術前準確定位結合術中PTH監測治療繼發性甲狀旁腺功能亢進癥分析

馮文靜 梁玉龍 梁健璟 陳鵬 穆靜輝 許家鵬 武治紅

繼發性甲狀旁腺功能亢進癥(SHPT)是一種與終末期腎病(ESRD)相關的復雜疾病，其特征是甲狀旁腺持續增生及持續升高的血清甲狀旁腺激素(iPTH)水平。低血鈣，高磷血癥或活性維生素D降低甲狀旁腺增生引起的PTH分泌增加，PTH分泌增加反過來通過作用于骨骼、腎臟、腸道導致血液中鈣的增加[1]。SHPT患者出現各種骨骼疾病，心血管疾病和典型的鈣磷異常。對于對藥物治療有抗藥性的嚴重SHPT患者，難治性瘙癢，嚴重高鈣血癥或高磷酸鹽血癥，對促紅細胞生成素反應遲鈍的貧血，PTH水平>800 pg/ml以及骨骼外鈣化的患者[1]，甲狀旁腺切除術(PTX)及自體前臂皮下移植是必需而且非常有效的治療方法。胚胎學和解剖學特征表明有13%的患者存在>4個甲狀旁腺，并且在胸腺、縱隔、甲狀腺和上頸中存在異位腺[2]。由于異位甲狀旁腺的患病率很高，這些異位腺通常與周圍組織融合在一起，很難分離[3]，并且二次手術的麻醉及周圍神經損傷的風險很高，因此術前準確定位能夠確保術中完整切除甲狀旁腺，降低再手術率。術中PTH監測可發現多余腺體和確認足夠程度的PTX，可有效預測SHPT的長期治愈[4]。本研究對2017年1月至2018年6月在我科65例尿毒癥SHPT患者，術前行甲狀旁腺準確定位結合術中PTH測定(IO-PTH)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月至2018年6月在河北醫科大學第三醫院住院的尿毒癥SHPT患者65例，男42例，女23例;年齡28～62歲，平均年齡(45.2±6.16)歲；平均透析時間(80.2±15.6)月。伴鈣磷代謝紊亂、明顯骨質疏松、骨痛患者45例(69%)，骨折患者5例(7%)，出現泌尿系統癥狀者3例(4%),嚴重皮膚瘙癢10例(15%)，出現退縮人綜合征1例(1.5%)及Sagliker綜合征1例(1.5%)。嚴重凝血功能障礙患者及心肺功能不全不能耐受麻醉及手術患者除外。

1.2 方法

1.2.1 術前準確定位:手術前患者均接受99mTc-MIBI雙時相顯影聯合 SPECT/CT融合顯像和高分辨率(7.0～14.0 MHz)超聲檢查(USG)。①高分辨率超聲檢查由經驗豐富的超聲科醫師及外科手術醫生共同進行。患者仰臥位檢查，頸部過伸。使用高頻超聲(7～12 MHz)進行高分辨率超聲檢查，范圍從下頜角至胸骨上凹角范圍內的頸部檢查。橫向和縱向獲得正常及增生腺體的影像;要求評估(右上、右下和左側的上旁腺和下旁腺)增生性甲狀旁腺的存在，測量每個腺體的大小、血流、形態及具體的位置，將甲狀腺分為上、中、下3段，詳細記錄甲狀旁腺位于甲狀腺各段背側的具體位置。②SHPT患者均接受靜脈注射740 MBq 的99mTc-MIBI。注射后20 min獲得早期的甲狀旁腺成像，并且在注射后2 h獲得延遲的甲狀旁腺成像。在延遲的平面圖像后立即在2 h進行SPECT/CT集成成像。MIBI核素掃描診斷標準:早期相在甲狀旁腺區域見放射性分布濃聚灶，病灶顯示為局限或多發的“熱區”; 延遲相正常甲狀腺組織將顯像劑基本清除，顯像劑在病變甲狀旁腺組織仍然滯留，局部見放射性分布濃聚者為陽性。

1.2.2 術中PTH測定:65例患者均行甲狀旁腺全切及自體移植術(PTX),患者均在全麻下進行手術,切皮前先抽靜脈血測定PTH(IO-PTH 0 min),按術前超聲及MIBI雙時相定位的甲狀旁腺行完整手術切除后20 min,再次抽血測定PTH(IO-PTH 20 min)，如果發現術后20 min的IO-PTH 20 min與術前IO-PTH 0 min相比，衰減>80%，則認為手術成功，結束手術；如衰減≤80%或更低，則認為還有異位或殘留功能亢進的甲狀旁腺，繼續手術探查。

