老年消化系統惡性腫瘤患者應對方式在疼痛信念與生活質量間的中介效應

曹敏 范云霞 戴正銀

(南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210029)

2019年1月國家癌癥中心[1]發布的全國癌癥統計數據顯示，我國消化系統腫瘤的發病人數約占全部惡性腫瘤的一半以上。且癌癥的發病率隨年齡的增加而上升，發病人群主要集中在60歲以上，80歲達峰值[2]。老年消化系統腫瘤中疼痛是最常見的癥狀之一[3]，不僅影響患者抗腫瘤治療的依從性，還會降低患者對放化療治療的耐受性，從而降低患者的生活質量；疼痛信念屬于疼痛認知的范疇，是指患者對疼痛經歷的體驗、感受和認知[4]；患者治療期間由于各種醫療費用、疾病癥狀和放化療反應等容易產生消極心理[5]。其中應對方式作為心理應激狀態的中介變量，直接影響到應激事件對個體身心健康造成的最終影響程度。有研究[6-7]顯示，惡性腫瘤患者積極應對，有利于患者的身心健康，可提高患者生活質量及生存期。國外對疼痛信念的研究已擴展至其它相關領域，而我國卻鮮有報道。因此，本研究擬通過探討應對方式在老年消化系統惡性腫瘤患者疼痛信念與生活質量間的中介作用，旨在為有效制訂疼痛干預措施提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便取樣法選取2018年1月-2019年12月在我院住院的200例老年惡性腫瘤患者進行問卷調查。納入標準：(1)確診為消化系統惡性腫瘤的患者。(2)年齡>60歲。(3)過去1周內有發生癌痛。(4)小學及以上文化程度，溝通理解無障礙。(5)患者知情同意并自愿參與本研究。排除標準：病情危重；其他的慢性非癌性疼痛；認知、語言表達及精神意識障礙者。200例患者中男144例、女56例；年齡60～93歲，平均年齡(70.5±10.5)歲；文化程度小學41例，初中或高中48例，大專、本科及以上111例；已婚167例，喪偶33例；醫療支付類型中城鎮醫保112例，自費57例，公費醫療31例；疾病診斷中食管癌18例，胃癌59例，肝癌17例，胰腺癌32例，結直腸癌74例。

1.2調查工具

1.2.1一般資料調查表 由研究者在閱讀大量文獻的基礎上自行制定，包括患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫療支付類型和疾病診斷等。

1.2.2美國疼痛協會患者結局問卷修訂版 該量表包括疼痛程度、疼痛對患者的影響程度、疼痛管理滿意度和疼痛信念4個結局指標。共包含16個條目，疼痛程度3個條目，采用0 ～10評分法，0～10分代表“沒有疼痛～疼痛最劇烈”；疼痛對患者的影響程度1個條目，采用0～10評分法，0～10分代表沒有影響～影響最大；疼痛管理滿意度5個條目，采用6級評分法從“非常不滿意～非常滿意”分別計1～6分；疼痛信念7個條目，采用5 級評分法，從“非常差～非常好”分別計1～5分，分值越低表明疼痛信念越好。量表的Cronbach′s α 系數為0.70～0.91[5]。

1.2.3醫學應對方式問卷(Medical coping mode questionnaire，MCMQ) 該問卷包含3個維度(面對、回避及屈服)，共20個條目。各條目按Liket 4級評分法進行評分，各維度分數越高表示患者越傾向選擇哪種應對方式。3個維度的內部一致性系數分別為0.69、0.60和0.76，重測信度系數分別為0.64、0.85和0.67[7]。

1.2.4中國癌癥患者化學生物治療生活質量量表(Quality of life ques-tionnaire for Chinese cancer patients with chemobio-therapy ，QLQ-CCC) 該量表共包含4個維度、35個條目，其中軀體維度16個條目、精神心理維度5個條目、社會維度5個條目和總體主觀感覺維度9個條目。每個條目的評定采用Liket 5級評分法，得分越高表示生活質量越高。該量表具有良好的信度，Cronbach′s α 系數為0.925，效度、可行性及靈敏度均符合統計學標準，能有效評價癌癥患者的生活質量[8]。

