沙庫巴曲/纈沙坦聯合曲美他嗪對急診經皮冠狀動脈介入術后患者心功能的影響

周文杰 謝仁兵 羅正義

江蘇省如皋市人民醫院心內科，江蘇如皋 226500

急診經皮冠狀動脈介入手術（percutaneous coronary intervention，PCI）是臨床挽救急性心肌梗死（acute myocardiac infarction，AMI）患者生命最有效的方法，已經被臨床廣泛使用。但急診PCI手術僅僅是開通血管改善心肌的灌注，對于已經梗死的心肌細胞無能為力。AMI患者或多或少存在心肌細胞的壞死、心臟室壁運動減弱甚至心功能不全[1]。急診PCI術后合理的藥物治療能夠減少心肌重構，改善心臟功能，降低心血管事件的發生。沙庫巴曲/纈沙坦是近年來臨床用于治療心力衰竭的新型藥物，具有抑制心肌重構、減輕心臟負荷的作用，已經被廣泛應用于臨床[2]。曲美他嗪是傳統的改善心肌細胞能量代謝的藥物，臨床可用于降低缺血缺氧對心肌細胞的損傷[3-4]。本研究觀察聯合使用沙庫巴曲/纈沙坦和曲美他嗪對急診PCI術后患者心功能的影響，為進一步改善該類患者的預后提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2016年1月到2020年6月在我科救治的AMI同時接受急診PCI患者110例，隨機分為聯合治療組（55例）和對照組（55例）。納入標準：①年齡≤75歲；②符合AMI臨床診斷標準[5]；③在發病12 h內完成急診PCI手術且手術順利；④術后規范使用雙聯抗血小板藥物和他汀類藥物；⑤術后查氨基末端腦鈉肽前體（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）＞ 1800 pg/ml。排除標準：①嚴重的肝腎功能不全，或合并免疫系統疾病；②因病情需要在試驗過程中需要服用口服抗凝劑；③仍有心絞痛或其他原因無法完成6 min步行試驗。本研究通過如皋市人民醫院醫學倫理委員會審批，試驗開始前均征得患者同意并簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體重指數、吸煙史、合并癥方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

在急診PCI術后，對照組患者給予阿司匹林100 mg， 1次/d和替格瑞洛90 mg， 2次/d抗血小板，阿托伐他汀穩定斑塊，并根據患者情況使用降壓藥物和降糖藥物，在此基礎上加用曲美他嗪緩釋片（天津施維雅制藥有限公司，國藥準字H20100077，35 mg/片）35 mg治療，2次/d。聯合治療組患者在對照組基礎上聯合沙庫巴曲/纈沙坦（北京諾華制藥有限公司，國藥準字J20190002，50 mg/片）治療，沙庫巴曲/纈沙坦起始劑量為25 mg 2次/d，每天監測血壓變化，2周后如果血壓在100/70 mmHg以上，逐漸調整至50 mg 2次/d口服后繼續監測血壓變化，2周后如果血壓在100/70 mmHg以上繼續服用50 mg 2次/d治療，否則減量至25 mg 2次/d，繼續監測血壓變化，如果血壓低于95/60 mmHg則停用沙庫巴曲/纈沙坦并退出該研究。

1.3 觀察指標

在急診PCI術后7 d和3個月時，檢測收集心臟彩超、NT-proBNP、6 min步行試驗數據并分析。

心臟彩超：采用經胸彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司提供，型號VividT8），由兩位經驗豐富的副高級醫師完成檢查，測定每位入選患者的左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）和左室舒張末容積（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）。

NT-proBNP：采用電化學發光法（羅氏全自動化學發光免疫檢測儀，型號E601）測定NT-proBNP水平。待測患者抽取清晨空腹靜脈血，EDTA抗凝后離心，提取上清液測定。所有操作流程嚴格按照儀器說明進行。

6 min步行試驗：試驗前著輕便衣服和鞋子，休息至少15 min，血壓心率平穩狀態下，開始測試在6 min內能承受最快速度行走的距離。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心臟彩超結果比較

兩組患者術后7 d LVEF和LVEDD比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。組內隨訪至術后3個月，與術后7 d比較兩組患者LVEF明顯增加，LVEDD明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3個月，聯合治療組患者LVEF較對照組明顯增加，LVEDD水平明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者心臟彩超結果比較（）

