肺部超聲指導下胸部物理治療聯合纖支鏡肺泡灌洗對重癥肺炎患者的影響

曾琴兵 李黎明 韓佳琪 晁彥公

重癥肺炎發病率較高，常有一種或多種致病菌感染所致，感染后常導致支氣管黏膜充血，積累大量分泌物，引起通氣障礙，呼吸困難，病情遷延不愈，可累及其他器官，造成多器官功能障礙[1]。臨床中重癥肺炎治療以抗感染結合胸部物理治療為主的綜合治療方法[2]，但由于近年耐藥率的增高，以及胸部物理治療缺乏客觀方法指導，臨床療效不甚理想。肺部超聲為床旁客觀目標指導的胸部物理治療提供了技術保障，支氣管鏡肺泡灌洗為這類患者的診治提供了一種新的手段，本研究將肺部超聲指導的胸部物理治療與纖維支氣管鏡(纖支鏡)肺泡灌洗相結合治療重癥肺炎，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年10月至2020年6月在我院就診的重癥肺炎患者160例臨床資料，其中男95例，女65例；年齡18～80歲，平均年齡(55.6±29.5)歲。觀察組80例，男45例，女35例；平均年齡(56.2±31.1)歲，病程1～3 d，平均病程(2.1±0.9)d。對照組80例，男39例，女41例；平均年齡(53.6±29.1)歲；病程1～3 d，平均病程(2.3±0.7)d。2組患者基本資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：① 160例重癥肺炎患者符合中國急診 重癥肺炎臨床實踐專家共識中重癥肺部感染相關診斷標準[3]；②觀察組聯合纖支鏡肺泡灌洗患者符合《肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測中國專家共識》[4]診斷標準，后經影像學檢查和相關實驗室檢查確診；③對所需藥品無過敏反應；④簽署知情同意書。(2)排除標準：①妊娠期或哺乳期女性；②合并嚴重的心、肺、腎、胰、肝等疾病或全身感染患者；③近期服用過抗生素；④有藥物濫用史、酗酒史、依從性差或不能合作者。

1.3 方法 2組患者均采用重癥肺炎綜合治療的方法，即抗感染、化痰、解除氣管痙攣、營養支持、維持電解質平衡治療及胸部物理治療等綜合治療措施。同時要控制周圍環境濕度約60%，溫度18℃～20℃，注意飲食均衡，對于進食困難患者給予腸外營養。注意患者間的隔離，以免發生交叉感染。適當補充體液，有利于氣道濕化。

1.3.1 對照組：采用肺部超聲指導的胸部物理治療，抗感染治療給予注射用美羅培南。肺部超聲指導的胸部物理治療：采用國際肺部超聲循證意見推薦的十二分區法[5]。使用索諾聲M-Turbo彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率 3.5 MHz，在此條件下探查每個區域的肋間隙，以確定病變部位，并在肺部超聲結果引導下行胸部物理治療。抗感染治療給予注射用美羅培南，用法用量為注射用美羅培南(以C17H25N3O5S計，生產企業：Sumitomo Dainippon Pharma Co.,Ltd.)1 g/次，每8小時1次，靜脈滴注。其他治療同基礎治療方案，療程14 d。

1.3.2 觀察組：在上述對照組治療基礎上予纖支鏡肺泡灌洗聯合治療，術前8 h禁食，術前需準備的藥品包括丙泊酚注射液(生產企業：西安力邦制藥有限公司)，咪達唑侖注射液(生產企業：江蘇恩華藥業股份有限公司)，鹽酸利多卡因注射液(生產企業：山西晉新雙鶴有限責任公司)，氯化鈉注射液(生產企業：石家莊四藥有限公司)。患者取仰臥位，靜脈泵入丙泊酚0.3～0.4 mg·kg-1·h-1，咪達唑侖注射液0.05 mg/kg，2%利多卡因表面麻醉，麻醉后插入纖維支氣管鏡至炎癥部位，每次注入25 ml無菌0.9%氯化鈉溶液灌洗，依支氣管內病灶情況可灌洗3次，每次停留約15 s，后吸出0.9%氯化鈉溶液，盡量吸出痰栓。觀察組療程2周。

1.4 評估指標

1.4.1 臨床療效[6]：經治療后患者臨床癥狀如咳嗽、發熱等消失或緩解，肺CT顯示>90%病灶吸收視為顯效；病灶吸收50%～90%視為有效；無改善或病灶吸收<50%為無效。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.4.2 炎性因子：每位患者分別在治療前和治療14 d后晨起空腹下抽取靜脈血6 ml，測定患者血清炎性因子C-反應蛋白(CRP)與降鈣素原(PCT)水平變化。

1.4.3 治療14 d后評估急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、臨床肺部感染(CPIS)評分及氧合指數(PaO2/FiO2)變化情況。

2 結果

2.1 臨床療效比較 治療2周后臨床療效，觀察組臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 臨床療效比較 n=80,例(%)

2.2 炎性因子比較 2組患者炎性指標CRP、PCT治療前差異無統計學意義(P>0.05)，治療2周后較治療前有顯著降低(P<0.05)。2組患者治療2周后炎性因子水平，觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后血清炎性因子水平變化比較

2.3 APACHE Ⅱ評分、CPIS評分及PaO2/FiO2比較 2組患者APACHE Ⅱ評分、CPIS評分及PaO2/FiO2治療前差異無統計學意義(P>0.05)。比較2組患者治療2周后APACHE Ⅱ評分、CPIS評分顯著降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。氧合指數較治療前顯著提高(P<0.05)，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 APACHE Ⅱ評分、CPIS 評分及PaO2/FiO2 比較