1.3方法 采用問卷調查法對老年消化系統惡性腫瘤患者進行問卷調查。研究者為經過統一培訓的2名護士，發放問卷前先向患者解釋調查的目的和意義，征得患者同意后發放問卷，采用統一性指導語說明填寫要求，患者在填寫過程中對量表和問卷有疑問時，由研究者進行解釋。為防止可能的偏倚，所有資料都由研究者本人發放和收集，問卷由患者獨立完成填寫后現場回收并檢查完善，研究者對調查資料需完全保密。本研究共發放問卷200份，回收有效問卷200份，有效回收率為100%。

1.4統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件對數據進行分析處理。患者一般資料、疼痛信念得分、MCMQ得分和QLQ-CCC得分采用描述性分析；疼痛信念、應對方式和生活質量任意2個變量進行Pearson相關分析；使用逐步回歸法分析應對方式的中介作用；采用AMOS 21.0建立以疼痛信念為自變量，應對方式為中介變量，生活質量為因變量的結構方程模型，對老年消化系統惡性腫瘤患者的疼痛信念、應對方式及生活質量進行路徑分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1200例老年消化系統惡性腫瘤患者疼痛信念、應對方式和生活質量水平 (1)疼痛信念得分為(17.46 ±1.77)分。(2)MCMQ得分為(48.87±2.11)分，其中面對維度得分為(19.56±3.23)分、回避維度得分為(16.45±2.38)分、屈服維度得分為(12.86±1.61)分。(3)QLQ-CCC得分為(105.11±15.35)分，其中各維度得分由高到低依次為：軀體維度得分(34.05±5.13)分、精神心理維度得分(32.08±4.89)分、社會維度得分(19.74±2.83)分、總體主觀感覺維度得分(19.23±2.77)分。

2.2老年消化系統惡性腫瘤患者疼痛信念、應對方式與生活質量的相關性分析 見表1。

表1 老年消化系統惡性腫瘤患者疼痛信念、應對方式與生活質量的相關性(r)

2.3應對方式在老年消化系統惡性腫瘤患者疼痛信念與生活質量中的逐步回歸分析 第1步疼痛信念正向預測生活質量狀況，疼痛信念解釋生活質量變量的48.0%，標準化回歸系數為0.519；第2步疼痛信念正向預測應對方式，可解釋應對方式變量的53.8%，標準化回歸系數為0.478；第3步納入應對方式后，疼痛信念通過應對方式對生活質量變量的解釋從48%上升到62.6%，疼痛信念對生活質量的預測關系從0.519下降到0.277。3步檢驗都是顯著性的，說明應對方式是疼痛信念和生活質量的中介效應，占總效應的41.25%(0.480×0.538/0.626=0.4 125)。見表2。

表2 應對方式在老年消化系統惡性腫瘤患者疼痛信念與生活質量中的逐步回歸分析

2.4應對方式在老年消化系統惡性腫瘤患者疼痛信念與生活質量間結構方程模型中介效應再次分析 結構方程模型一次性建模成功，模型擬合指標：卡方/自由度(CMIN/DF)=2.69，良適性適配指數(GFI)=0.931，調整后良適性適配指數(AGFI)=0.927，比較擬合指數(CFI)=0.932，增值擬合指數(IFI)=0.924，簡效擬合指數(PGFI)=0.599，非規準適配指數(TLI)=0.911，近似誤差均方根(RMSEA)=0.051，均方殘余指數(RMR)=0.036。應對方式在疼痛信念和生活質量間的中介作用結構方程模型顯示，疼痛信念直接作用于生活質量的路徑系數為0.75，納入應對方式后，疼痛信念作用于生活質量的路徑系數從0.75下降到0.1 287，應對方式在疼痛信念和生活質量間的中介效應存在，且是部分中介。見圖1。

