高尿酸患者用藥多講究

鄔時民

“第四高”不可小覷

血尿酸明顯升高后會從血液中析出，形成尿酸結晶，沉積在人體關節(jié)、腎臟，造成痛風性關節(jié)炎或腎結石，引起一系列癥狀，如關節(jié)疼痛、腫脹、變形，腰痛、血尿等。同時，血尿酸升高造成酸性環(huán)境，骨質在酸性環(huán)境下容易脫鈣，長期下去導致骨質疏松，很容易發(fā)生骨折。

高尿酸血癥也與傳統(tǒng)的心血管危險因素相關。尿酸能對動脈粥樣硬化形成和心血管疾病發(fā)生、發(fā)展發(fā)揮效應。升高的尿酸水平會伴隨氧自由基生成增加并參與炎癥反應，從而在動脈粥樣硬化形成過程中起關鍵性作用;還會促進血小板聚集，促進急性冠脈綜合征的病人冠脈內血栓的形成。尿酸結晶沉積在血管壁會誘發(fā)或者加重冠心病、高血壓，繼而引起動脈硬化和腦卒中（中風）。如今，高血尿酸已被臨床上稱為“第四高”，與高血壓、高血糖、高血脂“齊名”。

此外，攝入嘌呤過多的食物，除了動物內臟、海鮮制品（尤其鳳尾魚、沙丁魚），還有花生、大豆和豆?jié){，蔬菜中的菠菜、花菜等;以及腎臟疾病、藥物影響、一些遺傳性因素等，都是引發(fā)高血尿酸的因素。

降尿酸藥名堂多

那么，什么時候啟動降尿酸的藥物治療？治療高血尿酸的藥物有哪幾種？服用藥物需要注意哪些事項？

臨床上認為，合并高血壓、糖代謝異常、冠心病、心力衰竭等患者，血尿酸大于480微摩爾/升，應啟動降尿酸藥物治療。沒有其他任何疾病者，血尿酸大于540微摩爾/升，也應立即啟動降尿酸藥物治療。

降尿酸藥主要有兩類，常用藥物有三種。一種是抑制尿酸合成藥，別嘌醇和非布司他，通過抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸合成;另一種是促進尿酸排泄藥，苯溴馬隆，通過抑制腎小管尿酸轉運蛋白-1，抑制腎小管尿酸重吸收而促進尿酸排泄。

一般而言，起始降尿酸藥物首選別嘌醇。對于痛風者，還要予以止痛、減少組織炎癥反應，口服秋水仙堿或非甾體抗炎藥，以預防痛風急性發(fā)作。

存在別嘌醇禁忌證或不耐受別嘌醇者考慮換用非布司他。無法耐受非布司他，或增加劑量后血尿酸仍然無法達標者，考慮換用或者聯(lián)用苯溴馬隆。

降尿酸治療藥物應從小劑量開始，在醫(yī)生指導下逐漸增加劑量。

別嘌醇最常見的不良反應為過敏反應，可發(fā)生在用藥后幾個月或幾年。因為皮疹可能出現(xiàn)在嚴重過敏反應之前，所以出現(xiàn)皮疹的患者應停止使用別嘌醇。

使用非布司他的患者發(fā)生心血管血栓事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中）的概率較高。用藥時注意監(jiān)測心肌梗死和腦卒中的癥狀及體征。

服用苯溴馬隆期間需大量喝水。用藥初期，保證每天喝水1500毫升～2000毫升，也要保持一定尿量，避免形成結石。

警惕其他藥物的影響

高血尿酸伴有高血壓、高血糖、高血脂的患者，使用其他藥物應注意可能帶來的升高血尿酸的不良反應。

利尿劑、阿司匹林即使小劑量服用，也可升高血尿酸。這是由于利尿劑誘導的血容量減少效應，能增加近曲小管對尿酸的重吸收，長期應用可出現(xiàn)高尿酸血癥，其中以髓襻類和噻嗪類利尿劑更明顯，如呋塞米、托拉塞米、氫氯噻嗪等。

高血壓合并痛風患者應首選噻嗪類以外的降壓藥物，聯(lián)合用藥時最好與血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）配伍，這兩類藥物可增加尿酸的排泄。β受體阻滯劑可使腎血流量及腎小球的濾過率降低，減少尿酸的排泄，尤其與利尿劑聯(lián)用時，易引起高尿酸血癥。

阿司匹林對尿酸代謝具有雙向影響，小劑量使用阿司匹林時可引起尿酸潴留，大劑量使用阿司匹林則會增加尿酸的排泄。因此，長期小劑量使用阿司匹林可能引起高尿酸血癥。

他汀類藥物具有較弱的促尿酸排泄作用，合并高尿酸血癥的冠心病二級預防可優(yōu)先使用，可部分抵消阿司匹林引起的輕度血尿酸升高。

另外，維生素C、胰酶制劑、肌苷、含乙醇的藥物、果糖、左旋多巴、喹諾酮類、抗結核藥、腫瘤化療藥和糖皮質激素、煙酸、免疫抑制劑等都有可能升高血尿酸，一旦發(fā)生血尿酸升高.應停止使用可疑藥物，立即去醫(yī)院診治。