連續高位髂筋膜間隙阻滯在髖部手術患者術后鎮痛中的效果分析

胡國華，張治明，曾 賓，劉浩波

（郴州市第一人民醫院麻醉科 湖南 郴州 423000）

緩解患者圍術期的疼痛已經越來越被臨床醫生所重視，連續神經阻滯鎮痛技術目前在國內外的應用范圍較為廣泛，具有傳統鎮痛模式不具備的優勢，如減少危重患者病死率、術中出血量等，患者醫療費用低、對生理干預小，有助于促進患者機體功能恢復[1]。由于連續神經阻滯鎮痛技術的應用優勢比較大，目前國內外已經將其作為圍術期鎮痛措施，其效果得到一致肯定[2]。本文主要分析連續高位髂筋膜間隙阻滯應用于髖部手術術后鎮痛中的臨床效果，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月—2021 年3 月我院收治的160 例髖部手術患者，經數字抽簽法將其分為實驗組與參照組，各80 例。實驗組男性46 例，女性34 例；年齡57 ～82 歲，平均年齡（68.46±3.04）歲；參照組男性43 例，女性37 例；年齡55 ～84 歲，平均年齡（68.02±3.42）歲；所有患者入院到手術時間1 ～4 d，平均入院時間（1.44±0.79）d。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者術前8 h 禁食禁飲，入手術室之后為患者建立上肢靜脈通道，采用復方乳酸林格氏注射液實施靜脈滴注，密切監測患者的脈搏氧飽和度、心電圖、無創血壓等，患者在腰硬聯合麻醉下進行手術。患者術前均不需要進行抗凝，手術完畢24 h 予以患者低分子肝素鈣（生產廠家：河北常山生化藥業股份有限公司；國藥準字H20163095）40 IU/kg 皮下注射，1 次/d，直到出院。

參照組患者術后實施靜脈鎮痛方案，具體內容如下：術后予以患者靜脈連接靜脈鎮痛泵，應用舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字H20054171）100μg，托烷司瓊（生產廠家：山東羅欣藥業集團股份有限公司；國藥準字H20061060）4 mg 加0.9%氯化鈉溶液至100 mL，首次劑量2 mL、背景劑量2 mL/h、追加劑量2 mL/次。應用時間為48 h。

實驗組患者應用超聲引導下連續高位髂筋膜間隙阻滯鎮痛方案進行鎮痛，具體內容如下：患者術前行腰硬聯合麻醉后行超聲引導下髂筋膜間隙穿刺置管，患者采取仰臥位，常規消毒鋪巾，超聲探頭帶無菌保護套。于髂前上棘與肚臍連線中外1/3 交界點放置超聲線陣探頭，確定髂嵴、髂腰肌、闊筋膜、髂筋膜。移動超聲探頭確定旋髂深動脈位置，在旋髂深動脈下與髂腰肌表面的髂筋膜間隙置管。使用貝朗梅爾松根股份有限公司的連續神經叢阻滯套件（國械注進20193082139）進行置管。應用平面內技術進針，經過2 次突破感之后到達旋髂深動脈下髂肌表面髂筋膜間隙內，使用3 mL 0.9%氯化鈉溶液注入，經超聲觀察液體的擴散情況，如果液體沿著髂肌表面擴散則為定位正確，之后退出針芯，留下外套管，經外套管置入連續神經叢阻滯管。退出外套管后，超聲確定連續阻滯管位置，經阻滯管注入3 mL 0.9%氯化鈉溶液后可見液體在髂筋膜間隙擴散既確定置管成功，成功后注入0.2%羅哌卡因（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字H20103553）20 mL 作為首次劑量。因該位置較好固定，無需另外做皮下竇道。固定阻滯管牢固后接鎮痛泵。方案為0.2%羅哌卡因300 mL。持續劑量5 mL/h,追加劑量5 mL/次。鎮痛時間48 h。操作完成后行外科手術。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者術后疼痛程度[3]：術后2 h、8 h、12 h、24 h、48 h 的VAS 評分，VAS 評分總分為10 分，分數越高則說明患者的疼痛程度越高；（2）比較兩組患者的不良反應發生率：下肢深靜脈血栓、頭暈嗜睡、惡心嘔吐、譫妄。（3）比較兩組患者的臨床指標：血糖水平、住院時間。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 21.0 進行分析，計量資料以均數±標準差（x-± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者的VAS 評分對比

