冠心病住院患者心臟康復需求現(xiàn)狀及影響因素分析

劉鳳 宋雪 任靜 鄭思琳 徐芬

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 1.心血管內科；2.護理部，四川 瀘州 646000)

冠心病是慢性病中最高發(fā)的病種之一,也是全球目前最首要的死亡原因[1]。心臟康復是涵蓋醫(yī)學評價、運動/鍛煉、心血管疾病危險因素校正、咨詢、教育及行為干預的一項長期計劃[2]，是冠心病全程管理中最核心的組成部分，能為患者提供優(yōu)化的治療方案，幫助其重歸生活和工作的正常軌道。循證醫(yī)學大量數(shù)據(jù)均證實，心臟康復能糾正冠心病危險因素，有效降低病死率，改善患者生活質量，并具有較高的成本效益[3]。目前，心臟康復已被心血管領域專家列為冠心病治療的I類證據(jù)大力推薦[4]，但參與率低和依從性差是全世界面臨的共同難題[5]。研究[6-7]表明，影響患者參與率和依從性的因素已逐漸被識別，其中，患者自身因素更為突出，如患者對心臟康復的認可度和知曉度低等，患者對康復項目不了解均會導致部分需求無法得到滿足，長此以往會產生不同程度的心理負擔，如焦慮。因此，早期明確患者的需求意義重大。我國該領域相關研究較少，且尚缺乏有效的評估工具，肖靜等[8]雖引入并運用了加拿大版本的心臟康復信息需求量表，但其側重于心臟康復不同層面的知識需求，對心臟康復本身的需求(自主性、康復過程和結果)尚不明確。因此，本文從新的角度探索冠心病患者心臟康復需求現(xiàn)狀及影響因素，以期為滿足冠心病患者個性化需求，提高其參與率和依從性提供參考依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法，選取2020年5-7月西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)院、瀘州市人民醫(yī)院和瀘州市中醫(yī)院的436例冠心病住院患者作為研究對象。納入標準：(1)符合冠心病診斷標準[9]。(2)經醫(yī)護人員評估后能參與心臟康復。(3)能進行正常的溝通交流。(4)患者知情同意并自愿參與本研究。排除標準：(1)存在視聽及認知障礙。(2)自理能力喪失。(3)合并惡性腫瘤及抑郁等嚴重的身心疾病。(4)心功能Ⅳ級。

1.2方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1一般資料調查表 通過查閱文獻自行設計一般資料調查表，包括人口學資料(年齡、性別、居住地、文化程度及婚姻狀況)和疾病資料(有無心臟康復指導、有氧運動狀態(tài)、有無手術史、病程、有無合并癥及心功能等級)。

1.2.1.2心臟康復量表(Cardiac Rehabilitation Inventory，CRI) 該量表由英國學者Mick lewright等[10]編制，由王俊紅等[11]于2019年漢化為中文版，主要用于測量心血管病患者個性化的心臟康復需求。該量表包括自主性(6個條目)、過程焦慮(7個條目)和結果焦慮(5個條目)3個維度，18個條目。自主性是指患者積極參與康復的主動性，過程焦慮則是因患者對康復過程不了解而產生一定程度的擔憂，而結果焦慮說明患者對康復結果存在不必要的擔心。量表采用Likert 5級評分，0～4分分別代表“非常不同意”到“非常同意”，各維度分別計算，除自主性6個正向條目外，其余12個均為反向條目。自主性維度得分≥16分，說明患者自主性較高；過程焦慮維度得分≥19分，說明患者存在過程焦慮；結果焦慮維度得分≥10分，說明患者存在結果焦慮。中文版量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.816，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.765～0.862，本研究中該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.868。

1.2.2調查方法 采用問卷調查的方式對研究對象進行調查。取得研究對象同意后，調查前采用統(tǒng)一指導語指導患者填寫問卷的方法，所有問卷均以匿名方式獨立填寫，并由研究者當場收回。對于無法自行完成者，由研究者采用一對一方式，向研究對象客觀地解釋各條目，保證研究對象在正確理解的情況下做出選擇。本次調查共發(fā)放問卷450份，回收有效問卷436份，有效回收率96.88%。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)、百分率表示，冠心病住院患者心臟康復需求的單因素分析采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，影響因素采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1冠心病住院患者一般資料 見表1。

表1 冠心病住院患者一般資料(n=436)

續(xù)表1 冠心病住院患者一般資料(n=436)

2.2冠心病住院患者CRI各維度得分情況 見表2。

表2 冠心病住院患者CRI及各維度得分情況 分

2.3冠心病住院患者心臟康復需求的單因素分析 冠心病住院患者中，低自主性283例(64.9%)，高自主性153例(35.1%)；低過程焦慮174例(39.9%)，高過程焦慮262例(60.1%)；低結果焦慮171例(39.2%)，高結果焦慮265例(60.8%)。結果顯示，年齡、病程及心功能等級在自主性水平方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，性別、居住地、文化程度、婚姻狀況、有氧運動狀態(tài)、有無手術史及病程在過程焦慮水平方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，性別、居住地、文化程度、有無心臟康復指導、有氧運動狀態(tài)及有無合并癥在結果焦慮水平方面，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 冠心病住院患者心臟康復需求的單因素分析(n=436) 例

