衡水地區(qū)兒童社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)和流行病學(xué)分析

郭曉蘅 許沙沙 張長(zhǎng)庚

兒童社區(qū)獲得性肺炎 (community acquired pneumonia,CAP) 是指原本健康的兒童在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)及間質(zhì)炎癥，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。兒童CAP是兒科常見的感染性疾病，也是5歲以下兒童死亡的主要原因[2]。因此掌握本地區(qū)兒童CAP的流行特點(diǎn)非常重要。本研究分析本地區(qū)兒童CAP的病原學(xué)分布特點(diǎn)和流行病學(xué)特征，為本地區(qū)兒童CAP的臨床診斷和治療提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選取2016年3月至2017年3月在我院診療的符合兒童CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒為研究對(duì)象，其中男242例，女 254例；平均年齡(4.36±2.87)歲。 CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《兒童CAP管理指南(2013修訂)》[3]。同時(shí)排除支氣管炎、支氣管異物、肺結(jié)核、肺寄生蟲病、免疫異常性肺疾病、肺炎合并腦膜炎等其他系統(tǒng)疾病的病例；無(wú)影像檢查者；病原學(xué)檢測(cè)不完整的CAP患兒等。

1.2 標(biāo)本采集方法 (1)痰標(biāo)本：患兒于入院24 h內(nèi)采集深部痰標(biāo)本，嬰幼兒采用無(wú)菌負(fù)壓吸痰器。年長(zhǎng)兒童于清晨漱口后，用力咳痰送檢行涂片檢查。在顯微鏡下觀察，白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野，鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野，為合格標(biāo)本，否則需要重新留取標(biāo)本。(2)血標(biāo)本：入院后于患兒發(fā)熱時(shí)，體溫38.5℃左右采集患兒雙份血培養(yǎng)標(biāo)本，及時(shí)送檢。患兒清晨空腹抽取靜脈血分離血清，進(jìn)行相關(guān)病原學(xué)檢測(cè)。

1.3 病原學(xué)檢測(cè)方法 病原學(xué)檢測(cè)方法和結(jié)果判定均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書說(shuō)進(jìn)行。

1.3.1 呼吸道病毒和軍團(tuán)菌、肺炎支(衣)原體檢測(cè)：采用間接免疫熒光法(IFA)，試劑盒由鄭州安圖生物工程股份有限公司提供，呼吸道九聯(lián)檢試劑盒，批號(hào)：(16m226)所檢測(cè)病原體包括：呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytial virus，RSV)、甲型流感病毒(influenza A virus，IFVA)、乙型流感病毒(influenza B virus，IFVB)及副流感病毒(parainfluenza virus，PIV)、腺病毒(adenovirus，ADV)；四種非典型病原體包括：肺炎支原體(mycoplasmapneumonia,MP)、肺炎衣原體(chlamydiapneumonia，CP)、Q熱立克次體(richettsiaquery，QFR)、嗜肺軍團(tuán)菌(legionellapneumopilatypel，LP)。所有操作均設(shè)立陰性對(duì)照和陽(yáng)性對(duì)照，嚴(yán)格按照判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行判讀。EB病毒檢測(cè)采用熒光定量PCR方法(試劑由湖南圣湘生物科技有限公司提供，PCR儀)。

1.3.2 細(xì)菌培養(yǎng)與檢測(cè)：①血培養(yǎng)，采集雙份血標(biāo)本分別接種于Versa TREK血培養(yǎng)瓶中，兒童采血2～4 ml，放入Versa TREK240血培養(yǎng)儀(美國(guó)Thermo)，培養(yǎng)5 d，如在5 d內(nèi)有陽(yáng)性報(bào)警則將其轉(zhuǎn)種血平板、巧克力平板，培養(yǎng)出陽(yáng)性菌落再進(jìn)一步做菌種的鑒定和藥敏(所用儀器為法國(guó)梅里埃全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)鑒定儀，型號(hào)：VITEK 2 Compact)。如>5 d未報(bào)警，則視為陰性標(biāo)本。②痰培養(yǎng)：痰合格標(biāo)本，直接接種于血瓊脂平板和巧克力平板，如長(zhǎng)出可疑陽(yáng)性菌落則進(jìn)一步鑒定，同上。

2 結(jié)果

2.1 病原體檢出情況 在1 483例患兒中，共有496例患兒檢出病原體，總陽(yáng)性率33.45%。共檢出病原體631株，其中肺炎支原體檢出358株，檢出率56.74%；病毒檢出215株，檢出率34.07%；細(xì)菌檢出58株，檢出率為9.19%。見表1。

表1 CAP 患兒病原體檢測(cè)陽(yáng)性率

2.2 CAP肺炎不同感染類型構(gòu)成比 根據(jù)不同類型CAP的分類，肺炎支原體肺炎所占比例最高為53.23%，病毒性肺炎占25.40%，細(xì)菌性肺炎占6.45%，而混合感染中大部分為肺炎支原體合并細(xì)菌或者病毒，其中又以肺炎支原體合并病毒感染最多為9.68%。見表2。