2 結果

2.1 超聲同位素聯合診斷與獨立診斷情況比較 超聲及放射性核素平面顯像聯合SPECT/CT掃描的敏感性為84.3%,單獨超聲及同位素的敏感性分別為78.7%,66.0%;聯合診斷與單獨超聲及雙時相比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 超聲同位素聯合診斷與獨立診斷情況比較

2.2 異位甲狀旁腺分布情況 65例患者共探查發現甲狀旁腺268個，其中位于右上、右下、左上、左下分別約62、65、65、61個，分別占23.1%、24.3%、24.3%、22.8%；異位于甲狀腺內2個，頸血管旁5個，左側胸腺后6個，縱隔內2個，異位率占5.5%。超聲發現異位甲狀旁腺9個，雙時相發現異位甲狀旁腺10個。見表2。

2.3 術中PTH測定 60例患者(92.32%)的IO-PTH水平降低>80%，所有患者治愈。 5例患者(7.67%)

表2 異位甲狀旁腺分布情況

出現≤80%的下降，其中2例患者未能治愈(IO-PTH下降76.9%和77.2%)。 IO-PTH預防3例患者手術失敗，其中58.5%，51.8%和62%的IO-PTH下降被認為不足。見表3、4。

表3 IO-PTH 衰減≤80% 的患者

表4 IO-PTH 衰減>80% 的患者

3 討論

目前PTX是嚴重SHPT的有效治療方法[5];然而，持續的SHPT可能會因為多發性和異位甲狀旁腺而發生。成功的PTX可以有效改善癥狀，并降低嚴重SHPT患者心血管死亡的風險，應在SHPT患者中切除所有甲狀旁腺，以避免在慢性腎病(CKD)環境中持續殘留腺體刺激,導致持續性的SHPT。因此,我們認為為減少手術時間，降低復發率和增加手術成功率,術前甲狀旁腺做到準確定位及術中PTH監測是PTX非常關鍵的二個方面。

有研究表明22%的患者存在異位腺體[6]，識別異位或多余腺體可減少因為切除范圍不夠而導致的復發和再次手術。高頻超聲確診SHPT的靈敏度與特異性受甲狀旁腺增生狀態、設備及檢查者經驗的影響。對于體積≥500 mm3的結節，靈敏度>90%，然而<500 mm時靈敏度<50%。超聲難以發現體積較小(直徑<5 mm)的甲狀旁腺及異位的甲狀旁腺，難以鑒別甲狀旁腺增生和甲狀腺旁腺腺瘤[7]。99mTc-MIBI術中注射探針進行術中定位，可以以定位腺瘤[8]但是放射性核素平面成像對于洗脫速度較快的較小的病灶容易漏診。MRI的優勢在于多發的甲狀旁腺病變。但是實際上無法鑒別增生和腺瘤[7]，CT 在檢測異位甲狀旁腺方面也有較高敏感性[9]，對于周圍的結構辨別有一定的優勢。本組患者超聲波的敏感性為78.7%，高于同位素的敏感性(66.0%)，二者聯合診斷的敏感性升至84.3%，高頻超聲檢查和同位素掃描顯示互補，兩種成像模式的組合來不僅增加敏感性，而且檢測到不同位置的真正的甲狀旁腺。同位素檢查評估腺體的功能，而不是其解剖結構。功能性成像在異位甲狀旁腺特別重要[10]，6%～16%的患者和額外的甲狀旁腺(10%～15%)是依靠同位素掃描發現的[11]，但甲狀旁腺一般位于甲狀腺體的后方，如果甲狀腺增生肥厚或存在其他病變，使功能亢進的甲狀旁腺難以被檢測到，因此同位素掃描還不能準確檢測所有異常甲狀旁腺；本組患者同位素檢查發現10個異位的甲狀旁腺，占整個異位甲狀旁腺(15個)的66.7%。超聲檢查提供給外科醫生非常詳細的解剖位置，大小和數量，對手術是非常有幫助的，甲狀旁腺的超聲診斷遇到兩個主要局限性：一是甲狀旁腺異常在許多情況下不可見，本組患者如異位于縱隔或甲狀腺腺體內,單純依靠超聲難以發現或確定;其次，正常的解剖結構包括頸部淋巴結或甲狀腺結節被誤認為增生的甲狀旁腺,對這些結構性質的正確判斷很大程度上取決于超聲醫師的經驗。本組超聲檢查發現9個異位的甲狀旁腺，占整個異位旁腺的60%，盡管低于同位素檢查，但與之相比，可以補充同位素檢查不能夠發現的其它部位的異位旁腺。由于術中所有異位的甲狀旁腺可能會給手術造成相當大的困難，并有可能導致手術失敗，因此術前超聲檢查和同位素掃描聯合檢查是檢測和定位增生性甲狀旁腺的有效方法，提供給術者認為能夠取得高手術成功率的充分信息，應該同時使用[12]。

