營養干預妊娠期糖尿病對血糖及妊娠結局的影響

孫東華 羅翠娟

近幾年妊娠期糖尿病患病人數不斷增加，而且發病率有逐年增加的趨勢。一旦發生妊娠期糖尿病，如果不及時控制血糖，導致糖代謝紊亂后會引起嚴重的后果，如流產、早產、巨大兒、妊娠期糖尿病等，危及母嬰生命[1-4]。所以妊娠期糖尿病的治療也是急需解決的問題。以前的治療以藥物治療為主，而藥物都有一定的不良反應，尤其是對胎兒的危害未知。有關資料顯示醫學營養治療妊娠期糖尿病，80%～85%的患者可以將血糖控制在正常范圍，從而改善了妊娠結局[5,6]。但是醫學營養治療的效果與營養治療方案是否與個體生理需求相符以及患者是否嚴格聽取醫師建議即患者對營養治療的依從性有關。據統計依從性好的患者其治療效果優于依從性差的患者，而依從性差的患者的治療效果也優于不接受醫學營養治療的患者[7]。本研究在我院門診產檢以及住院分娩的妊娠期糖尿病患者中選取220例，根據患者對營養干預依從性不同分成2組，探討營養干預妊娠期糖尿病患者對患者血糖控制以及妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月至2020年6月收治的220例妊娠期糖尿病孕婦作為研究對象，均在我院產檢及分娩，也給予醫學營養治療。在治療期間患者采用營養醫師的建議程度不同，即對醫學營養治療的依從性不同，將其分成2組，將對營養治療依從性差的患者作為對照組，對營養治療從性好的患者作為觀察組，每組110例，妊娠結束后進行總結。2組孕婦年齡23～39歲，平均年齡(29.6±4.8)歲；孕周 29～40周，平均孕周(34.6±1.3)周；孕次1～3次，平均孕次(2.3±0.20)。2組孕婦在孕24～28周時，或首次就診時超過28周的孕婦在首次就診時做糖耐量試驗：早晨測空腹血糖后，用溫開水沖服75 g葡萄糖，服糖水后1 h、2 h分別測血糖，根據2014年中華醫學會制定的《妊娠合并糖尿病診治指南》，空腹血糖、餐后1 h血糖、餐后2 h血糖值應分別低于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L為正常。任何一項血糖達到或超過上述標準即診斷為妊娠期糖尿病，列入治療隊列[8]。2組在基本資料、年齡、孕周以及初產情況等方面的差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者均簽署同意書，愿意接受營養醫學治療。見表1。

表1 一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 營養教育:先預約營養門診，由營養醫師和患者及其家屬進行溝通，講解醫學營養治療妊娠期糖尿病的重要性和自我監測的益處，同時講解我們的醫學營養治療方案。愿意進行營養醫學治療的患者簽署同意書，開始制定個性化飲食計劃并實施。由營養醫師制作宣教資料，內容包括食物交換份、低升糖生成指數食物、妊娠期糖尿病患者飲食注意事項以及適當運動對血糖調控的益處等。以孕婦課堂、妊娠期糖尿病小講座、微信等形式進行宣教。除了必要的醫院就診外，患者與營養師以微信形式進行溝通，以便更好的了解患者的飲食以及血糖等情況，孕婦自備食物稱和體重儀，確保飲食的科學性，實施有效的醫學營養治療[9]。

1.2.2 飲食管理:為醫學營養治療的患者建立飲食檔案，仔細詢問患者飲食情況如食物種類、數量、餐次、就餐時間、就餐地點等，并記錄在膳食調查表上。根據孕婦孕前體重、目前體重、身高、血糖以及胎兒發育等情況設計個性化飲食方案。三大供能物質供能分配比例為碳水化合物50%～60%左右，脂肪20%～30%，蛋白質15%～20%。定時定量，分三正餐及三次加餐，以三正餐為主。三餐能量分配為早餐10%～15%，午餐和晚餐各30%，早中晚加餐各占5%～10%?；颊邔⒚咳战浛跀z入的食物記錄在表格上，方便復診時參考。并囑咐患者在家監測血糖，開始每天餐前30 min，三餐后2 h以及夜間血糖，等血糖穩定后1次/周。1周后血糖控制效果不佳的，到內分泌科就診應用胰島素治療。設計的個性化飲食方案首先要滿足孕婦及其胎兒生長需要的熱量和營養素，在此基礎上能夠有效的控制血糖在正常范圍，所以要及時進行調整飲食食譜。并爭取獲得家屬的配合和監督，提高患者醫學營養治療的依從性，直到妊娠結束[10]。

