腸易激綜合征的中醫(yī)辨證論治

王豪

腸易激綜合征臨床上雖然很常見，但由于過去缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，尚未有精確發(fā)病率的報(bào)道。西方國家在普通人群中進(jìn)行問卷調(diào)查，有腸易激綜合征癥狀者占20%～30%，我國北京報(bào)道一組為8.7%?；颊咭灾星嗄昃佣啵s有50%的初始發(fā)病年齡為25～35歲，50歲以后首次發(fā)病少見。男女比例為1：（2～5）。

腸易激綜合征的病因病機(jī)

腸易激綜合征屬于中醫(yī)“腹痛”“便秘”“泄瀉”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾胃虛弱是本病發(fā)病的病理基礎(chǔ)。其病機(jī)主要在于肝脾氣機(jī)不暢、運(yùn)化失常，大腸傳導(dǎo)失司，日久及腎，形成肝、脾、腎、腸胃諸臟功能失調(diào)。同時(shí)與情志失調(diào)，思慮勞倦密切相關(guān)。

1.肝氣郁結(jié)。肝主疏泄。郁怒憂愁過度，可致肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，甚則氣滯血瘀，脈絡(luò)不通而腹痛;肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾犯胃，脾胃運(yùn)化失常可見泄瀉。

2.脾胃虛弱。脾主運(yùn)化。若因各種原因致脾胃虛弱，脾胃受損，運(yùn)化無力，水谷不能化為精微而反為“濕”“滯”，于是清濁不分，混雜而下，泄瀉乃作。

3.濕熱蘊(yùn)結(jié)。濕邪蘊(yùn)結(jié)腸道，故見黏液便;嗜食肥膩辛辣之物，胃腸積熱，傷津化燥，腸失濡潤，腑行不暢，易出現(xiàn)便秘，或氣虛陽虛，腸道通降無力而便秘;肝脾不調(diào)，升降失常，大腸傳導(dǎo)失司，故腹瀉與便秘交替。

4.腎陽虛衰。腎之陽氣助脾胃運(yùn)化以腐熟水谷。若腎氣不足，或久病后腎陽受損，或房室無度，命門火衰，致脾失溫煦，運(yùn)化失職，水谷不化，升降失調(diào)，清濁不分，而成泄瀉。

此外，氣運(yùn)不調(diào)，生濕生熱生痰，也可形成寒熱互結(jié)、虛實(shí)夾雜的證候。其早期多屬肝郁脾虛，后期累及腎，表現(xiàn)為脾腎陽虛，波及血分可見氣滯血瘀等證候。

綜上所述，本病初期在脾、肝，病久則脾虛及腎，脾腎陽虛，臟腑失于溫養(yǎng)，以致病情遷延難愈?？傊静∨c肝、脾、腎三臟有關(guān)，以肝氣郁結(jié)為主要病機(jī)，同時(shí)可涉及濕、熱等多種病理因素。臨床上虛證、實(shí)證、虛實(shí)并存均可見，以虛證居多。

腸易激綜合征的辨證施治

本病早期多屬肝郁脾虛。若夾寒、夾熱、夾痰，可形成肝脾不調(diào)，寒熱夾雜;后期累及腎，可表現(xiàn)為脾腎陽虛;若波及血分，可致氣滯血瘀等證候。故臨床辨證需辨明虛實(shí)、寒熱、氣滯、兼夾的主次及相互關(guān)系。

1.肝胃氣滯證

大便干結(jié)，或不甚干結(jié)，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣，腹中脹痛，胸脅滿悶，曖氣頻作，可伴情志抑郁或心煩易怒，或兼脅痛，舌紅苔薄白，脈弦。治宜疏肝理氣。

方藥選六磨湯加減。沉香（后下）9克，木香（后下）12克，檳榔12克，烏藥12克，枳實(shí)15克，大黃6克，郁金12克，厚樸9克。

若氣滯甚，加厚樸10克，香附15克，柴胡10克，以助理氣之功;若氣郁日久，郁而化火，加黃苓10克，梔子10克，龍膽草15克，以清肝瀉火;若氣逆嘔吐，加半夏10克，旋覆花15克，代赭石30克;若七情郁結(jié)，憂郁寡言，加白芍15克，柴胡12克，合歡皮15克，以疏肝解郁;若跌仆損傷，腹部術(shù)后，便秘不通，屬氣滯血瘀者，加桃仁15克，紅花10克，赤芍12克，以活血化瘀。

