見并發癥發生情況比較 n=45

3 討論

3.1 早期預警分級聯合預見性動態急救干預護理可明顯縮短急診分診及患者救治時間 急性缺血性腦卒中屬于第2大致死疾病，僅次于缺血性心臟病。19世紀90年代，早期預警評分誕生，20世紀初又對早期預警評分進行了改良，患者病情可以通過血壓、意識狀態、體溫、呼吸、脈搏等各項指標情況進行評估[11]。急性缺血性腦卒中有極大的危險性，且發病迅速，致殘率也極高，患者一旦發生腦卒中早期急救護理顯得尤為重要[12]。對患者的危險等級給予分級管理，從預檢分診開始，采用快速評估有利于護士盡快完成評估分診，并采用改良預警評分并突出卒中高危因素，根據預警分級危險等級進行分級管理。改良早期預警評分(MEWS)由急診護理人員完成評分，包括入院時及轉運前，對患者病情實施綜合評估并進行藍色、黃色、紅色預警分級，為患者建立相應的救治方案，或立即搶救，或轉入ICU等監護病房或轉入專科病房治療，從而縮短救治時間，將潛在的發病風險縮小到最低，令救治成功率可以得到提升。通過2組數據顯示，觀察組急診分診時間、急診救治時間均明顯低于對照組(P<0.05)。

3.2 早期預警分級聯合預見性動態急救干預護理能降低患者轉運意外的發生 為急性缺血性腦卒中患者實施改良MEWS評分，制定不同級別的預警管理，0～4分為藍色預警， 5～7分為黃色預警，≥8分為紅色預警。當患者的改良MEWS評分≥5分時，即會納入中高危預警管理，應優先救治此類患者，能極大的提高患者的救治成功幾率并有利于后期專科及康復治療。同時，對于意識清醒的腦卒中患者，改良MEWS評分中通過卒中危險因素評分，也有預警作用。患者雖然意識尚清晰，但因急性腦卒中有極強的病情變化，患者或許已存在一些腦內病理變化，因此，對觸碰到改良MEWS評分危險點的患者同樣需要實施重點關注。轉運前需再次評估，根據預警分級評分決定采用合理的轉運方式與轉運人員，轉運一旦對患者的評分有所提高，則需強化對患者的觀察，從而保證患者轉運安全[13]。此次研究數據顯示，改良MEWS評分在患者的轉運中應用具有顯著效果，觀察組轉運意外的發生率明顯低于對照組(P<0.05)。

3.3 早期預警分級聯合預見性動態急救干預護理可降低患者出院NIHSS評分及并發癥發生率 急性缺血性腦卒中病情發展迅猛，患者進入急診科時，對疾病的治療和護理成為首要的重點，醫護人員優先挽救患者生命，因為對患者的搶救工作緊急，第一時間的治療往往極易會忽視對常見并發癥的防治。患者入院后，應立即完善生命體征監測及結合高危因素完成預警評估分級，并采取預見性動態干預措施，如盡快監測血糖，因急性缺血性腦卒中發病因素中，高血糖乃為獨立因素，腦卒中患者約有40%以上伴有高血糖狀態，不利于患者的預后。同時患者急性期為確保腦部灌注，血壓需維持較高水平，從而避免加大患者腦梗死面積。因此將患者的血糖、血壓控制在穩定狀態，遵醫囑為患者盡快實施CT、MRI等影像學檢查，完成動態評估及快捷護理流程，同時做好肢體皮膚護理保護，系統的完成患者急救護理，為患者早期有效救治提供保證[14]。本次研究中，采取預見性動態急救干預，在搶救室完成提前干預，從而提高患者的救治效率，為患者爭取救治時間，從而有利患者的預后效果及生活質量，患者出院時NIHSS評分明顯降低[15]。本研究顯示，觀察組出院NIHSS評分低于對照組(P<0.05)。本次研究結果顯示，采用預見性急救護理的觀察組，患者的神經功能后遺癥、肺部感染及泌尿系感染等并發癥發生率均低于對照組(P<0.05)，證明預見性急救護理對急性缺血性腦卒中患者的護理效果較好，分析原因，可能是在實施預見性急救護理的過程中，護理人員更多的將腦卒中的發展特征與患者的具體病情相結合，對可能會發生的風險進行預估，然后制定具有針對性的護理方法，從而有效提升患者的預后效果，降低出現并發癥的可能，提升患者的生活質量。

綜上所述，急性缺血性腦卒中患者應用改良MEWS評分進行預警風險評估，并聯合預見性動態急救干預，可以明顯縮短患者的急診時間與分診時間，讓護士的急救工作由被動變成主動，通過主動對患者疾病的評估分析、判斷，并采用預警分級管理及預見性動態干預，通過預警分級優先救治改良MEWS評分較高的患者及采取積極有效的急救護理措施，可以提高腦卒中患者的救治效率，為患者積極救治而爭取時間，同時降低患者轉運意外的發生率，保障患者安全，提高患者生存質量，因此，兩者聯合應用具有積極的臨床意義。