實驗組患者術后2 h、8 h、12 h、24 h、48 h 的VAS 評分均低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的VAS 評分比較（x- ± s，分）

2.2 比較兩組患者的不良反應發生率

實驗組患者的不良反應發生率顯著低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的不良反應發生率比較[n（%）]

2.3 比較兩組患者的臨床指標

實驗組患者的住院時間為（10.52±1.56）d，參照組為（14.38±2.33）d，實驗組短于參照組，差異有統計學意義（t=12.3127；P=0.0000）；實驗組患者的血糖水平為（8.25±1.25）mmol/L，參照組為（10.57±1.21）mmol/L，實驗組顯著低于參照組，差異有統計學意義（t=11.9277；P=0.0000）。

3.討論

髖部骨結構具有一定的特殊性，比較容易發生骨折，臨床各個年齡階段都可見，但由于老年患者年紀較高。通常需要應用手術治療，但患者在圍術期，其劇烈疼痛常常會被忽視，并沒有采取有效的措施進行鎮痛，從而增加患者生理上的痛苦[4]。

髖部骨折后因關節骨折引起的疼痛，同時手術創傷疼痛、術后疼痛等均會誘發機體應激性反應，增加機體分泌糖皮質激素、胰高血糖素等激素能力，這些激素處于適宜水平則能充分發揮其協同整合效應，從而提升機體對創傷的抵抗能力，對內穩態有恢復作用，同時還能維持內穩態。正常情況下，創傷發生之后機體的應激反應隨著創傷程度產生相應的變化，創傷程度越高則應激反應越大，但是對于髖部骨折患者來說，手術后患者可能會出現應激過度情況，給患者的機體產生損害[5]。在本次收治的髖部手術患者多數為老年患者，通常伴隨著高血壓、糖尿病等基礎性心血管疾病，過度的應激反應會導致機體內分泌激素異常釋放，從而誘發心血管反應，最終導致患者形成術后下肢深靜脈血栓。

髂筋膜間隙位于股鞘后方的潛在腔隙，其后方是髂腰肌，前方是髂筋膜。腰叢發出的主要神經有閉孔神經、股神經、生殖股神經、股外側皮神經，均在髂筋膜腔隙內走行，是髖部骨折區域的主要支配神經。髂筋膜阻滯是通過阻滯上述神經最終起到鎮痛作用。在超聲引導下行連續髂筋膜間隙阻滯能分辨出筋膜間隙的血管與神經，根據相應的操作在神經周圍置入導管，能有效確認藥液的擴散情況以及導管的開口位置，可根據患者實際情況調節藥物的使用劑量以及流速，從而增加患者的鎮痛成功率。另外，這一方法還能阻滯交感神經，可阻滯區域當中的血管擴張，從而增加局部血液流速，將組織間液轉移到血管當中，達到稀釋血液的作用，同時局部麻醉藥物具有降解纖維蛋白原、抑制凝血酶的作用，可抑制機體凝血功能，從而降低下肢深靜脈血栓發生率。此外，由于連續神經阻滯鎮痛不使用阿片類藥物，實驗組患者術后惡心嘔吐，頭暈嗜睡及譫妄等不良反應發生率顯著低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗組患者的術后VAS 評分、血糖水平、不良反應發生率顯著低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，在髖部手術患者術后鎮痛中應用連續高位髂筋膜阻滯的應用效果較為顯著，值得應用。