表2 CAP 肺炎不同感染類型構(gòu)成比

2.3 CAP肺炎不同感染類型季節(jié)分布 肺炎支原體肺炎春季發(fā)病率最高，其次為秋季和冬季，夏季發(fā)病率最低。而病毒性肺炎和細(xì)菌性肺炎發(fā)病率均是秋冬季節(jié)高于春夏季節(jié)。而混合感染性肺炎多集中在春秋冬季節(jié)。肺炎支原體肺炎和病毒性，細(xì)菌性肺炎在季節(jié)上的分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.13，P<0.05，χ2=8.11，P<0.05)同時(shí)病毒性肺炎和細(xì)菌性肺炎在季節(jié)分布上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.2，P>0.05)。見表3。

表3 不同感染類型CAP 肺炎季節(jié)分布 例(%)

2.4 CAP肺炎不同感染類型性別年齡分布 不同感染類型CAP肺炎，男女比例分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.87，P>0.05)，同時(shí)幾種CAP肺炎在年齡分布上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=60.96P<0.005)。肺炎支原體肺炎在1～3歲檢出率最高(23.39%)，其次為4～12歲組(19.96%)，<1歲組最低(9.88%)。而病毒性肺炎則在<1歲組檢出率最高(11.69%)，4～12歲組檢出率最低(5.24%)。混合性感染性肺炎在4～12歲組檢出率最高(9.27%)，細(xì)菌性肺炎在<1歲組檢出率最高。見表4。

表4 不同感染類型CAP 肺炎性別和年齡分布 例(%)

3 討論

有研究顯示，兒童CAP病原分布隨國(guó)家、地區(qū)、時(shí)代和時(shí)期不同而有較大差異[4,5]。美國(guó)每年有300～560萬(wàn)例CAP患者，超過(guò)268萬(wàn)人次住院，平均病死率為8.8%～15.8%[6]。 而我國(guó)地域遼闊，不同地區(qū)的地理位置、氣候條件、經(jīng)濟(jì)水平及醫(yī)療衛(wèi)生狀況不同，不同地區(qū)間其CAP病原譜的構(gòu)成也有所差異。

本研究在對(duì)2016至2017年本地區(qū)兒童CAP的分析中，發(fā)現(xiàn)引起兒童CAP中最主要的是肺炎支原體肺炎。其次為病毒性肺炎，而引起病毒性肺炎的病原體主要為EB病毒，副流感病毒，其次為乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒。細(xì)菌性肺炎則以肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌等革蘭陰性菌所引起感染較多見，這和張楓等[7]的研究相近。在CAP肺炎不同感染構(gòu)成比中可以看出，根據(jù)感染病原體的不同類型感染高低依次為肺炎支原體，單一病毒感染，混合感染，單一細(xì)菌感染。而在混合感染中由以肺炎支原體+病毒感染類型最多見[8]。

肺炎支原體肺炎和混合感染性肺炎在春季檢出率最多，而病毒性肺炎和細(xì)菌性肺炎在冬季檢出率最高，因?yàn)榛旌细腥拘苑窝字?90%全部為肺炎支原體合并其他病原體感染，所以兩者同時(shí)在春季檢出較多。不同感染類型CAP肺炎在性別分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在年齡分布上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。首先肺炎支原體肺炎在<1歲組檢出率最低這和本地區(qū)前兩年研究結(jié)果不同[9]，說(shuō)明本地區(qū)肺炎支原體肺炎在不同年齡段感染病原譜是有變化的，兒童感染肺炎支原體的年齡在逐漸增高。而在1～3歲組檢出率最高，這和柯莉芹等[10]的研究結(jié)果不一致。而病毒性肺炎和細(xì)菌性肺炎在<1歲組檢出率最高，混合型感染則在4～12歲組最高。

兒童CAP細(xì)菌性病原構(gòu)成復(fù)雜，隨著抗生素廣泛應(yīng)用，兒童CAP細(xì)菌的病原構(gòu)成也會(huì)發(fā)生一定的變化，且不同地區(qū)間CAP主要致病菌也不完全相同[11]。而在本研究中引起兒童CAP的細(xì)菌由高到低依次為大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌，肺炎鏈球菌。

總之，在本地區(qū)兒童CAP的研究中，肺炎支原體是本地區(qū)兒童CAP的主要病原體，在1～3歲組檢出率最多，與以往的研究相比，肺炎支原體在不同年齡段檢出率隨著年齡增高而增加。因此掌握本地區(qū)兒童CAP的病原譜非常重要，為今后兒童社區(qū)獲得性肺炎的診斷，防治，治療提供了參考資料。