全膝關節置換術治療晚期膝關節大骨節病的臨床效果及預后分析

張曉越 王小紅

（1 甘肅省慶陽市人民醫院骨一科 慶陽745000；2 甘肅省慶陽市第二人民醫院門診部 慶陽745000）

大骨節?。↘BD）屬于一種變形性、多發性及地方性的骨關節疾病，臨床發病具有區域特點，主要分布在山區或半山區地貌，平原地區少見。 KBD 會累及指間、腕及膝等關節，其中以膝關節受累最為嚴重，會造成患者關節疼痛及活動限制，對患者日常生活及工作影響較大[1]。 全膝關節置換術（TKA）適用于各種膝關節疾病晚期，關節結構破壞所致的終末期關節疾病常具備疼痛、畸形、功能障礙三大特征，TKA 有利于減輕患者膝關節疼痛癥狀，提高膝關節功能[2~3]。本研究分析TKA 治療晚期膝關節KBD 的臨床效果及預后， 以期為晚期膝關節KBD 的治療提供更為科學、有效的方法。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年 4 月~2020 年4 月于我院治療的140 例晚期膝關節KBD 患者為研究對象，隨機分為對照組（70 例，74 膝）和觀察組（70 例，76 膝）。 觀察組男 19 例（19 膝），女 51 例（57 膝）；年齡 43~76 歲，平均年齡（58.72±4.03）歲；病程 6~18年，平均病程（11.74±1.59）年；右膝關節 42 膝，左膝關節 34 膝；合并癥：糖尿病 12 例，高血壓 15 例，冠心病 7 例。對照組男 22 例（20 膝），女 48 例（54 膝）；年齡 41~73 歲，平均年齡（58.46±3.75）歲；病程6~16 年，平均病程（11.46±1.27）年；右膝關節 40膝，左膝關節34 膝；合并癥：糖尿病10 例，高血壓13 例，冠心病10 例。 兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。 本研究獲醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準 （1）納入標準：KBD 診斷符合《大骨節病診斷標準》[4]有關標準；精神狀態良好，治療積極性較高。（2）排除標準：合并慢性支氣管炎及心衰等影響患者功能及生活的疾??；合并創傷后關節炎等疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予藥物保守治療。 硫酸氨基葡萄糖片（國藥準字 H20041317）口服，2 片 /次，3 次 /d，4 周為一個療程，根據病情可適當增加療程，每年最多不超過3 個療程。 關節腔內注射玻璃酸鈉注射液（國藥準字H20051837）： 以患膝關節髕骨下外側為穿刺點，常規消毒，嚴格無菌操作，使用7 號注射器針頭進行穿刺注射，注射藥量為2 ml，藥液注射完畢后為保證藥液于關節腔內均勻分布，指導患者放松關節，然后被動活動關節，注意動作要輕，1 次/周，5周為一個療程。

1.3.2 觀察組 給予 TKA 治療。（1）術前準備。 術前均進行下肢全長片、膝關節負重正側位X 線片檢查，依據患者實際情況增加CT 掃描及三維重建，完善術前評估及常規檢查， 并對下肢神經血管功能及膝關節活動度等進行評估，積極治療內科疾病。（2）TKA 治療。 采用全麻或硬膜外麻醉，取膝前正中切口，髕旁內側入路，對周圍骨贅進行清除，顯露脛骨內側緣，髕骨向外翻轉，切除髕上囊、內側半月板及前后交叉韌帶等； 針對外翻外旋畸形， 對外側副韌帶、髂脛束及后外側關節囊進行松解；針對內翻內旋畸形患者，對半膜肌附著點進行松解，將脛骨后內側顯露，切除股骨遠端及脛骨平臺內側骨贅，完成脛骨后內側副韌帶的松解；針對屈曲攣縮畸形，首先進行一期脛骨、股骨截骨處理，隨后松解軟組織，脛骨近端、股骨近端根據術前設計及術中情況進行截骨；局部注射“雞尾酒”浸潤，將髕骨周圍骨贅去除并進行去神經化處理，在對關節活動度、下肢力線等確認后安裝假體，屈曲位縫合傷口，放置引流管。（3）術后康復。 術后常規進行鎮痛、抗感染及抗凝等治療，術后當日局部冷敷傷口，進行股四頭肌功能鍛煉，引流管拔除后在醫師指導下進行被動及主動功能鍛煉，依據患者實際情況于術后第3 天進行患肢負重下地站立或行走，盡可能爭取術后14 d 內膝關節屈曲度＞100°。