圖1 應對方式在老年消化系統惡性腫瘤患者疼痛信念和生活質量間中介作用的結構方程模型圖

3 討論

3.1老年消化系統惡性腫瘤患者應對方式、疼痛信念和生活質量的現狀分析 本研究結果顯示：老年消化系統惡性腫瘤患者MCMQ得分、疼痛信念得分和QLQ-CCC得分均處于中度偏低的水平，表明患者應對方式及疼痛信念水平較差，提示臨床醫護人員應重視患者應對方式和疼痛信念水平的提高。原因分析：老年消化系統惡性腫瘤患者疼痛多采用消極的應對方式，且消化系統惡性腫瘤不同于其他慢性病，其給家庭造成的經濟負擔和心理負擔較重，導致患者采取消極的應對方式較多。而應對方式與疼痛信念關系緊密，應對方式能影響患者對疾病的認知程度和生活質量[9]。此外，本研究的對象為老年患者，消化系統惡性腫瘤給其心理健康帶來極大影響，應對方式水平高的患者其疼痛信念得分越低，隨之生活質量水平越高[10]。

3.2老年消化系統惡性腫瘤患者應對方式、疼痛信念和生活質量之間的相關性分析 本研究結果顯示：疼痛信念與應對方式呈負相關，表明患者疼痛信念與應對方式存在較強的相關性，同時疼痛信念與生活質量也呈負相關。分析原因：應對方式、疼痛信念和生活質量三者之間存在顯著相關性，是中介效應的必要條件。積極應對疾病可降低患者的疼痛程度，提高患者的生活質量，消極的應對則會加重患者心理負擔并降低其生活質量。同樣是面對消化系統惡性腫瘤，不同患者其應對方式差別很大，且疼痛信念與生活質量也主要取決于患者的應對方式不同[11-12]。不愿面對腫瘤的患者多采取回避的方式，而接受了惡性腫瘤的患者會積極尋求應對疾病的方式。對于消極應對惡性腫瘤的患者，應積極引導其改變回避和屈服的方式，積極轉變面對疾病的心態，建立正確的認知，提高生活質量[13]。疼痛信念是患者對疼痛經歷的一種感受，因此，建議醫護人員引導患者對因惡性腫瘤引起的疼痛產生積極的態度，使患者用更多積極有效的措施去應對疼痛。醫護人員可針對老年人采取不同的分散注意力的方法[14]，探討適合老年消化系統惡性腫瘤的疼痛應對措施。

3.3老年消化系統惡性腫瘤患者應對方式、疼痛信念和生活質量結構方程模型分析 本研究通過中介效應分析結果提示，應對方式與疼痛信念均對生活質量具有顯著的預測作用，說明應對方式和疼痛信念是生活質量的預測因素，應對方式在疼痛信念與生活質量間是部分中介效應。原因分析：老年消化系統惡性腫瘤患者在面對疾病時，能激發自身自信樂觀的心理，正確面對疾病，積極克服消極的心理負擔主動配合治療。積極應對可顯著提高患者的疼痛信念，進而提高患者的生活質量。表明應對方式、疼痛信念的直接效應和間接效應均對患者的生活質量有一定的影響[15]。提示醫護人員應加強對老年消化系統惡性腫瘤患者的疼痛信念水平進行評估，鼓勵患者增強戰勝疾病和疼痛的信心，采取積極的應對策略對抗疼痛，提高患者的生活質量[16]。

綜上所述，應對方式會影響老年消化系統惡性腫瘤患者的生活質量。生活質量差的患者因疾病的疼痛更易出現負性情緒，也會采取消極的應對方式。相反，生活質量高的患者更易出現積極的情緒，面對自身疾病會采取積極的應對方式，正視病痛，采取有利于自身健康的應對方式積極的處理問題，保持樂觀的心態，有利于提高生活質量。應對方式不僅可直接影響生活質量，還可以通過疼痛信念間接影響患者的生活質量。應對方式在消化系統惡性腫瘤患者的疼痛信念和生活質量間起部分中介效應，通過轉變應對方式，可提高老年消化系統惡性腫瘤患者生活質量。