ABCDE集束化護理措施在心臟瓣膜置換術后譫妄患者中的應用及效果觀察

周家梅 徐曉君 鐘威 羅明先 李秀毛 李玉

(遵義醫科大學附屬醫院心血管外科，貴州 遵義 563000)

譫妄是一種以精神狀態的急性變化為特征的綜合征，其特點是起病急、病程波動、注意力不集中、意識障礙和認知障礙[1]。心臟外科手術復雜，多使用體外循環，術中易發生腦缺血再灌注損傷、缺氧和代謝性酸中毒，術后藥物治療、焦慮、疼痛和睡眠中斷等易誘發譫妄[2]。有研究[3]顯示，心臟手術譫妄發生率約為26%～52%，而術后譫妄可導致機械通氣時間增加，重癥監護室(Intensive care unit,ICU)住院時間及總住院時間延長。近年來，對冠狀動脈搭橋術后譫妄的干預取得了一定的成效[4]，而預防心臟瓣膜置換手術后患者譫妄的研究仍較少。有研究[5]表明，與冠狀動脈搭橋手術相比，心臟瓣膜置換術后1周后譫妄和認知障礙發生率會更高。對譫妄的預防已成為醫務人員關注的熱點問題，且有研究[6]顯示，早期預防性干預措施能降低譫妄的發生率及嚴重程度。Vasilevski等[7]于2010年提出ABCDE集束干預策略的質量管理理念，這是一種基于循證實踐的分級策略，協同實施比單獨執行任何一項措施更為有效，是提高醫療質量和改善患者結局的一種結構化方法[8]。有關預防譫妄的大量證據[9-12]建議實施ABCDE集束化策略，以減少譫妄的發生率和持續時間，其主要干預對象為ICU機械通氣患者。但集束化護理措施降低心臟手術后譫妄發生率和改善患者預后的效果仍需進一步證實。鑒此，本研究旨在探討ABCDE集束化護理措施對心臟瓣膜置換術后患者譫妄的影響效果，以期為降低心臟瓣膜置換術后患者譫妄發生率及持續時間，縮短機械通氣時間、ICU滯留時間及總住院天數，減少患者的總住院費用提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前瞻性研究，選取2018年10月―2019年12月于我院心血管外科行心臟瓣膜置換手術的患者80例，本研究經醫院倫理委員會批準(審批號：2018年遵醫附院倫審第44號)。納入標準：(1)年齡≥18周歲。(2)均行心臟瓣膜置換手術。(3)患者或家屬知情同意。排除標準：(1)術前有譫妄病史或腦部疾病史。(2)合并其他嚴重疾病會影響術后恢復者。脫落標準：術后活動性出血、急性心肌梗死、不穩定的快速型心律失常、使用大劑量血管活性藥物血壓仍低、顱內壓增高、有體位要求、抽搐及嚴重低氧血癥需快速增加吸氧濃度者；自愿退出研究、研究期間死亡或放棄治療者。采用隨機數字法將患者分為對照組和觀察組，各40例。對照組采用常規護理，觀察組在對照組基礎上采用ABCDE集束化護理措施。兩組患者均未發生譫妄相關不安全事件，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規護理，包括意識評估、鎮靜鎮痛管理、病情觀察、管道護理、安全護理、預防感染及心理護理等。

1.2.2觀察組 采用ABCDE集束化護理措施進行護理，于術后第1日開始實施。經科室質量控制小組研究討論，改良形成適用于本病區的術后譫妄管理措施。具體措施如下。

1.2.2.1成立集束化干預團隊 團隊由4名手術醫生、2名ICU醫生、1名康復治療師和7名責任護士組成，成員接受統一培訓，并制定詳細的工作方案，合理分工，密切配合。

