情緒管理對手外傷拇指再造患者發生創傷后應激障礙的影響

馬榮華 黃小亮 杜如 樊艷麗 魏佳 邵新中

創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)是指個體經歷異乎尋常的威脅性或災難性應激事件(情境)而導致延遲出現和長期存在的精神障礙。在創傷急診中，手外傷是常見的類型，有數據顯示，我國手外傷發生率占外科急診的30%～40%[1]。其中拇指外傷的患者也不在少數，拇指功能約占我們全手功能的40%左右[1,2]，所以拇指缺如會對手功能造成障礙，嚴重影響患者工作及生活能力，不但給患者帶來經濟損失，也會帶來巨大的心理壓力。自 1966 年楊東岳首次行游離第 2 足趾再造拇指獲得成功以來， 游離第 2 足趾再造拇指已經被臨床廣泛應用。但是通?；颊咴谠馐軇搨髸霈F各種心理反應，如恐怖、焦慮、敏感、抑郁、軀體化癥狀等，有的甚至可能發生比較嚴重而持久的心理障礙，對患者的治療及康復造成不利的影響[3]。本研究通過對河北醫科大學第三醫院手外科2017年1月至2019年1月收治的手外傷拇指缺如行拇指再造患者中的16例作為研究對象，針對性制定情緒管理，探討其對拇指再造患者PTSD的發生情況的影響，全部再造指均成活。為拇指再造患者臨床治療與手功能的恢復訓練提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年1月河北醫科大學第三醫院手外科收治的手外傷拇指缺如行拇指再造患者16例為研究對象，按隨機數字表法將患者分為2組。對照組8例，男7例，女1例；年齡21～52歲，平均年齡(42.25±9.21)歲；拇指缺損原因：切割傷6例，砸傷1例。觀察組8例，男6例,女 2例；年齡27～58歲，平均年齡(34.10±8.77)歲；拇指缺損原因：切割傷5 例，砸傷2 例，交通事故1例。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：拇指外傷造成拇指缺如行拇指再造的患者。(2)排除標準：手外傷合并其他部位多發創傷；精神疾病或其他嚴重精神障礙。2組患者性別構成、年齡、手部損傷程度、受傷原因均差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 成立情緒管理小組:情緒管理小組成員包括主治醫生、主管護師、護師、康復師、康復護士，其中主管護師作為該小組組長，心理科醫生作為小組顧問。組織小組成員進行拇指再造相關知識的學習以及技能培訓，待小組成員全部考核通過后開始實施情緒管理措施。

1.3.2 干預措施:對照組實施常規的圍手術期治療與護理等。觀察組在常規的治療與護理基礎上進行情緒管理，干預措施為干預小組成員頭腦風暴及查閱文獻后共同商討制定的。具體內容：①房間安排：此類患者放置到同一病房，每張床位之間有隔簾，既有獨立的空間又可以共同管理，相互借鑒經驗，互相鼓勵。僅有一個此類手術患者時單間管理，以免受其他因素干擾。②敘事護理的運用：此類患者受到創傷后易造成心理創傷，造成創傷后應激障礙。責任護士每日充分利用巡視病房及操作的時間，對患者的心理狀況進行掌握，給予引導并鼓勵其進行正確的情緒宣泄，使其消除應激障礙的焦慮情緒。手術認知干預改寫對話，此類患者均以意外傷造成拇指缺損，由責任護士利用通俗易懂的語言以及圖片向患者展示有關手術流程，提高患者的認知率。③音樂賦能治療干預：音樂賦能體系是多國科學研究的系列研究，音樂治療可以有效的調整意識情緒狀態，引起潛意識，改善機體代謝，提高身體健康指數[4]。A 設備：采用賦能耳機。音量適中，播放設備均衡器建議設置為標準模式，音場效果建議設置為現場律動模式，以便更好的營造自然環境音場。B 環境：單間病房管理，或同種疾病放到1個房間，環境保持安靜、布置溫馨舒適。C 時間：連續聆聽總周期為4個月，前3個月為調整期，第4個月為轉化期，每天早晨初醒、中午午休、晚上睡前聆聽，每次聆聽時間30 min。D 準備：選擇舒適的臥位，蓋被合適，穿戴寬松舒適，并給予身體補充適量的水分，一般飲用100～200 ml溫開水。聆聽時進行3次復式呼吸，過程中保持平穩呼吸節奏。聆聽過程中易進入淺睡眠狀態，請勿手持或隨身佩戴尖銳物品，以防造成身體損傷。E 內在：選擇積極向上的賦能音樂；選擇節奏舒緩、樂感飽滿豐富的輕節奏音樂為轉換源；聆聽賦能音樂進行能量應用的起點善于應用和轉換，善于轉換為積極思想方向。根據患者情況選擇頻段。④家庭支持干預：醫護人員征求患者家屬的同意，并由一名家屬作為家庭干預負責人與醫護人員密切配合進行家庭干預。出院后家屬要盡可能督促、陪伴患者每日完成運動，并能夠遵醫囑健康飲食等[5]。

1.3.3 問卷調查:問卷采用患者焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、創傷后應激障礙自評量表(PTSD-SS)。患者入院期間的各個環節及跟蹤隨訪時期盡量由患者本人填寫問卷調查表，書寫困難者由家屬協助填寫，不加任何暗示。入院、術后1個月、術后3個月、術后6個月隨訪并進行評價。

