四種不同體位對(duì)早產(chǎn)兒胃排空影響的網(wǎng)狀Meta分析

李穎馨 胡艷玲 李凡 黃璦玲 岳倫利

(1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院新生兒護(hù)理單元 出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041)

胃內(nèi)殘留物是評(píng)估胃排空的有效指標(biāo)，也是喂養(yǎng)不耐受和壞死性小腸結(jié)腸炎的早期體征[1-3]。與足月兒相比，早產(chǎn)兒由于消化系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，包括吸吮―吞咽功能不協(xié)調(diào)、下食管功能不完善、胃蠕動(dòng)和腸道運(yùn)輸慢，極易出現(xiàn)胃排空延遲和胃潴留量增加，可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒喂養(yǎng)困難，甚至發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥[3]。如何促進(jìn)早產(chǎn)兒胃排空及改善患兒營(yíng)養(yǎng)，一直是困擾新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(Neonatal intensive care unit,NICU)工作人員的一大難題。體位護(hù)理作為NICU的一項(xiàng)基本護(hù)理措施，已被證實(shí)與胃排空速率和胃潴留量有明顯的相關(guān)性[4-6],但目前關(guān)于不同體位對(duì)胃排空影響的研究結(jié)果尚存在爭(zhēng)議[7]。因此，本研究通過(guò)網(wǎng)狀Meta分析的方法，比較了4種不同體位對(duì)早產(chǎn)兒胃排空的影響，旨在為NICU臨床護(hù)理工作者對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行最佳體位管理干預(yù)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized controlled trial，RCT)及隊(duì)列研究。(2)研究對(duì)象：早產(chǎn)兒。(3)干預(yù)措施：使用俯臥位、仰臥位、左側(cè)臥位及右側(cè)臥位中的任意2種體位對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行體位管理。(4)結(jié)局指標(biāo)：胃殘留量。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不完整。(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。(3)聯(lián)合其他干預(yù)措施的研究。(4)缺乏結(jié)局指標(biāo)。

1.2檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、Web of Science、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、MEDLINE(Ovid平臺(tái))、Central(Ovid平臺(tái))、Embase(Ovid平臺(tái))、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方和中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)等數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于不同體位對(duì)早產(chǎn)兒胃排空影響的RCT及隊(duì)列研究，檢索時(shí)間不設(shè)限。中文檢索詞：“俯臥位/仰臥位/左側(cè)臥位/右側(cè)臥位/不同體位/體位管理/體位護(hù)理/體位”“胃殘留量/胃殘差/胃潴留/喂養(yǎng)不耐受/胃排空/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”“早產(chǎn)兒/極早產(chǎn)兒/超早產(chǎn)兒”；英文檢索詞：“body position/position/posture/positioning/ body posture/prone /right-lateral /left-lateral/supine position”“gastric residual volume/residual volume /gastric empty/enteral nutrition”“premature infants/preterm infant/very preterm infant/extremely preterm infant”。檢索語(yǔ)言為中英文。為最大限度納入有關(guān)研究，采用滾雪球法對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索。檢索方式采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 將檢索結(jié)果導(dǎo)入EndNote X7剔除重復(fù)文獻(xiàn)，再由2名獨(dú)立研究者進(jìn)行2輪篩選。研究人員通過(guò)閱讀題目和摘要信息進(jìn)行初篩后，閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，對(duì)存在爭(zhēng)議的文獻(xiàn)，則由第3名研究者協(xié)助判斷。文獻(xiàn)篩選完畢，2名研究者根據(jù)研究數(shù)據(jù)提取表格單獨(dú)提取數(shù)據(jù)，資料提取內(nèi)容包括：文獻(xiàn)第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家、研究對(duì)象特征、樣本量、體位管理方法及結(jié)局指標(biāo)等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究者按照Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)(5.1.0版)[8]質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏、盲法、結(jié)局指標(biāo)的完整性、選擇性報(bào)道及其他偏倚來(lái)源。研究完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，提示偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性最低，評(píng)價(jià)等級(jí)為A級(jí)；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提示偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性為中度，評(píng)價(jià)等級(jí)為B級(jí)；研究完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提示有發(fā)生高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性，評(píng)價(jià)等級(jí)為C級(jí)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3和ADDIS v 1.16.6軟件對(duì)提取的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行直接比較Meta分析和網(wǎng)狀Meta分析，同時(shí)繪制文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖及網(wǎng)狀圖。ADDIS軟件可同時(shí)實(shí)現(xiàn)直接比較Meta分析、網(wǎng)狀Meta分析和風(fēng)險(xiǎn)收益評(píng)估，其界面簡(jiǎn)單，操作容易[9]。計(jì)量資料的合并效應(yīng)量采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(Standard mean difference，SMD)及95%可信區(qū)間(Credible interval，CI)表示。直接比較Meta分析時(shí)，當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2≥50%，P<0.1,采用隨機(jī)效應(yīng)模型，否則選擇固定效應(yīng)模型[10]。采用節(jié)點(diǎn)分析(node split)評(píng)估間接比較和直接比較的一致性，當(dāng)P>0.05時(shí)認(rèn)為一致性較好[9]。進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析時(shí)，首先進(jìn)行一致性模型分析，并采用不一致性模型分析來(lái)檢測(cè)結(jié)果的穩(wěn)定性。用潛在尺度減少因子(Potential scal reduction factor,PSRF)診斷模型收斂程度，PSRF值趨向于1提示模型收斂滿意，PSRF值介于1.00～1.05可接受[9]。使用基于馬爾可夫鏈-蒙特卡羅(MCMC)[11]算法得到后驗(yàn)概率等級(jí)排序圖，對(duì)不同體位降低胃潴留量的效果進(jìn)行排序。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢出相關(guān)文獻(xiàn)408篇，其中中文文獻(xiàn)143篇，英文文獻(xiàn)265篇。經(jīng)Endnote X7查重并剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得298篇；閱讀文獻(xiàn)題目和摘要后獲得文獻(xiàn)77篇；閱讀全文復(fù)篩獲得文獻(xiàn)15篇，最終納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)15篇，其中英文文獻(xiàn)9篇，中文文獻(xiàn)6篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果，見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果圖

