鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛危重癥患兒行胃腸超聲輔助對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的作用

李科 宋亞輝

（1 河南省西峽縣人民醫(yī)院健康管理中心彩超室 西峽474500；2 河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院超聲科 南陽(yáng)473000）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是危重癥患兒重要的營(yíng)養(yǎng)支持方式，較腸外營(yíng)養(yǎng)不僅可降低醫(yī)療費(fèi)用，還能減少并發(fā)癥的發(fā)生，且能更快達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)[1]。 但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患兒胃腸功能要求較高，而危重癥患兒胃腸道黏膜存在不同程度的缺血、缺氧性損傷，尤其是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患兒，其胃腸蠕動(dòng)進(jìn)一步減弱，易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)胃潴留、反流、腹脹，因此如何評(píng)估、調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持劑量、速度極為重要。以往臨床大多采用傳統(tǒng)方法評(píng)估胃殘余留量調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量、速度，但臨床實(shí)際中在眾多因素的影響下， 評(píng)估準(zhǔn)確度不高， 難以把控。 而胃腸超聲技術(shù)可直觀監(jiān)測(cè)胃殘余量、 胃排空率、胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)（MI），以此來(lái)指導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[2]。為提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持質(zhì)量，本研究選取108 例危重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患兒作為研究對(duì)象，探討胃腸超聲技術(shù)在其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年 11 月 ~2020 年 5 月西峽縣人民醫(yī)院收治的108 例危重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患兒作為研究對(duì)象，均需施以鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，隨機(jī)分為對(duì)照組、研究組，每組54 例。對(duì)照組男30 例，女24 例；年齡 4~13 歲，平均年齡（8.82±0.71）歲；體質(zhì)量 13.26~42.12 kg，平均體質(zhì)量（32.35±3.41）kg。研究組男 28 例， 女 26 例； 年齡 3~12 歲， 平均年齡（8.87±0.72）歲；體質(zhì)量 14.78~43.23 kg，平均體質(zhì)量（33.01±3.32）kg。兩組一般資料比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 所有患兒經(jīng)相同方式行鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，具體營(yíng)養(yǎng)支持方法見(jiàn)表1。對(duì)照組患兒依據(jù)傳統(tǒng)方法測(cè)量胃殘余量水平指導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。 傳統(tǒng)測(cè)量方法：予以250 ml 溫開(kāi)水從鼻胃管中推注入患兒胃內(nèi)，4 h 后采用注射器經(jīng)胃管抽吸測(cè)定胃殘余量，若殘余量＜125 ml，則可實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，反之則不進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 對(duì)正進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患兒，前次喂養(yǎng)結(jié)束4 h 后，同樣方法回抽評(píng)估胃殘余量，若殘余量＜50%，則可增加25%的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，若殘余量＞50%或患兒發(fā)生反流、呃逆、腹脹等，則停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 研究組依據(jù)胃腸超聲測(cè)定MI 指導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。 超聲評(píng)估方法：予以250 ml 溫開(kāi)水從鼻胃管中推注入患兒胃內(nèi)，4 h 后行床旁胃腸超聲檢查，計(jì)算MI（MI=胃竇收縮頻率×收縮幅度），若MI＞0.4，則可實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，反之則不進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 對(duì)正進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患兒，前次喂養(yǎng)結(jié)束4 h后，若MI＜0.4，則減低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持劑量，若發(fā)生反流、 呃逆、 腹脹等， 則停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 若 MI 在0.4~0.8 時(shí)， 再不調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持劑MI=胃竇收縮頻率×收縮幅度量；若MI＞0.8 時(shí)，則可提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持劑量。

表1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄患兒開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)、呼吸機(jī)支持、PICU 住院時(shí)間；（2）觀察并記錄反流、吸入性肺炎、停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS21.0，計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料以%表示，分別采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持質(zhì)量比較 研究組開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)、呼吸機(jī)支持、PICU 住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持質(zhì)量比較（）

表2 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持質(zhì)量比較（）

PICU 住院時(shí)間（d）對(duì)照組研究組組別 n 開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間（h）達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)時(shí)間（d）呼吸機(jī)支持時(shí)間（d）54 54 tP 16.13±2.01 12.56±1.38 10.759 9 0.000 0 3.89±0.35 3.01±0.26 14.831 6 0.000 0 8.03±0.67 7.01±0.66 7.969 8 0.000 0 11.89±0.93 9.12±0.82 16.417 1 0.000 0

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組反流、吸入性肺炎、 停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

危重癥患兒機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)明顯，而最早因應(yīng)激導(dǎo)致?lián)p傷的臟器為胃腸道，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸功能障礙則會(huì)加劇病情惡化，引起不良預(yù)后[3]。 而適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛是減輕機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的重要方式，對(duì)各臟器功能具有一定保護(hù)作用，但同時(shí)亦會(huì)減慢胃腸蠕動(dòng)、抑制胃腸分泌，導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持困難。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是危重癥患兒的基本治療之一，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不僅可促進(jìn)胃腸黏膜恢復(fù)， 還可防止腸道菌群移位、內(nèi)毒素的入侵，與急危重患兒預(yù)后密切相關(guān)[4]。 但合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持需準(zhǔn)確評(píng)估患兒胃腸功能。 因此，對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛急危重患兒如何評(píng)估胃腸功能，何時(shí)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以及如何調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，是臨床難點(diǎn)。

傳統(tǒng)方法評(píng)估胃殘余量指導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，因殘余量評(píng)估受眾多因素影響， 導(dǎo)致監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確度較低。而影響傳統(tǒng)方法評(píng)估胃殘余量的因素主要包括：（1）胃管尾端位置無(wú)法準(zhǔn)確判斷，引起胃殘余量無(wú)法完全吸出，判斷殘余量偏少；（2）胃殘余的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被抽出，若未被注回胃內(nèi)，則可能導(dǎo)致喂養(yǎng)不足，若再次注回胃內(nèi)，可能增加污染風(fēng)險(xiǎn)。以上均可能延誤支持時(shí)間、錯(cuò)誤判斷支持時(shí)間。 近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)地位的提高，胃腸超聲的臨床應(yīng)用亦明顯增加。該技術(shù)不僅能評(píng)估胃腸血流情況， 還能有效評(píng)估胃腸功能，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)價(jià)意義重大[5]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)、 呼吸機(jī)支持、PICU 住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）， 說(shuō)明依據(jù)胃腸超聲測(cè)定MI 指導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持， 可提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持質(zhì)量， 并縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病情恢復(fù)。這是因?yàn)槲改c超聲技術(shù)可有效檢測(cè)胃殘余量、胃排空速度、胃腸動(dòng)力水平[6]，以此指導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更高效，且較傳統(tǒng)評(píng)估方法更可靠。本研究還發(fā)現(xiàn)研究組反流、吸入性肺炎、停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明依據(jù)胃腸超聲測(cè)定MI 指導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持， 可降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生。 這是因?yàn)閭鹘y(tǒng)胃殘余量評(píng)估方法不準(zhǔn)確，低估胃殘余量，導(dǎo)致胃潴留、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，而胃腸超聲評(píng)價(jià)簡(jiǎn)單、直觀，結(jié)果更準(zhǔn)確、可靠，故腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥明顯下降。

綜上所述， 胃腸超聲監(jiān)測(cè)MI 指導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可提高危重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患兒喂養(yǎng)質(zhì)量， 縮短住院時(shí)間，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。