1.2.2.2干預方案 第一，每日喚醒(Awakening，A)：在沒有喚醒禁忌的情況下，每天早上7點停用鎮靜劑，由值班醫生及責任護士對機械通氣的患者進行喚醒試驗。如患者出現呼吸頻率>35次/min、外周血氧飽和度<88%持續5 min以上、急性心律失常、2個及以上呼吸窘迫癥狀，則停止喚醒試驗，24 h后再重新評估實施。第二，自主呼吸試驗(Breathing,B)：喚醒試驗成功后，07∶30-09∶00由管床醫生及責任護士共同為患者實施自主呼吸試驗，評估患者脫機拔管時機，觀察患者意識及呼吸情況。如患者出現呼吸頻率>30次/min或<12次/min、呼吸暫停>60 s、外周血氧飽和度<88%、低血壓、煩躁、急性心律失常、2個及以上呼吸窘迫癥狀，則停止自主呼吸試驗。第三，鎮靜和鎮痛藥物的選擇或應用(Choice of analgesia and sedation,C)：遵循《2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南》[7]，加強醫護協作，優先鎮痛，合理鎮靜，倡導淺鎮靜策略，使患者RASS鎮靜躁動評分為-2～1。第四，譫妄的預防與管理(Delirium prevention and management,D)：從患者術后第1天開始，每日常規譫妄評估2次，時間為09∶00-11∶00及15∶00-17∶00，評估工具采用RASS鎮靜躁動評分及患者意識模糊評估法(CAM-ICU量表)，若RASS評分>-3分，使用CAM-ICU量表對譫妄的4個核心特征進行測試，即(1)急性發作和波動的病程。(2)注意力不集中。(3)思維混亂。(4)意識水平改變。若特征(1)和(2)出現，加之(3)或(4)出現時，就可判斷患者為譫妄狀態。若RASS評分≤-3分，暫不進行譫妄評估，繼續監測患者意識狀態，4 h后再重新評估。譫妄的管理還包括改善環境，可采用眼罩和耳塞保護其正常的睡眠周期，改善缺氧等。第五，早期運動(Early mobility and exercise,E)：醫師和康復治療師對患者病情進行評估后，在保證安全的前提下，根據患者病情制定個體化分級化早期活動計劃。一級活動分級標準：患者意識昏迷、RASS評分≤-3分、無配合，活動要求為每2 h翻身拍背1次，每日3次四肢關節被動運動；二級活動分級標準：RASS評分>-3分，能配合完成指令，活動要求為一級活動+每日3次床上坐位，每次20 min抗阻力關節運動；三級活動分級標準：患者意識清醒，上肢肌力3級以上，活動要求為二級活動+每日床邊坐位；四級活動分級標準：患者意識清醒，下肢肌力3級以上，活動要求為三級活動+協助轉移至座椅，20 min/d，患者耐受情況下協助步行。活動進展取決于患者的耐受力和穩定性，循序漸進，過程中如患者突發不穩定的情況，暫停施行活動，次日上午重新評估，活動實施計劃直至患者出院。

1.3觀察指標 對兩組患者譫妄發生率及持續時間、機械通氣時間、ICU滯留時間、總住院天數及總住院費用進行觀察比較。

2 結果

2.1兩組患者譫妄發生率及持續時間比較 見表2。

表2 兩組患者譫妄發生率及持續時間比較

2.2兩組患者機械通氣時間、ICU滯留時間、總住院天數及總住院費用比較 見表3。

表3 兩組患者機械通氣時間、ICU滯留時間、總住院天數及總住院費用比較 例

3 討論

3.1ABCDE集束化護理措施能有效降低患者譫妄發生率及持續時間 表2結果顯示：觀察組譫妄發生率及持續時間顯著低于對照組(P<0.05)，說明ABCDE集束化護理措施能有效降低患者譫妄發生率及持續時間，與國外Bounds等[12]研究結果基本一致。原因分析：心臟瓣膜置換術后患者由于氣管插管、言語障礙、身體約束、無家屬陪護及儀器設備報警噪音等因素，易引起患者焦慮和恐懼感加重，從而導致其入睡困難、頻繁覺醒和晝夜睡眠節律異常，增加術后譫妄的風險。ABCDE集束化護理措施采取了定時關燈、減少警報音量、降低談話噪音、提供耳塞及眼罩等影響睡眠的護理干預措施，維持了患者正常的睡眠周期。其機制目前尚不清楚，可能與集束化策略的實施減少了譫妄的高危因素，促進了大腦功能的可逆性發展，避免了譫妄程度的加重，達到降低譫妄發生率及縮短譫妄持續時間的作用有關。建議今后可進一步開展譫妄機制方面的基礎研究論證。

3.2ABCDE集束化護理措施能縮短患者機械通氣時間、ICU滯留時間及總住院天數，減少總住院費用 表3結果顯示：觀察組機械通氣時間、ICU滯留時間、總住院天數及總住院費用均顯著低于對照組(P<0.05)，說明ABCDE集束化護理措施能縮短患者機械通氣時間、ICU滯留時間及總住院天數，還能降低患者及家庭經濟負擔，節約醫療成本。原因分析：每日09∶00開始實施以患者為中心的結構化查房，通過結構化查房促進信息交流和團隊協作，提高了醫務人員對ABCDE各項元素實施的依從性，進一步規范了心臟瓣膜置換術后患者譫妄管理護理流程，避免過度鎮靜鎮痛，縮短了機械通氣時間，降低了譫妄的發生，相應縮短了患者ICU滯留時間及總住院天數，從而減少了總住院費用。

綜上所述，ABCDE集束化護理措施在保障患者安全的前提下，降低了譫妄的發生率和持續時間，提高了醫療護理質量，從而改善了患者的臨床結局，可為集束干預策略在心臟手術后患者的應用提供一定的實踐依據。