肝硬化營養(yǎng)干預治療注意些什么

代鵬

在人體器官中，肝臟扮演著物質代謝中樞的角色，若是肝臟功能被破壞，會造成人體多種物質代謝的異常。臨床研究發(fā)現，約有三成代償期肝硬化患者會出現營養(yǎng)不良，其中失代償期肝硬化及肝衰竭的患者出現營養(yǎng)不良的風險更大。營養(yǎng)不良出現的誘因，和感染、腹水、肝性腦病等并發(fā)癥有著很大的關系，對患者的預后產生極其重大的負面作用。近幾年來，肝硬化患者的營養(yǎng)狀況受到了更多的關注，營養(yǎng)治療也成為其治療過程中不可忽視的一部分。在對癥治療的同時展開規(guī)范化的營養(yǎng)干預，是非常重要的舉措。

及時篩查營養(yǎng)不良風險并進行營養(yǎng)評定

最近，中華醫(yī)學會肝病學分會和中華醫(yī)學會消化病分會共同組織國內的有關專家學者編撰了《終末期肝病臨床營養(yǎng)指南》并予以發(fā)布，讓這類患者的營養(yǎng)評估以及治療有了權威的依據和指導。在使用這一指南時，應該和患者的實際病況相結合，其中包括患者的生活和飲食習慣，以確定規(guī)范個性化的營養(yǎng)治療策略，更好地幫助患者修復肝臟功能，最大限度地降低肝腹水等一系列并發(fā)癥的出現，提高患者的生活質量和生存概率。

指南中提出，Child-PughC級和（或）BMI<18.5公斤體重/平方米的肝硬化患者，是能夠直接展開營養(yǎng)評定的。其他類型的肝硬化患者也要展開營養(yǎng)不良風險評估。存在營養(yǎng)不良風險的患者，應通過營養(yǎng)評定，確定其屬于什么類型的營養(yǎng)不良以及程度，從而確定治療的策略。治療時還要對患者進行實時的跟蹤訪問，關注其營養(yǎng)的改變，并根據這些改變進行策略的優(yōu)化和調整。

開展營養(yǎng)干預

一般來說，肝硬化患者物質代謝異常的顯著特點，就是出現肝糖原消耗、葡萄糖非氧化代謝受損以及白蛋白合成率的降低，并且會經常性出現維生素及微量營養(yǎng)素的缺失。根據肝硬化各個時期物質代謝的特點和有關的營養(yǎng)評定，對出現營養(yǎng)不良的患者進行營養(yǎng)干預，確保患者能夠獲取滿足自身需求的熱量及蛋白質，保證營養(yǎng)均衡。此外，肝硬化腹水的患者有可能同時出現自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、食管胃底靜脈曲張破裂出血、電解質紊亂等狀況，營養(yǎng)干預時要對這些因素加以綜合考慮。

目前大部分的指南建議，肝硬化患者每天攝入的能量最好保持在30～35千卡/（公斤體重·日）或者保證1.3倍靜息能量消耗，

蛋白質的攝入量保持在1.2～1.5克/（公斤體重·日）。若是腸胃可以負擔，患者攝入能量和營養(yǎng)素的首選是經口進食;若是這種方式無法滿足身體對于能量和營養(yǎng)素的需求時，可以選擇口服營養(yǎng)劑，或在經過消化道出血風險評估后，通過鼻胃管或者鼻腔腸管進行營養(yǎng)和能量補充。若仍然無法實現身體對于能量和營養(yǎng)的需求，可選擇腸外營養(yǎng)。

進行營養(yǎng)干預時要對腸道功能展開全面的評估。為了避免出現腹瀉、便秘、腹脹，肝硬化患者可以使用一些益生菌以及可溶性膳食纖維，以改善腸道菌群，提高營養(yǎng)吸收水平。肝硬化患者每天應進食3～5餐，進行夜間加餐，讓腸道饑餓狀態(tài)縮短，提高蛋白質等的吸收，降低分解，避免腹水出現。

營養(yǎng)干預注意事項

1.限鹽應適度，以免營養(yǎng)失衡。當前，全球范圍中的肝硬化腹水治療指南都提出要控制患者鈉鹽的攝入。不過，這可能會讓患者的口味出現變化，造成能量和各種營養(yǎng)素的攝入降低，使營養(yǎng)不良的情況更加嚴重，對白蛋白水平的提高和腹水的消失有負面作用。同時，過度利尿也有可能導致腎損害和低鈉血癥。所以，限制患者鈉鹽的攝入要適當，并對于患者的飲食適口性進行改善。

低鈉鹽飲食要保證食物攝入量的均衡，讓腹水更容易消退。如果患者膳食攝入降低或者是發(fā)生營養(yǎng)不良，可以結合實際狀況使用口服營養(yǎng)補充劑或者是腸內營養(yǎng)液補充營養(yǎng)。另外，肝硬化頑固性腹水患者一般會出現稀釋性低鈉血癥，極可能損害腎功能。要對患者精神、尿量、電解質以及腎功能的狀態(tài)進行實時關注。

2.肝性腦病患者不宜限制蛋白質攝入。不可因防止肝性腦病而降低患者蛋白質的攝入，致使患者營養(yǎng)不良更加嚴重，腹水等并發(fā)癥惡化。臨床上，不是所有患者的肝性腦病都是因為進食高蛋白質食物而引起的。

雖然所有的指南都指出不應限制肝性腦病患者對蛋白質的攝入，但表達上各有不同。大部分指南提出，輕微肝性腦病的患者不能減少蛋白質攝入;病情嚴重的可以適當降低或者暫停蛋白質攝入，之后按照患者的耐受狀況慢慢提高直到標準量。支鏈氨基酸的補充可以提高患者的蛋白質耐受度，緩解患者的肝性腦病癥狀。可以承受口服的患者最優(yōu)選擇是口服，無法口服的III～IV級肝性腦病患者，可以經過鼻胃管、腸外營養(yǎng)進行補給。

3.伴有食管胃底靜脈曲張的患者應避免食用過硬食物。肝硬化腹水患者可能出現食管胃底靜脈曲張，所以不要食用過硬的食物。靜脈曲張破裂出血時，要禁止進食和飲水，止血之后從流食、半流食逐漸恢復到正常飲食，不過仍舊要防止食用過硬食物。若是攝入能量和營養(yǎng)素不夠，可以給予腸內或腸外營養(yǎng)補給。

肝硬化并存在食管胃底靜脈曲張并進行內鏡治療的患者，早期進行營養(yǎng)治療能夠促進黏膜的愈合，避免術后再出血，并且可以降低出血之后腹水增多等并發(fā)癥出現的概率。