表2 兩組患者心臟彩超結果比較（）

組別 n LVEF（%）LVEDD（mm）術后7 d 術后3個月 t值 P值 術后7 d 術后3個月 t值 P值聯合治療組 55 40.52±6.70 48.90±5.34 7.254 0.000 59.84±5.71 52.09±4.81 7.698 0.000對照組 55 41.33±6.01 44.08±5.18 2.570 0.011 61.53±6.01 56.73±4.43 4.768 0.000 t值 0.667 4.805 1.512 5.262 P值 0.506 0.000 0.134 ＜0.001

2.2 兩組患者NT-proBNP和6 min步行試驗比較

兩組患者術后7 d NT-proBNP和6 min步行試驗比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。組內隨訪至術后3個月，與術后7 d比較兩組患者6 min步行試驗明顯增加，NT-proBNP水平則明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3個月，聯合治療組患者NT-proBNP水平較對照組明顯降低，6 min步行距離明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者NT-proBNP和6 min步行試驗比較（）

表3 兩組患者NT-proBNP和6 min步行試驗比較（）

組別 n NT-proBNP（pg/ml） 6 min步行試驗（m）術后7 d 術后3個月 t值 P值 術后7 d 術后3個月 t值 P值聯合治療組 55 3615.50±425.16 743.51±151.82 47.179 0.000 221.51±30.41 343.16±35.24 19.382 0.000對照組 55 3710.40±500.47 1847.42±295.40 23.774 0.000 230.58±35.47 301.02±31.85 10.963 0.000 t值 1.072 24.649 1.440 6.579 P值 0.286 0.000 0.153 0.000

3 討論

AMI患者盡管接受了急診PCI再灌注治療，但心肌細胞的缺血缺氧不可避免，心室重構的發生與神經內分泌調節系統密切相關[6]。其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統的過度激活是急診PCI術后心力衰竭的主要原因[7]。接受急診PCI患者術后發生心力衰竭也是導致預后不良的重要原因之一，主要表現為LVEF的降低和輕微活動后的胸悶癥狀[8]。沙庫巴曲/纈沙坦是一種新型的心力衰竭治療藥物，其組方由兩部分構成。其中沙庫巴曲可以抑制腦啡肽酶從而增加循環系統中的利鈉肽水平，而利鈉肽是治療心力衰竭的重要激素；另一種成分纈沙坦是傳統的血管緊張素受體拮抗劑，可以抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統。兩種成分兩條路徑，協同作用抑制神經內分泌系統起到擴張血管、排尿利鈉、改善心肌重構等作用?；诨A和臨床研究成果，沙庫巴曲/纈沙坦的對心力衰竭的推薦級別優于傳統的ACEI類藥物[9-10]。

曲美他嗪是臨床常用的改善心肌細胞代謝水平的藥物，可以提高心肌細胞的有氧代謝水平，減少心絞痛的發作[11]?；诟纳菩募〖毎x的功能，曲美他嗪也常用于慢性心功能不全患者的臨床藥物優化治療[12]。我國學者普順華等[13]入選慢性充血性心力衰竭患者，聯合使用沙庫巴曲/纈沙坦和曲美他嗪治療，發現可以明顯降低NT-proBNP水平并改善心功能。本研究則入選急性心肌梗死患者，該類患者病情變化快，并發癥多，更需要合理的藥物治療方案。本研究結果發現沙庫巴曲/纈沙坦聯合曲美他嗪可以進一步降低NT-proBNP水平，改善左室射血分數，提高AMI患者活動耐量。而已有研究表明，NT-proBNP水平可以預測急性心肌梗死患者的預后[14]。此外，我國學者還發現，沙庫巴曲/纈沙坦可以降低心肌梗死患者氧化應激水平，從而改善心肌梗死患者的心功能[15]。因此，曲美他嗪和沙庫巴曲/纈沙坦分別從細胞代謝水平、氧化應激和神經體液調節等多水平發揮積極的臨床療效。

綜上所述，對于急診PCI患者聯合使用沙庫巴曲/纈沙坦和曲美他嗪可以進一步改善心功能，提高活動耐量，值得臨床推廣。但沙庫巴曲/纈沙坦導致的低血壓也限制了其在臨床的廣泛使用。因此，有關沙庫巴曲/纈沙坦的合理使用，沙庫巴曲/纈沙坦的相關不良反應，沙庫巴曲/纈沙坦聯合曲美他嗪對急診PCI術后患者的長期預后的影響等諸多問題仍有待更深入的研究。