腸易激綜合征的檢查與診斷

龍泊含 孟祥軍

腸易激綜合征（irritablebowel syndrome，IBS）是指以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀，伴有與排便相關或排便習慣（如頻率）和（或）糞便性狀改變，但通過各種臨床檢查，尚未能發現相關可以解釋上述臨床表現的器質性疾病的一組癥候群。研究表明，我國普通人群IBS總體患病率為1.4%～11.5%，其中僅約25%的IBS患者到醫院就診，女性IBS患病率略高于男性。IBS在各年齡段人群均可發病，但以中青年人群（年齡為18～59歲）更為常見，導致患者生活質量下降，病人頻繁就醫、久拖不愈，增加了社會醫療保健成本。因此，及時對IBS做出正確的診斷并給予正確的治療，具有重要的意義。

腸易激綜合征最新的診斷標準是國際上制定的羅馬IV標準即反復發作的腹痛，近3個月內平均發作至少每周1日，同時伴有以下2項或2項以上：①與排便相關;②伴有排便頻率的改變;③伴有糞便性狀（外觀）改變。診斷前癥狀出現至少6個月，近3個月符合以上診斷標準。

下述癥狀未列入診斷標準，但對診斷有支持意義。①排便頻率異常：每周排便少于3次或每日排便多于3次;②糞便性狀異常：干球糞或硬糞，或糊狀糞/稀水糞;③排便費力;④排便急迫感、排便不盡、排黏液及腹脹。

結合我國的臨床實際情況，2020年我國專家建議中國的IBS診斷標準如下：反復發作腹痛、腹脹、腹部不適，同時具備以下任意2項或2項以上：①與排便相關;②伴有排便頻率改變;③伴有糞便性狀或外觀改變。診斷前癥狀出現至少6個月，最近3個月內符合以上診斷標準。

此外，使用Bristol糞便性狀量表（圖一），可對IBS做出亞型診斷;亞型分類可指導治療的選擇。IBS亞型是基于患者排便異常時的Bristol糞便性狀分類，當患者每月至少有4日排便異常時，腸易激綜合征亞型分類更準確。①腸易激綜合征便秘型：〉1/4（25%）的排便為Bristol糞便性狀1型或2型，且<1/4（25%）的排便為Bristol糞便性狀6型或7型;②腸易激綜合征腹瀉型：>1/4（25%）的排便為Bristol糞便性狀6型或7型;且<1/4（25%）的排便為Bristol糞便性狀1型或2型;③腸易激綜合征混合型：>1/4（25%）的排便為Bristol糞便性狀1型或2型，且>1/4（25%）的排便為Bristol糞便性狀6型或7型;④腸易激綜合征不定型：患者符合腸易激綜合征的診斷標準，但其排便習慣無法準確歸入以上3型中的任何一型，故稱之為不定型。

腸易激綜合征的診斷應基于以下4個主要方面進行：①臨床病史;②體格檢查;③最小限度的實驗室檢查;④結腸鏡檢查或其他適當檢查（有臨床指征時方進行）。

一般首先通過詳細詢問病史、臨床特點、用藥歷史以及精神衛生史和常規的體格檢查，做出初步診斷，診斷較明確者可試行診斷性治療并注意觀察。其次，在細致的體格檢查（含直腸指檢）的基礎上，應常規檢測血常規、糞隱血和糞常規、肝功能、血沉和C反應蛋白。此外，對新近出現的持續性的大便習慣（頻率、性狀）改變，或與以往發作形式不同或癥狀逐步加重者、有報警癥狀（包括發熱、體重下降、便血或黑便、貧血、夜間或頑固性腹瀉、嚴重便秘、腹部包塊以及年齡因素）者、有大腸癌/結腸息肉/IBD（潰瘍性結腸炎和克羅恩?。?乳糜瀉家族史者、年齡≥40歲者，應行結腸鏡檢查。

IBS患者的部分癥狀有時與器質性疾病是重疊的。我國的研究顯示，在按照羅馬III診斷標準確診的IBS患者中，行結腸鏡和腹部超聲檢查的器質性疾病檢出率為3.3%。所以，IBS的診斷應當按照上述羅馬IV標準，謹慎地鑒別診斷，排除可以引起腹痛、腹瀉、便秘的各種器質性疾病，方可做出最終的診斷。以腹瀉為主的IBS應與腸道炎癥性疾病相鑒別，如腸道感染、IBD（潰瘍性結腸炎和克羅恩?。?、結腸癌、神經內分泌腫瘤、飲食（麥麩、酒精、可發酵短鏈碳水化合物）、藥物（化療藥、非甾體抗炎藥NSAIDs、選擇性五羥色胺再攝取抑制劑SSRIs、抗生素）、吸收不良（胰功能障礙、小腸疾患）等加以鑒別。而以便秘為主的IBS除了與由于妊娠、飲食習慣改變或外出旅游等有關的偶發便秘鑒別外，還應與結腸癌、內分泌病（如甲減、甲狀旁腺功能亢進）、神經?。ㄈ缗两鹕?、多發性硬化癥），以及藥物（化療藥、鈣通道阻滯劑等）等相鑒別。以腹痛為主的IBS應與婦科疾?。殉舶⒆訉m內膜異位癥）和精神疾?。ㄈ缫钟?、焦慮、軀體化）引起的腹痛相鑒別。

對于診斷可疑和癥狀頑固、治療無效者，應有選擇性地做進一步檢查，以排除器質性疾病。如血鈣、甲狀腺功能檢查、乳糖氫呼氣試驗、糞便培養和鏡檢、72小時糞便脂肪定量、胃腸道內鏡檢查和抽取胃十二指腸液鏡檢、培養（以排除小腸細菌污染綜合征和某些寄生蟲感染，如賈第鞭毛蟲）、小腸CT、胃腸通過時間測定、肛門直腸壓力測定、鋇灌腸、排糞造影、胃十二指腸壓力測定、腹部B超和CT、75Se類膽酸?；撬嵩囼灒?5SeHCAT，用于觀察有無膽汁酸吸收不良）、抗肌內膜抗體、腸腔放置氣囊和直腸測壓、婦科超聲、精神狀態評定等檢查。以進一步排除器質性疾病可能。

此外，IBS與其他功能性腸?。ㄈ绻δ苄愿篂a、功能性腹脹或腹部膨脹、功能性便秘、非特異性功能性腸?。?、功能性排便障礙等也存在轉換、重疊，即患者的主要癥狀（群）可能會發生變化，即由IBS轉換成另一種功能性腸病。羅馬IV標準委員會提出，這些疾病是一類連續的癥狀譜，具有相似的病理生理機制。在臨床實踐中，對符合IBS診斷標準且重疊其他功能性腸病或功能性排便障礙的患者，應全面了解患者的消化道癥狀，根據患者的主要癥狀群做出相應的診斷和鑒別診斷。

總而言之，腸易激綜合征是一種常見的功能性胃腸道疾病，由于目前缺乏客觀的檢查方法，檢測手段仍在不斷的探索中。因此，對腸易激綜合征的診斷仍然是一種基于癥狀的診斷。目前國際上通用的診斷標準是羅馬IV標準。針對IBS的早診斷和早治療，能有效地緩解患者的癥狀，提高患者的生存質量，是我們未來努力的方向。