1.4 評價指標 （1）膝關節功能：隨訪6 個月，采用美國膝關節協會評分標準（KSS）[5]評估，包括功能性評分[穩定性（25 分），活動度（25 分），疼痛（50 分）]、關節性評分 [上下樓能力（50 分）， 行走能力（50分）]，得分越高則膝關節功能恢復越好。（2）記錄治療前、治療后6 個月時膝關節活動度（ROM）。（3）疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）[6]評估，評分范圍0~10 分，評分越高則疼痛越劇烈。（4）生活質量：采用健康調查簡表（SF-36）[7]評估，評分范圍0~100分，評分越高則生活質量越好。（5）并發癥，包括假體松動、下沉及肺栓塞、肌間靜脈血栓等。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 軟件分析數據，計數資料用率表示，采用 χ2檢驗，計量資料用（）表示，用t檢驗，以P＜0.05 為有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組膝關節功能及ROM 比較 觀察組患者治療后ROM 及KSS 評分中的功能性評分、關節性評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組膝關節功能及 ROM 比較（）

表1 兩組膝關節功能及 ROM 比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

ROM（°）治療前治療后時間 組別 n KSS 功能性評分（分）KSS 關節性評分（分）對照組觀察組對照組觀察組70 70 70 70 36.18±4.31 36.25±4.26 70.38±5.97*80.63±6.40*#33.16±3.68 33.27±3.74 69.27±6.92*76.51±7.30*#66.42±8.53 66.57±8.53 80.22±7.32*94.13±8.06*#

2.2 兩組VAS 評分及SF-36 評分比較 觀察組患者治療后VAS 評分低于對照組，SF-36 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組 VAS 評分及 SF-36 評分比較（分，）

表2 兩組 VAS 評分及 SF-36 評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

時間 組別 n VAS 評分 SF-36 評分治療前治療后對照組觀察組對照組觀察組70 70 70 70 7.73±1.05 7.81±1.44 3.62±0.62*1.69±0.58*#43.68±4.12 43.52±3.95 68.33±2.26*75.09±2.34*#

2.3 兩組并發癥比較 隨訪6 個月，觀察組影像學檢查結果可見力線獲得改善、假體位置良好；患者未出現假體松動、下沉及肺栓塞等并發癥，其中有1 例患者出現肌間靜脈血栓，經抗凝治療后痊愈。 對照組治療期間未出現明顯治療相關并發癥。 兩組并發癥比較差異不顯著（P＞0.05）。

3 討論

目前KBD 的非手術治療主要以氨基葡萄糖、非甾體抗炎藥等為主，雖然能夠改善患者疼痛癥狀，但無法從根本上對軟骨退變進行修復， 一旦停止治療， 疼痛仍會不斷加重。 膝關節鏡下清理術為治療KBD 常用術式，能夠切除炎性滑膜，修復關節軟骨，改善患者關節功能， 但晚期膝關節KBD 患者軟骨面缺損嚴重，周圍組織攣縮，采用關節鏡手術處理難度較大[8]。

晚期膝關節KBD 患者往往會出現屈曲畸形及內外翻畸形，臨床上多主張采用TKA 治療。 晚期膝關節KBD 患者的解剖特點存在差異， 同時由于關節囊及韌帶攣縮，伴有骨缺損及骨贅增生，患者會出現旋轉畸形、 屈曲攣縮，TKA 術中操作難度較大[9]。TKA 術中需要徹底松解軟組織， 針對嚴重攣縮部位，可采用多個小口拉網式松解，將骨贅清除，關節面截骨后能夠進一步松解軟組織，并再次二次截骨；針對脛骨平臺缺損嚴重者， 可通過進行骨質重建獲得良好關節力線[10]。 TKA 術中應該備好最小型號的關節假體， 少數患者應該依據術前影像學檢查結果制定合適型號假體，以促使假體更佳匹配。本研究探討TKA 治療晚期膝關節KBD 的臨床效果及預后，結果顯示， 觀察組患者術后KSS 評分中功能性評分、 關節性評分及ROM 高于術前、 對照組， 術后VAS 評分低于術前、 對照組，SF-36 評分高于術前、對照組；術后隨訪6 個月，患者術后影像學檢查結果可見力線獲得改善、假體位置良好，僅有1 例患者出現肌間靜脈血栓，但與對照組相比，差異不顯著。 這提示晚期膝關節KBD 患者采用TKA 治療是安全可行的，患者術后疼痛癥狀明顯減輕，膝關節功能恢復良好，有利于改善ROM，提高患者生活質量，且術后并發癥少。但經臨床實踐發現，術后科學合理的康復訓練為恢復膝關節功能的保障， 患者術后早期進行鍛煉有助于消除水腫， 改善患者疼痛及關節穩定性，促進關節活動度的恢復。本研究術后僅隨訪6 個月，且納入病例數少，后續仍需經大樣本量、長時間深入研究， 以進一步證實TKA 治療晚期膝關節KBD 的安全性及有效性， 為晚期膝關節KBD 的治療提供參考。

綜上所述，TKA 用于晚期膝關節KBD 的治療是行之有效的，患者術后膝關節功能、疼痛癥狀及生活質量均獲得改善， 且并發癥較少，預后良好。