在原發性甲狀旁腺功能亢進患者手術治療中，快速術中測定全段甲狀旁腺激素已得到廣泛確認，其中5～10 min內即可通過循環iPTH的迅速下降來確認切除所有功能亢進的甲狀旁腺組織[13]。與原發性甲狀旁腺功能亢進患者不同，由于腎功能受損和PTH延遲腎清除可干擾IO-PTH監測，因此目前在慢腎衰甲狀旁腺功能亢進手術治療中，IO-PTH衰減沒有標準定義[14]。本組資料顯示:60例患者IO-PTH衰減>80%,而且在術后6個月復查,PTH均在<100 pg/ml,未出現復發,提示臨床治愈; IO-PTH監測可以最大限度地評估的手術的徹底程度及成功率，特別是發現術中探查與術前影像學結果不一致時,可以預防手術失敗。本組3例患者,IO-PTH衰減分別為58.5%，51.8%和62%;考慮IO-PTH衰減不足,繼續進行手術探查，1例患者在頸血管旁切除1個異位的頸部甲狀旁腺，另外2例患者在胸腺左側后切除2個異位甲狀旁腺后患者均治愈。IO-PTH水平的充分下降有助于外科醫生確認完全切除甲狀旁腺，無需額外頸部探查。因為過度的探查手術并發癥的風險更高，包括神經損傷和出血，尤其對于SHPT患者手術時間的延長，增加圍術期死亡率。因此，術中通過IO-PTH監測，確認完全切除甲狀旁腺，及時做出停止探查，終止手術。

PTX手術的關鍵是確認切除所有的甲狀旁腺,盡管術前有高頻超聲及同位素雙時相檢查的準確定位及術中IO-PTH監測，但仍有部分SHPT患者手術未能成功。手術失敗的原因主要在于異位的甲狀旁腺，本組資料中失敗的2例患者異位的甲狀旁腺異位于縱膈,初期可能頸部甲狀旁腺的功能亢進,位于縱膈的甲狀旁腺受到抑制，術前雙時相未能夠明確顯示，頸部手術后,異位于縱膈的旁腺逐漸顯示強大的功能，并經同位素雙時相檢查明確診斷，術后3個月均行第2次手術治療，2例患者從頸部將旁腺切除1例,另外1例在胸腔鏡下將旁腺切除，獲得治愈。

術前我們認為通過高頻超聲及99mTc-MIBI雙時相顯影法聯合SPECT/CT融合顯像可以實現術前精確定位。超聲可以顯示周圍血流或引導下穿刺，雙時相顯影下的SPECT/CT融合顯像可以顯示高功能的病灶的位置及大小。由于SPECT/CT兼具局部組織的SPECT圖像、診斷CT圖像以及二者的融合圖像，對結節的定位性效果更高[15]。IO-PTH測量可以作為提高sHPT手術治愈率的有用工具。由于我們選擇完整切除甲狀旁腺后20 min(IO-PTH 20 min)作為測量術中PTH的最佳時間，因此我們建議使用在20 min時IO-PTH下降>80%的標準來衡量是否終止手術。iPTH由多種片段組成，其中C端片段主要通過腎小球濾過作用分泌，并在腎功能受損的患者中積聚[16]，因此全段甲狀旁腺激素水平可同時評價腎臟對 PTH 及其片段的排泄、鈣離子水平、甲狀旁腺機能亢進3個因素。因此為了更好的反映腎臟功能，我們推薦監測采用第二代檢測技術測得的全段甲狀旁腺激素，不推薦生物全段甲狀旁腺激素。