保留盆腔自主神經在廣泛性子宮切除術中的應用分析

郭瑩瑩

（河南科技大學第一附屬醫院產科 洛陽471003）

宮頸癌是臨床常見惡性腫瘤，發病率高，且呈年輕化趨勢；同時其作為全球女性第二癌癥殺手，每年約有50 萬新發病例，關于其治療是臨床研究重點[1]。廣泛性子宮切除術（LRH）作為治療宮頸癌的常用術式，創傷較大，并發癥多，尤其是術后尿潴留發生率較高，患者需在術后長期留置尿管，易出現膀胱功能障礙，對患者術后恢復不利[2]。 因此如何保證腫瘤根治的同時，提升患者術后生活質量成為臨床關注重點[3]。 而隨著臨床對宮頸癌認識的加深，保留盆腔自主神經廣泛性子宮切除術（LNSRH）在臨床取得一定療效，但關于其安全性還有待進一步研究證實[4]。本研究旨在探討LNSRH 治療宮頸癌的效果。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數字表法將2017 年1 月~2019 年1 月醫院收治的宮頸癌患者100 例分為對照組（50 例）及試驗組（50 例）。 試驗組年齡 28~61歲，平均年齡（48.46±7.56）歲；FIGO 分期：ⅠB1 期35 例， ⅠB2 期 2 例， ⅡA1 期 13 例。 對照組年齡27~62 歲，平均年齡（48.23±7.32）歲；FIGO 分期：ⅠB1 期 33 例，ⅠB2 期 2 例，ⅡA1 期 15 例。 兩組一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），有可對比性。

1.2 入選標準 （1）納入標準：經宮頸活檢檢查確診為宮頸癌；首次接受治療；具有手術指征；患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：合并嚴重精神疾病；接受放化療治療；術前存在膀胱功能障礙；合并嚴重臟器功能障礙。

1.3 手術方法

1.3.1 試驗組 采用LNSRH 治療： 將相鄰于宮骶韌帶神經分支保留，對外側的腹下神經進行分離，分離盆內神經發出的神經纖維， 并分離韌帶深層外側盆腔內臟神經。 對直腸、陰道、膀胱旁的間隙組織進行分離，并分離子宮深靜脈及膀胱分支，在宮頸約3 cm 處將子宮深靜脈切斷，拉至宮頸側，將膀胱中、下靜脈支切斷，并切斷宮頸支，并將陰道旁的主韌帶和子宮、部分宮骶韌帶切斷。

1.3.2 對照組 采用LRH 治療：切斷、打開子宮動脈輸尿管隧道， 并將根部主韌帶、 子宮骶骨韌帶切斷，陰道長度約3 cm。

1.4 評價指標 （1）臨床指標，統計兩組手術時間、宮旁切除長度、陰道切除長度、淋巴結切除數量、術中出血量及術后尿管留置時間。（2） 比較兩組膀胱功能恢復情況（術后膀胱功能障礙、尿潴留、尿失禁、腹壓排尿發生率）。（3）術后隨訪1 年，比較兩組復發率、病死率。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 軟件， 計數資料（膀胱功能、復發率、病死率等）以%表示，采用χ2檢驗，計量資料（臨床指標等）以（）表示，獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標對比 兩組宮旁切除長度、淋巴結切除數量、術中出血量、手術時間及陰道切除長度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組術后尿管留置時間比對照組短（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組臨床指標對比（）

表1 兩組臨床指標對比（）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml） 宮旁切除長度（cm） 陰道切除長度（cm） 淋巴結切除數量（枚） 術后尿管留置時間（d）對照組試驗組50 50 tP 130.51±45.72 121.28±39.86 1.076 0.285 265.73±121.89 262.72±88.61 0.141 0.888 3.85±0.52 3.89±0.48 0.400 0.690 3.67±0.52 3.57±0.53 0.952 0.343 24.86±4.93 25.28±5.04 0.421 0.675 18.01±6.48 14.28±6.21 2.939 0.004

2.2 兩組膀胱功能對比 試驗組術后腹壓排尿、尿潴留及膀胱功能障礙發生率均比對照組低（P＜0.05）；兩組尿失禁發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組膀胱功能對比[例（%）]

2.3 兩組復發及病死情況對比 術后隨訪1 年，兩組復發率、病死率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組復發及病死情況對比[例（%）]

3 討論

在臨床上，FIGO 2009 分期≤ⅡA 期的宮頸癌為早期宮頸癌，此時宮頸癌未對宮旁肌周圍臟器造成侵犯，可進行手術治療，多數患者可獲得較好的手術效果[5]。 以往多采用傳統根治術聯合盆腔淋巴結清掃術，但手術切除范圍較廣，并發癥多，不利于患者的術后恢復。 相對于傳統開腹手術，LRH 可在腹腔鏡下放大手術視野，并進行精細的解剖，且具有創傷小、術后恢復快的優點，在宮頸癌的治療中應用廣泛[6]。 但LRH 在術中將患者的盆腔自主神經切斷，術后易出現膀胱功能障礙，影響患者的生活質量。

本研究結果顯示，術后試驗組尿潴留、腹壓排尿、膀胱功能障礙發生率均比對照組低，尿管留置時間比對照組短；而兩組宮旁切除長度、手術時間、陰道切除長度、術中出血量、淋巴結切除數量、術后尿失禁發生率，以及術后1 年復發率、病死率比較未見明顯差異， 表明對宮頸癌患者采用LNSRH 治療具有一定的臨床療效， 可有效保護患者的膀胱功能。盆腔自主神經包括腹下神經、下腹下神經叢及上腹下神經叢3 個部分， 而LRH 雖可徹底清除淋巴結，但在離斷子宮骶韌帶時可對腹下神經造成損傷，徹底切除、分離子宮主韌帶時易對盆腔內神經組織造成損傷，且離斷膀胱宮頸韌帶時易損傷膀胱支，對患者的膀胱功能造成損傷[7]。 但LRH 在腹腔鏡下進行手術，創傷較小、恢復快，腹腔鏡下視野清晰，且腹腔鏡有30°鏡的優勢，利于觀察盲點，為LNSRH 的實施提供便利[8]。 LNSRH 治療早期宮頸癌的最大優勢是將患者的盆腔自主神經保護， 有效保護患者的膀胱功能[9]。 但同時在手術時應注意操作重點步驟：在將骶韌帶切除時應將腹下神經叢保留； 在將主韌帶切斷時應對下腹下神經叢進行保護； 將陰道旁組織切除時應保護下腹下叢膀胱支； 且在手術時應對盆腔的血管層次結構熟悉，并避免離斷主韌帶，增加手術難度[10]。同時在術前嚴格遵循手術適應證，對于有胃腸系統障礙、 泌尿系統疾病及術前接受過放化療的患者不宜使用此術式[11]。鑒于本研究樣本量較小，隨訪時間較短，后期應擴大樣本，延長隨訪時間，進一步分析LNSRH 對宮頸癌患者的效果。

綜上所述， 宮頸癌患者采用LNSRH 治療具有一定的臨床療效，且可有效保護膀胱功能。