抗血小板藥與抗凝藥有啥區別

劉祖春

老張突發腦梗死，治療期間，醫生發現他存在“心房顫動”，推測這可能是引起老張腦梗死的元兇。經過神經內科醫生和心臟科醫生共同會診后，建議老張使用抗凝劑治療。老張很疑惑地問醫生：“我已經在使用抗凝劑了，為什么還要用？”原來老張一直使用抗血小板藥物阿司匹林。雖然抗血小板藥物和抗凝劑的最終目的都是防止血栓形成，但兩者并不一樣。

血栓形成部位和形成機制不同，決定了抗栓方式不一

依照血栓形成的部位，分為動脈血栓與靜脈血栓。

動脈血栓 大家熟知的冠心病就是動脈血栓形成導致的。動脈內血流較快，動脈粥樣硬化患者血管內皮上的斑塊易受血流沖擊破損。為了修復破潰的地方，血小板大量聚集。動脈粥樣硬化的患者血管管徑較小，血小板形成的栓子更易阻塞血管，導致血流中斷，就像堵住了河流，下游的組織就不能得到供給。

由于動脈血栓形成的主要機制是血小板聚集，因而使用抗血小板藥物能抑制血小板的功能，阻止血小板聚集。常見的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷等。對于動脈血栓的患者（冠心病等），服用抗血小板類藥物是必須的。

靜脈血栓 臨床上下肢深靜脈血栓、肺栓塞、房顫誘發腦卒中等，都是靜脈血栓形成導致的。靜脈內血流緩慢，凝血因子聚集，靜脈血栓患者因各種原因導致凝血因子被激活，激活的凝血因子將血液中的纖維蛋白原修飾成纖維蛋白。纖維蛋白結合成網，像漁網一樣網住了紅細胞、血小板等，最終形成了血栓。血凝栓子會隨血液移動到其他部位，導致更嚴重的后果，如下肢深靜脈血栓會導致肺栓塞、猝死，心房顫動的血栓脫落則可發生嚴重的腦梗死。

由于靜脈血栓形成的主要機制是凝血因子的激活，使用抗凝藥能抑制凝血因子的活性，阻止了纖維蛋白網的形成。常見的抗凝藥包括華法林、新型口服抗凝藥（利伐沙班、達比加群酯等）。對靜脈血栓患者（下肢深靜脈血栓、肺栓塞、房顫），服用抗凝藥將有助于治療與預防下肢深靜脈血栓、肺栓塞、腦卒中等事件的發生。

常用抗血小板藥與抗凝藥

抗血小板代表藥物：阿司匹林血小板在凝血過程的啟動和血凝塊的發展過程中起著非常重要的作用。當動脈內膜斑塊破裂或者人體出現傷口時，首先是血小板被激活，之后誘發凝血過程。抗血小板藥物主要是通過各種途徑達到抑制血小板聚集等目的。目前，臨床的抗血小板藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷，主要用于動脈相關血栓疾病，如心肌梗死或者腦梗死的預防和治療。

但是阿司匹林是一種非甾體消炎藥，對胃腸黏膜存在一定的刺激性，會直接損傷胃黏膜，抑制對胃黏膜具有保護作用的前列腺素合成，干擾胃黏膜屏障的形成，從而引起消化道出血。因此，若患者有明確的胃腸道疾病，一般不建議服用該類藥物。必須服用時，需要同時要用胃黏膜保護劑，并嚴密監測。

抗血小板藥物只影響血小板，出血風險相對較低，相對安全。

抗凝血代表藥物：華法林與新型口服抗凝藥血液凝固過程是一個復雜的蛋白質水解活化連鎖反應，至少有12個凝血因子及多種酶的參與，最終使血液變成血凝塊。抗凝治療就是抑制血液凝固過程中某些凝血因子，阻止血液凝固過程，以達到防治血栓性疾病的目的。

華法林能抑制多種凝血因子的活性，如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、蛋白C和S，起到抗凝作用。其優點是抗栓效果明確，價格便宜。缺點是易受食物、藥物等因素影響，藥物起效、失效時間長;治療窗口窄，需頻繁監測患者凝血功能滴定劑量（INR），以最大限度地平衡抗凝效果與出血風險，從而導致患者服藥依從性差。

新型口服抗凝藥抗凝機制不像華法林那樣作用于多個凝血因子，僅抑制單個凝血因子，如Xa或Ⅱa。這兩個凝血因子是凝血瀑布學說中最重要的兩個靶點。根據抑制物不同，臨床上將抗凝新藥分為兩類：直接Xa因子抑制劑和直接凝血酶（Ⅱa）抑制劑。前者包括利伐沙班，后者有達比加群。

新型口服抗凝藥的優點是起效快，達峰時間基本在4小時以內;與其他食物、藥物相互作用小，藥效不易受其影響;無須規律監測INR值，用藥固定。與華法林相比，新型口服抗凝藥可降低患者顱內出血發生率。缺點是價格昂貴;適應證人群較華法林少，如所有新型口服抗凝藥未被批準用于孕婦、嬰兒和兒童;缺乏特異對抗劑，一旦藥物引起嚴重出血，如何緊急治療便成為非常棘手的問題。

表：華法林與新型口服抗凝藥比較