1.2.3 運動療法:在飲食干預的基礎上給予適量的運動，除外運動禁忌癥者，建議選擇低中強度的有氧運動，如散步、瑜伽、體操等，從10 min開始逐步延長到30 min，3～5次/周，每周累積150 min。

1.2.4 依從性判斷:患者嚴格采取營養醫師意見，根據自己喜好和食物交換份更換食譜中食物種類，定期到營養科就診，定時參加糖尿病課堂、孕婦課堂，將自己的飲食情況以及血糖水平及時反饋給營養醫師，列入依從性程度高的觀察組。有的患者因各種原因不能配合營養醫師建議或偶爾反饋飲食和血糖情況或中途退出等，列入依從性程度低的對照組。

1.3 觀察指標及評價標準 (1)空腹血糖、餐后1 h血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。(2)不良妊娠結局發生率如妊娠高血壓綜合征 、胎膜早破、早產、剖宮產、產后出血、巨大兒、新生兒窒息等。

2 結果

2.1 2組孕婦圍產期并發癥發生情況比較 觀察組孕婦妊娠期高血壓、早產、剖宮產率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組胎膜早破、產后出血及羊水過多發生率無差異(P>0.05)。見表2。

表2 2 組孕婦圍產期并發癥比較 n=110,例(%)

2.2 2組孕婦圍產兒情況比較 觀察組早產兒、巨大兒的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；新生兒窒息率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2 組孕婦圍產兒并發癥比較 n=110，例(%)

2.3 2組孕婦干預前后血糖水平比較 2組孕婦干預前血糖水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2 組孕婦干預前后血糖水平比較

3 討論

隨著社會發展和生活方式的改變，妊娠期糖尿病患者不斷增加，發病率有逐年增加的趨勢，有資料顯示，近幾年我國妊娠期糖尿病患者發病率在1%～5%[11,12]。妊娠期糖尿病的發病因素較多，如糖尿病家族史、孕前糖耐量異常、肥胖、多囊卵巢綜合征、流產、死胎等不良妊娠史，巨大兒、孕婦年齡>35歲。我國二胎政策開放后，生育二胎的人數增加，而且孕婦年齡較大，也是我國妊娠期糖尿病發病率增加的因素之一。孕期分泌的激素如雌激素、孕激素、胎盤生乳素、胎盤胰島素酶等都會干擾糖代謝。

隨著孕周的增加，胎兒生長發育需要的熱量和營養物質不斷增加，而胎兒生長發育需要的葡萄糖都來自胎兒通過胎盤從母體中攝取，孕早期和孕中期孕婦的血糖水平是降低的。孕晚期胎盤分娩的各種激素會干擾體內的糖代謝，孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而逐漸降低，正常情況不會出現糖代謝紊亂，一旦有誘發因素出現，就會出現高血糖，發生妊娠期糖尿病或使原有的糖尿病病情加重。妊娠期糖尿病不能控制血糖在正常范圍，就會引起流產、妊娠高血壓綜合征、巨大兒、死胎，剖宮產、難產、產后出血、早產、新生兒低血糖等[13]。任何藥物都有一定的副作用，藥物對胎兒的損害也未知。探索藥物之外的治療糖尿病的途徑也是目前國內外研究的熱點[14-16]。

妊娠期糖尿病孕婦醫學營養治療的目的就是保證孕婦攝入足夠的熱量，既保障孕婦孕期體重的不斷增長和胎兒體重不斷增加的需要，在此基礎上控制血糖在正常范圍，避免引起酮癥酸中毒、妊娠高血壓綜合征、早產、巨大兒，增加剖宮產、難產率[17]。適量運動不僅可以提高機體對胰島素的敏感性，還能提高骨骼肌對血糖的利用率，加快血糖向肌糖原的轉換速度，降低胰島素的抵抗，提高心肺功能[18]。孕晚期孕婦需要的鈣較多，適時補充鈣也能提高機體對胰島素的利用率。醫學營養治療妊娠期糖尿病可以將血糖控制在正常范圍，避免妊娠期并發癥，提高母嬰安全。其治療效果與患者對醫學營養治療的依從性有關，依從性較差的孕婦，控制血糖的效果不明顯，即孕婦對治療依從性的高低可對血糖控制水平以及妊娠結局產生一定影響。

所以我們要在臨床中推廣醫學營養治療妊娠期糖尿病，還要尋找辦法，如利用孕婦課堂、微信、產檢時等機會加大宣傳力度，提高孕婦的健康意識及自我管理能力，提高孕婦對飲食治療的依從性，有效降低妊娠糖尿病孕婦的不良妊娠結局，保障孕嬰安全。