2.2納入文獻(xiàn)的基本資料和質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入分析的15篇[7，12-25]文章發(fā)表于1975-2019年，總樣本量共1 764例。本研究共納入14篇RCT文獻(xiàn)，1篇隊(duì)列研究。14篇[7，12-24]文獻(xiàn)均提到隨機(jī)分組，有7篇文獻(xiàn)[12,16,18-20,23-24]描述了隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法，其中2篇[18,23]文獻(xiàn)采用密封信封的方式進(jìn)行隨機(jī)分配方案的隱藏，其余研究未提及隨機(jī)分配隱藏方案。1篇文獻(xiàn)[18]未采用盲法，其余文獻(xiàn)均未提及是否采用盲法。文獻(xiàn)結(jié)果數(shù)據(jù)均完整，所有研究的試驗(yàn)組與對(duì)照組之間的基線資料在主要混雜因素上具有可比性。文獻(xiàn)的基本資料及文獻(xiàn)質(zhì)量偏倚風(fēng)險(xiǎn)，見(jiàn)表1和圖2。

表1 納入文獻(xiàn)基本資料

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)基本資料

圖2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)表

2.3直接比較Meta分析結(jié)果 15項(xiàng)研究均比較了仰臥、俯臥、左側(cè)和右側(cè)臥位中2種或2種以上體位在促進(jìn)早產(chǎn)兒胃排空的效果，其中6項(xiàng)研究比較了仰臥位與左側(cè)臥位，6項(xiàng)研究比較了仰臥位與右側(cè)臥位，8項(xiàng)研究比較了俯臥位與右側(cè)臥位，7項(xiàng)研究比較了俯臥位與左側(cè)臥位，7項(xiàng)研究比較了右側(cè)臥位與左側(cè)臥位。直接比較Meta分析結(jié)果顯示：仰臥位與俯臥位[SMD=1.55,95%CI(0.80,2.99)]、仰臥位與右側(cè)臥位[SMD=0.55,95%CI(0.24,0.85)]、俯臥位與左側(cè)臥位[SMD=-1.60,95%CI(-2.60,-0.60)]和左側(cè)臥位與右側(cè)臥位[SMD=1.56,95%CI(0.24,2.88)]相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；仰臥位與左側(cè)臥位[SMD=-1.02,95%CI(-2.33,0.29)]及俯臥位與右側(cè)臥位[SMD=0.20,95%CI(-0.56，0.96)]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖3。