2.4冠心病住院患者心臟康復需求的多因素Logistic回歸分析 以年齡、性別、居住地、文化程度、婚姻狀況、有無心臟康復指導、有氧運動狀態(tài)、有無手術史、病程、有無合并癥和心功能等級為自變量，自主性、過程焦慮和結果焦慮的高低作為因變量，進行Logistic回歸分析，但婚姻狀況及有無手術史未進入回歸方程。見表4-表7。

表4 冠心病住院患者心臟康復需求相關因素賦值

3 討論

3.1冠心病患者心臟康復需求現(xiàn)狀 本研究結果顯示：患者低自主性64.9%，高過程焦慮60.1%，高結果焦慮60.8%，均超過了50%，說明瀘州市冠心病住院患者對心臟康復的自主性較低，且存在較高的過程焦慮和結果焦慮。原因分析：我國心臟康復起步較晚，尤其一些二三線城市仍在摸索階段，宣傳、組織和患者教育方面尚存在問題，導致患者對心臟康復認知有限，從而影響參與自主性，心理上也難免產生擔憂。提示患者有較高的信息需求，醫(yī)護人員應為其提供特異性的康復支持干預。

3.2冠心病住院患者心臟康復需求的影響因素分析 表5結果顯示：≥60歲的冠心病住院患者對心臟康復的自主性更高，可能與年輕人相比，老年人有更多時間和精力參與疾病管理有關[12]；心功能分級與冠心病病情嚴重程度呈正相關，可能與心功能分級等級越高，部分運動項目會受到限制有關[13]，但本研究中心功能Ⅲ級患者有更高的自主性，可能在心臟康復的適應范圍內，病情激發(fā)了患者的康復信念，信念驅動行為，故而康復依從性更好；病程1.1～4.9年是冠心病住院患者自主性和過程焦慮的保護因素，分析原因可能是該患病階段患者已掌握了一定程度的康復知識，知識水平越高，患者對心臟康復認知越充分，越能理解其重要性和益處，從而解除對康復過程的焦慮，提高自主性[14]。

表5 冠心病住院患者心臟康復需求中自主性的多因素Logistic回歸分析(n=436)

表6結果顯示：女性患者在心臟康復中更易出現(xiàn)過程焦慮，這可能與女性患者更易出現(xiàn)肌無力和骨質疏松等共病現(xiàn)象有關，而這些現(xiàn)象均會對心臟康復實施過程帶來很大程度的影響[15]，導致患者出現(xiàn)不同程度的焦慮。但表7中，女性患者卻不易出現(xiàn)結果焦慮，說明盡管康復過程可能很艱巨，但通過量身定制的康復項目仍能讓女性獲得顯著的效果[16]；大專及以上學歷是冠心病患者過程焦慮的保護因素，原因可能與文化程度越高的患者，其保健意識越強，社會醫(yī)療資源越豐富，發(fā)生過程焦慮的概率更小有關；經常有氧運動是冠心病患者過程焦慮的重要保護因素，有研究[17]顯示，規(guī)律運動能降低可控的冠心病危險因素，延緩粥樣硬化的發(fā)展進程，提高心臟儲備功能，增加運動耐量，提高生活質量。且經常有氧運動的患者更有勇氣和自信，不會擔心康復過程，表7顯示，偶爾有氧運動的患者，康復效果比經常運動者差，更易出現(xiàn)結果焦慮；表6和表7均顯示：居住在農村是冠心病住院患者過程焦慮和結果焦慮的危險因素，這可能與我國目前大部分地區(qū)康復模式主要以基于醫(yī)院的心臟康復為主，農村距離醫(yī)院過遠，且交通不便等因素會導致患者對心臟康復產生排斥心理有關[18]。

表6 冠心病住院患者心臟康復需求中過程焦慮的多因素Logistic回歸分析(n=436)

表7結果顯示：有心臟康復指導是冠心病患者結果焦慮的保護因素，可能是接受康復指導的患者自身有一定的康復認知，對康復的有效性更加了解和認同，因而不存在結果焦慮；有合并癥者易患結果焦慮，可能是合并癥較多的患者更易擔憂康復效果和相關疾病的治療是否相互干擾，兩者拮抗發(fā)展，整體不利于患者的健康[19]。

表7 冠心病住院患者心臟康復需求中結果焦慮的多因素Logistic回歸分析(n=436)

綜上所述，瀘州市冠心病住院患者對心臟康復相關需求較高，應引起高度重視。提倡醫(yī)護人員應盡早甄別患者的需求項目，對于特殊人群應重點關注，期待通過制定個性化的需求干預方案，提高患者的參與率和依從性。