2.肝氣乘脾證

腹痛、腹瀉常因情志變化誘發(fā)，瀉后痛減，痛區(qū)多在少腹部，胸脅痞悶，脅痛腸鳴，曖氣，矢氣頻作，傷感嘆息，易怒，納谷欠佳，苔薄，脈弦。治宜抑肝扶脾。

方藥選痛瀉要方加減。白術(shù)15克，白芍15克，佛手12克，防風(fēng)12克，陳皮9克，郁金10克，甘草6克，柴胡12克，木香9克（后下），煨葛根18克。

若肝郁氣滯，胸脅脘腹脹痛，加柴胡10克，枳殼15克，香附12克，以疏肝理氣;若脾虛明顯，神疲食少，加黃芪20克，黨參15克，扁豆20克，以健脾益氣;若久瀉不止，可加酸收之品，如烏梅15克，五倍子8克，石榴皮10克，以澀腸止瀉。

3.胃腸濕熱證

泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐，黏液黃白，氣味臭穢，肛門灼熱，嘔惡納呆，煩熱口渴，小便短黃，腸鳴腹脹，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或濡數(shù)。治宜清熱燥濕。

方藥選香連丸合平胃散加減。黃連10克，木香10克（后下），蒼術(shù)12克，川厚樸12克，陳皮6克，炙甘草5克，白頭翁15克，秦皮12克。

若濕熱甚，加金銀花15克，馬齒莧10克，以增清熱解毒之力;若濕偏重，證見胸脘滿悶、口不渴，苔微黃厚膩，加薏苡仁20克，厚樸12克，茯苓15克，澤瀉15克，車前子15克，以增清熱利濕之力;夾食滯者，加神曲15克，山楂15克，麥芽15克;有發(fā)熱頭痛、脈浮等風(fēng)熱表證，加連翹10克，薄荷10克;如在暑期，證見發(fā)熱頭重、煩渴自汗、小便短赤、脈濡數(shù)等，為暑濕侵襲，表里同病，可用新加香薷飲合六一散解暑清熱、利濕止瀉。

4.腸道津虧證

大便干結(jié)如羊糞或細(xì)桿狀，夾帶黏液，排便困難，腹脹作痛，可伴潮熱盜汗、腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)。治宜潤腸通便。

方藥選增液湯合潤腸丸加減。玄參15克，生地黃15克，麥冬12克，火麻仁30克，桃仁12克，枳殼12克，木香10克（后下）。

津虧甚陰虛者，加芍藥15克，玉竹10克，石斛12克，以助養(yǎng)陰之力;加火麻仁15克，柏子仁15克，瓜萎仁15克，可增潤腸之效;若胃陰不足、口干口渴，可用益胃湯;若腎陰不足、腰膝酸軟，可用六味地黃丸;若陰虧燥結(jié)、熱盛傷津，可用增液承氣湯增水行舟。

5.脾胃虛弱證

大便時(shí)溏時(shí)泄，遷延反復(fù)，完谷不化，飲食減少，食后脘悶不舒，稍進(jìn)油膩則大便次數(shù)明顯增加，或有腹部隱痛，面色萎黃，神疲倦怠，舌淡苔白，脈細(xì)弱。治宜健脾養(yǎng)胃化濕。

方藥選參苓白術(shù)散加減。黨參20克，黃芪15克，白術(shù)15克，茯苓15克，砂仁6克（后下），陳皮6克，桔梗9克，炒扁豆20克，蓮子肉15克，薏苡仁30克，炙甘草6克。

若脾陽虛衰、陰寒內(nèi)盛，證見腹中冷痛、喜溫喜按、手足不溫、大便腥穢者，可用附子理中湯以溫中散寒;若久瀉不愈、中氣下陷，證見短氣肛墜、時(shí)時(shí)欲便、解時(shí)快利，甚則脫肛者，可用補(bǔ)中益氣湯，減當(dāng)歸，并重用黃芪30克，黨參15克，以益氣升清、健脾止瀉。

6.脾腎陽虛證

黎明之前臍腹作痛，腸鳴即瀉，瀉下完谷，瀉后則安，腹部冷痛，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡胖苔白滑，脈沉細(xì)。治宜溫腎健脾、固澀止瀉。

方藥選四神丸加減。補(bǔ)骨脂12克，吳茱萸3克，肉豆蔻6克，五味子9克，白術(shù)15克，干姜6克，黨參15克，炒扁豆15克，炙甘草5克。

脾腎陽虛可加附子10克，炮姜10克，或合金匱腎氣丸溫補(bǔ)脾腎;若年老體弱、久瀉不止、中氣下陷，加黃芪30克，黨參20克，白術(shù)15克，以益氣升陽健脾，亦可合桃花湯同澀止瀉。