圖3 直接比較Meta分析森林圖

2.4網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果 4種體位干預(yù)胃排空網(wǎng)狀關(guān)系圖，見(jiàn)圖4。進(jìn)行一致性模型分析，使用的馬爾科夫鏈條數(shù)量為4，調(diào)整迭代次數(shù)為20 000，模擬迭代次數(shù)為50 000，細(xì)化迭代次數(shù)為10，此時(shí)收斂性評(píng)估結(jié)果顯示，PSRF=1.0，模型收斂度良好。一致性模型分析結(jié)果示：仰臥位與俯臥位、仰臥位與右側(cè)臥位、左側(cè)臥位與俯臥位、左側(cè)臥位與右側(cè)臥位相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；仰臥位與左側(cè)臥位及右側(cè)臥位與俯臥位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。不一致性模型分析顯示結(jié)果穩(wěn)定。節(jié)點(diǎn)分析結(jié)果提示直接比較與間接結(jié)果符合一致性，見(jiàn)表3。4種不同體位促進(jìn)早產(chǎn)兒胃排空效果的等級(jí)概率排序由優(yōu)到次依次為右側(cè)臥位、俯臥位、仰臥位和左側(cè)臥位，見(jiàn)表4和圖5。

表2 4種不同體位對(duì)早產(chǎn)兒胃排空影響的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

注:數(shù)字代表2種體位干預(yù)次數(shù)。圖4 4種體位干預(yù)胃排空網(wǎng)狀關(guān)系圖注:1為仰臥位;2為俯臥位;3為左側(cè)臥位;4為右側(cè)臥位圖5 體位排序圖

表3 節(jié)點(diǎn)分析結(jié)果

表4 4種不同體位促進(jìn)早產(chǎn)兒胃排空效果的等級(jí)概率表

3 討論

3.1不同體位對(duì)早產(chǎn)兒胃排空的影響 目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于不同體位影響早產(chǎn)兒胃排空的研究尚未取得一致性結(jié)果[18-19,23-25]。主要有以下幾種觀點(diǎn)：(1)俯臥位最優(yōu)[13-14，23-24，26-28]。可能與取俯臥位時(shí)，由于重力作用及襁褓的支撐作用，導(dǎo)致腹壓增大，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加強(qiáng)胃腸平滑肌的收縮，從而促進(jìn)胃排空有關(guān)[29]。(2)右側(cè)臥位更利于胃排空[16，30]。但卻與Sajadi等[24]研究結(jié)果不一致。(3)左側(cè)臥位不利于胃排空[16-17,31]。本研究網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示：仰臥位與俯臥位、仰臥位與右側(cè)臥位、左側(cè)臥位與俯臥位及左側(cè)臥位與右側(cè)臥位比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；仰臥位與左側(cè)臥位及右側(cè)臥位與俯臥位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與直接Meta分析結(jié)果一致；圖5顯示，促進(jìn)早產(chǎn)兒胃排空的效果由優(yōu)到次依次為右側(cè)臥位、俯臥位、仰臥位和左側(cè)臥位。可能與胃的解剖位置有關(guān)，因胃通向十二指腸及小腸通向大腸的出口都是在左側(cè)，采取右側(cè)臥位時(shí)可降低腹腔臟器對(duì)胃產(chǎn)生的壓迫，有利于降低胃內(nèi)壓力，促進(jìn)早產(chǎn)兒的胃排空。

3.2不同體位在早產(chǎn)兒中應(yīng)用的安全性 有研究[32]表明，右側(cè)臥位可能觸發(fā)下食管括約肌松弛，導(dǎo)致胃食管返流增加。因此，對(duì)于有胃食管返流或超高危因素的患兒右側(cè)臥位可能不適用。此外，有研究[23]顯示，俯臥位與新生兒猝死綜合征有關(guān)。因此，應(yīng)在嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)及醫(yī)護(hù)人員的看護(hù)下將患兒置于俯臥位，以保證患兒安全。

綜上所述，右側(cè)臥位及俯臥位對(duì)促進(jìn)早產(chǎn)兒胃排空具有優(yōu)勢(shì)，左側(cè)臥位及仰臥位不利于早產(chǎn)兒胃排空。因此，建議在以促進(jìn)胃排空為目的時(shí)，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)后的體位管理優(yōu)選順序?yàn)椋河覀?cè)臥位―俯臥位―仰臥位―左側(cè)臥位。本研究制作過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)，為臨床選擇促進(jìn)早產(chǎn)兒胃排空的體位提供參考依據(jù)。建議在未來(lái)的研究中，應(yīng)考慮各種不同體位出現(xiàn)的不良反應(yīng)，同時(shí)開(kāi)展多中心及大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。但由于本研究納入部分文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量不高，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，本研究后續(xù)將跟進(jìn)本網(wǎng)狀Meta分析的持續(xù)更新。