1.4 評價指標 對比2組患者焦慮和抑郁程度及應激障礙綜合征的發生情況。(1)焦慮自評量表SAS 及抑郁自評量表SDS 分別為華裔教授Zung 1965年和1971年編制，滿分均為100分，SAS量表中<50分為正常；50～59分為輕度；60～69分為中度；>69分為重度焦慮。SDS量表中滿分<53分為正常；53～62分為抑郁；63～72分為抑郁；≥73分為重度抑郁。兩表分值越高，表示焦慮、抑郁程度越嚴重。(2)采用PTSD-SS量表對2組患者應激障礙綜合征的發生情況進行比較。創傷后應激障礙自評量表(post-traumatic stress disorder self-rating scale,PTSD-SS)是在1998年由劉賢臣等參照《美國精神障礙診斷與統計手冊》第4版(DSM-Ⅳ)編制。分為主觀評定、回避癥狀、反復重現體驗、警覺性持續增高和社會功能受損5個維度,24個條目 。每個條目按照 0～4分計分方法,將24個條目得分累計相加得出PTSD-SS總分,評分越高說明個體的創傷后應激障礙越嚴重?？偡株栃越缰凳?0分,>60分為重度創傷后應激障礙,50～60分為輕中度創傷后應激障礙[6]。PTSD-SS量表有較好的信度和效度，易于實施，評分簡單，在我國目前尚無PTSD評定量表的情況下，是一種理想的評定工具。

2 結果

2.1 焦慮評分情況 觀察組與對照組焦慮評分情況比較，觀察組焦慮情況均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2 組患者SAS 評分比較情況 n=8，分,

2.2 抑郁評分情況 觀察組與對照組抑郁評分情況比較，觀察組抑郁情況均低于對照組，術后1個月、3個月及術后6個月差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2 組患者SDS 評分比較情況 n=8，分,

2.3 創傷后應激障礙評分情況 觀察組與對照組創傷應急障礙評分情況比較，觀察組評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2 組患者PTSD-SS 評分比較情況 n=8，分,

3 討論

隨著我國工業化及交通業的快速發展，高能量的損傷也在顯著的增加，對于手外傷來說，是急診外傷中常見的損傷，發病率高。MUSCATELLI等[7-9]在回顧文獻后指出運動系統損傷患者在接受骨科手術以后發生PTSD的機會是26.6%。拇指功能占手功能的40%，拇指的缺如，對手功能造成了極大的損害。臨床研究發現，拇指缺如會對患者造成生理及心理造成影響，會產生睡眠障礙、焦慮抑郁等創傷后應激綜合征的表現，嚴重干擾患者再造拇指的成活及功能康復[10]。

情緒管理就是善于掌握自我，善于調制身體調節情緒，對生活中矛盾和事件引起的反應能適可而止的排解，能以樂觀的態度、幽默的情趣及時地緩解緊張的心理狀態。隨著我國醫療護理技術的發展，我國的健康理念已發生轉變，它不僅是個體身心健康，還包括精神、心理、社會、環境、道德等方面的完全健康[11-14]。本研究中對觀察組及對照組分別在術后1個月與同組患者干預前的SAS、SDS、PTSD-SS評分情況均做了比較，觀察組干預措施能夠更加快速的比對照組起到良好的效果。而且本研究中除抑郁自評量表SDS術后3個月(P>0.05)，術后1個月及術后6個月差異均有統計學意義(P<0.05)。干預治療后患者的焦慮自評量表SAS及抑郁自評量表SDS的評分觀察組患者均顯著改善(均P<0.05)。結果顯示通過情緒管理可以在常規的治療護理基礎上有效的降低焦慮及抑郁發生率，創傷后應激障礙的發生率[15,16]。從入院開始對患者進行房間的安排，隨即著重患者的情緒管理，有心理科醫生介入及學習過敘事護理的護士進行心理干預，對患者進行外化和結構對話，反復講述發生的事件，直面所發生的事件，讓其情緒得到有效的宣泄，然后安慰及正面引導。減少創傷事件對患者的刺激，改善睡眠狀態，接受事件。改寫和治療對話，手術認知干預，讓患者對拇指再造手術有了正確的認識，接受治療方案，建立對生活的信心，重建生活的勇氣。音樂賦能干預可以有效的調整意識情緒狀態，引導潛意識，改善機體代謝，提高患者身體健康指數，積極接受治療與康復。家庭支持干預，干預小組成員通過與家屬共同配合,幫助患者感受家庭溫暖,從而在家屬中獲取力量,得到戰勝疾病的信心,也有利于提高患者治療積極性[17-19]。本研究中情緒管理是建立在醫-護-康-心理師-家屬的合作模式下，為這個漫長而艱難的過程做出了保障，使康復鍛煉的每個環節均能做到可控。心理科醫生及護士制定詳細的情緒管理計劃，護士與家屬做到對患者的心理支持、監督、鼓勵、陪伴、并記錄患者的康復鍛煉恢復程度，形成了有計劃而且系統的康復鍛煉過程。在這個過程中，小組的每個成員之間有密切聯系和信息交換、有分工及相互協作、相互補充和促進，不但提高了彼此間的關系而且提高了患者滿意度。

綜上所述，對手外傷拇指再造患者受到創傷后即給予情緒管理干預能減少患者抑郁、焦慮情緒的出現，降低創傷應激綜合征障礙的發生，對患者手功能的恢復具有積極的意義。