3 討論

重癥肺部感染常會累計多個系統，是我國臨床常見危急重癥之一，這類患者支氣管內痰栓及其他分泌物較多，會有呼吸衰竭的臨床表現，并且病情發展迅速，遷延不愈，具有較高的致死率。近年來發病率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅患者生命安全[7]。感染重癥肺炎的病原菌往往致病力強，且不單單是一種細菌，可能是多種細菌的并存。再加之血-支氣管屏障、肺泡-毛細血管屏障、組織包裹、痰液引流不暢等諸多因素的影響，導致抗感染藥物治療全身療效不佳，治療難度大，病情遷延不愈，增加了重癥肺炎患者的病死率[8]。

胸部物理治療是根據患者的胸部情況，使用霧化吸入、叩擊、肺部震動、體位引流、吸出痰栓等操作下，粘性分泌物由小支氣管進入大支氣管并及時清除，使得氣道阻力降低，改善肺的合規，維護正常的肺通氣和肺換氣的臨床治療方法。有報道提示胸部物理治療在促進重癥肺炎患者早日康復的同時住院時間會縮短[9]。通過痰液情況、聽診結果、胸片結果等評價胸部物理治療的效果[10，11]。胸部CT是診斷肺部病變的金標準，但該技術也存在一定的局限性。

肺部超聲可以直觀觀察肺部病變，重癥肺炎患者肺部超聲檢查有助于確定肺部病變的位置，后逐漸發展成為床邊呼吸監測的工具[12]。國際肺部超聲循證意見建議在行肺部超聲檢查時采用十二分區法，每側肺葉劃分為三個區域，每個區域再分上下區域共6個檢查區，最后進行檢查的共是十二個分區[5]。2～4 MHz 超聲凸陣探頭的使用，可以定性或半定量地評估各區域的超聲征象，尋找肺部病變的部位[13]。肺部病變情況由實變轉換為正常通氣狀態時說明物理治療有效[14]。患者肺實變可以通過體位引流吸痰以改善肺通氣，當肺部超聲下的碎片征、組織樣征、支氣管充氣征(或充液征)轉變為支氣管充氣征或組織樣征面積減小，提示治療有效，反之加重或效果欠佳[15]。由此可以定性評價胸部物理治療的效果。有研究顯示，重癥患者超聲檢查有助于探查肺部病變部位，主導醫療、護理臨床決策的改變，從而實施有針對性的胸部物理治療[16]。本研究中對照組及觀察組的治療有效率分別為98.75%、87.50%均高于同類研究[7,8]中的治療有效率。考慮與本研究的胸部物理治療均采用肺部超聲指導，提高胸部物理治療的效果有關。

目前我國三級甲等醫院支氣管鏡開展率為100%，二級甲等醫院開展率為50%[17]。氣管鏡是一種侵襲性操作，患者在術前會出現焦慮恐懼等情緒，術中較常見嗆咳或其他應激反應，配合程度較低。該技術還可能引起氣胸、感染、低氧血癥、喉痙攣、出血、水腫等并發癥，老年人還可能引起心律失常、急性高血壓、心梗、腦出血等，因此為了保證患者圍手術期安全性，常需要在介入操作之前行局部麻醉或全身麻醉。常用的麻醉方式包括吸入七氟醚、丙泊酚、咪達唑侖、右美托咪定麻醉等。關于麻醉目前還沒有最具優勢的麻醉藥物或方法。2%利多卡因的局部麻醉比靜脈用藥更具優勢，但是局部麻醉不能緩解患者焦慮或是減輕介入操作引起的嗆咳、應急反應，因此需要其他的鎮靜藥物聯用。咪達唑侖具有順行性遺忘作用，可減輕支氣管鏡給患者帶來的不適。據報道，術前5 min予0.05 mg/kg的咪達唑侖可為患者提供適度的鎮靜，嗆咳及呼吸困難發生率較低[18]。因此，本研究的麻醉方法是在2%利多卡因局部麻醉的基礎上聯合了0.05 mg/kg咪達唑侖注射液。一項關于纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗聯合局部注藥治療重癥肺炎的meta分析納入了30篇隨機對照實驗，英文1篇，中文29篇，觀察組1 168例重癥肺炎患者，對照組1 132例患者，評估了臨床總有效率、住院時間及抗生素使用時間，結果顯示觀察組總有效率高于對照組，觀察組患者住院時間及抗生素使用時間均短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.001)[19]。總之支氣管鏡下有效的肺泡灌洗可減少肺部炎癥，排除氣道痰栓，將痰液吸出后立即送檢可為臨床合理用藥提供參考。

本研究結果發現，抗感染聯合纖支鏡灌洗組的臨床總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。所有患者在治療前后晨起抽取約6 ml靜脈血，觀察組和對照組患者炎性因子CRP、PCT水平較治療前下降，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后炎性水平，觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明肺部超聲指導的胸部物理治療聯合纖支鏡肺泡灌洗結合有效的抗生素治療重癥肺炎，無論是臨床總有效率還是炎性水平的變化，都優于單獨的抗感染治療。經14 d治療后2組患者APACHE Ⅱ評分、CPIS評分較治療前有顯著降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。氧合指數較治療前顯著提高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，肺部超聲指導下胸部物理治療聯合纖支鏡肺泡灌洗可顯著緩解重癥肺炎患者病情，改善氧合，減輕炎性反應，臨床療效顯著。