Rockall危險積分聯合多學科協作模式在肝硬化合并急性消化道出血患者中的應用

李雪，王肖蒙，王歡，包凱

(河南省人民醫院/鄭州大學人民醫院 消化內科，河南 鄭州 450000)

肝硬化是多種因素長期作用于肝臟形成的一種彌漫性肝損害，隨著病情加重，可出現消化道出血，病情急驟，出血量大，病死率高，臨床需及時對患者病情進行評估，然后進行分級護理[1]。Rockall危險積分是急性消化道出血患者專用評估表，可判斷患者再出血風險，為后續治療提供權威參考依據[2]。多學科協作(multidisciplinary team，MDT)模式是臨床危急重癥患者常用的護理模式，通過疾病相關各學科專家會診，可為患者提供綜合性、一體化照護，從而改善患者預后[3]。本研究旨在探討Rockall危險積分聯合MDT模式在肝硬化合并急性消化道出血患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析河南省人民醫院/鄭州大學人民醫院2019年9月至2020年9月收治的85例肝硬化合并急性消化道出血患者的資料，按照護理方案分為兩組。常規干預組(42例)：男22例，女20例；年齡45～75歲，平均(60.37±7.21)歲；Child-Pugh分級A級12例，B級17例，C級13例。聯合干預組(43例)：男24例，女19例；年齡43～74歲，平均(58.69±7.53)歲；Child-Pugh分級A級10例，B級18例，C級15例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。患者或家屬簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 選取標準

1.2.1納入標準 (1)符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識》[4]中關于急性消化道出血的診斷標準；(2)意識清晰，可正常溝通交流；(3)依從性良好；(4)無精神障礙性疾病。

1.2.2排除標準 (1)患有嚴重認知障礙；(2)伴有其他肝臟疾病；(3)患有嚴重心血管疾病；(4)伴有惡性腫瘤。

1.3 護理方法

1.3.1常規干預組 接受常規護理，密切觀察患者病情，給予常規急救護理措施，遵醫囑給予患者藥物止血，快速建立靜脈通道，補充血容量，嚴格監測患者生命體征。生命體征平穩后對患者和家屬進行健康宣教。

1.3.2聯合干預組 接受Rockall危險積分聯合MDT模式。(1)Rockall危險積分評估。依據Rockall危險積分評估患者目前危險程度，包括臨床癥狀、年齡、并發癥等多個項目，依據評分結果將患者分為3個等級，0～2分為低危，3～5分為中危，6分以上(含6分)為高危，依據不同等級給予分級護理。①低危護理。為患者進行常規檢查，通過與患者溝通了解發病原因，告知其不良生活習慣誘發消化道出血的嚴重性，引起患者重視，向患者講解正確生活習慣、飲食注意事項等健康教育內容，教導患者辨別出血前兆。護理人員增加巡房次數，嚴密觀察患者生命體征，患者若出現頭暈、腹痛癥狀及時告知護理人員。②中危護理。將中危患者安排在急救室附近病房，由經驗豐富、專業能力強的護理人員負責護理工作，密切觀察患者黑便、便血情況，定期測量患者血壓、呼吸、脈搏，觀察患者神志狀態，告知醫生隨時做好搶救準備，向家屬說明患者目前狀況，勸導家屬保持積極樂觀態度。③高危護理。將患者及時轉入急救室，由護理人員24 h輪流“一對一”專人護理，時刻觀察患者是否存在休克、神志模糊等意識狀態，同時觀察引流液顏色、性狀。將出血量大的患者頭偏向一側，防止窒息。及時遵醫囑為患者建立多個靜脈通道補充血容量，記錄患者輸液過程中有無不良反應或不耐受情況。及時幫助患者清理鼻腔、口腔，暢通呼吸道。(2)MDT模式護理。由消化內科主任和護士長邀請營養學專家、心理醫生等組成MDT專家組，營養學專家負責調整患者營養狀態，給予合理飲食指導，心理醫生負責疏導患者及家屬心理問題，小組成員針對不同風險等級患者制定相應護理措施。每日早上MDT專家組聯合查房，了解患者病情進展，安排全天護理任務。每周MDT專家組會診1次，提出進一步治療及護理方案。兩組均護理至患者出院。

1.4 觀察指標(1)預后效果：再出血率和干預后隨訪6個月的生存率。(2)康復進程：干預期間平均止血時間、住院時間。(3)并發癥發生情況：干預期間休克、肝性腦病、腹脹等并發癥發生率。(4)家屬護理工作滿意度：以紐卡斯爾護理服務滿意度量表(Newcastle satisfaction with nursing scales，NSNS)[5]評價患者干預后家屬護理工作滿意度，極滿意95分，滿意76～94分，一般滿意57～75分，不滿意38～56分，非常不滿意19～37分，家屬護理工作滿意度包括極滿意、滿意和一般滿意。

2 結果

2.1 預后效果聯合干預組再出血率低于常規干預組，生存率高于常規干預組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組預后效果比較[n(%)]

2.2 康復進程聯合干預組平均止血時間、住院時間較常規干預組短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組康復進程比較

2.3 并發癥發生情況聯合干預組并發癥發生率低于常規干預組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較(n，%)

2.4 家屬護理工作滿意度聯合干預組家屬護理工作滿意度高于常規干預組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組家屬護理工作滿意度比較(n，%)

3 討論

急性消化道出血為肝硬化患者常見并發癥，也是引起患者死亡的重要原因，患者除嘔血、便血外，常伴隨急性周圍循環衰竭，若無及時有效救治措施可導致患者休克甚至死亡[6]。此疾病病情變化較快，及時識別病情變化并給予有效干預措施是關鍵。

MDT模式是目前臨床護理工作中極為重要的一種護理模式，因為多數疾病普遍涉及多個學科問題，單一學科已無法完全解決所有問題，加強多學科間交叉互動，患者能得到更加系統化、規范化治療及護理服務，有助于有效提升治療效果，改善患者預后[7]。Rockall危險積分是針對消化道出血制定的一種風險評估系統，包含近期出血征象、年齡、休克表現、并發癥、內窺鏡診斷5項內容，可快速、有效幫助護理人員識別患者病情危險性，有利于實施針對性干預措施，降低患者病死率[8]。本研究將Rockall危險積分與MDT模式聯合應用于肝硬化合并急性消化道出血患者，結果顯示，患者再出血率降低，生存率提高，并發癥減少，康復速度加快。本研究首先采用Rockall危險積分將患者劃分為低危、中危、高危3個不同等級，然后實施分級護理。低危患者，主要以病情監測、健康教育和基礎疾病護理為主，幫助患者有效止血，改善不良生活習慣，消除疾病誘因；中危患者，則由經驗豐富護理人員加強病情監護并隨時做好搶救準備，積極挽救患者生命；高危患者，干預時將患者安置于急救病房，實施專人24 h看護，及時辨別患者病情變化，嚴密監測其并發癥情況，并給予相應預防治療措施，通過對不同風險患者實施不同護理措施，可有效改善患者病情，促進患者早日康復。另外，本研究干預后對患者家屬進行護理滿意度調查，結果發現，家屬對聯合干預組護理工作滿意度更高，分析原因可能與患者病情快速好轉、護理人員及心理醫生對家屬的心理輔導等因素相關。

綜上，Rockall危險積分聯合MDT模式干預肝硬化合并急性消化道出血患者，一方面能改善患者病情，降低并發癥發生率，另一方面能促進患者盡快康復，提高家屬對護理工作的滿意度。