709例鼻咽癌頸部各區淋巴結轉移的相關性分析

蔣朝陽，王 娟，張 伶，高 輝，張 濤，李智慧

1.西部戰區總醫院腫瘤科，四川 成都 610083；

2.西部戰區總醫院核醫學科，四川 成都 610083

鼻咽癌屬于頭頸部惡性腫瘤，約80%的鼻咽癌患者發生在廣東、廣西及湖南等中國南部各省份［1］。鼻咽癌頸部淋巴結轉移率高達80%，不僅影響鼻咽癌的臨床分期，也是預后的主要影響因素之一［2-3］。2013年新版《頭頸部腫瘤頸部淋巴結分區指南》［4］（簡稱2013分區）對進一步規范頭頸部腫瘤放療靶區的勾畫具有重要意義，但其對Ⅴ區后緣間隙（posterior to level Ⅴ，PLⅤ）即斜方肌與肩胛提肌之間的間隙未做任何描述。有研究［5-8］顯示，鼻咽癌患者頸部淋巴結跳躍性轉移率為0.9%～1.6%，這也反映出鼻咽癌頸部各區淋巴結轉移可能具有相關性，而基于2013分區的鼻咽癌頸部各區淋巴結轉移相關性的研究尚未見報道。本研究旨在分析709例鼻咽癌患者頸部各區淋巴結轉移間的相關性，為鼻咽癌基于頸部各區淋巴結轉移相關性的放療靶區勾畫提出初步意見。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析西部戰區總醫院709例經病理學檢查確診并伴有頸部淋巴結轉移的鼻咽癌患者的資料（表1），男性509例，女性200例，中位年齡為50歲（12～85歲）。病理學類型參照世界衛生組織（World Health Organization，WHO）腫瘤分型標準，所有患者均按照《中國鼻咽癌分期2017版（2008鼻咽癌分期修訂專家共識）》進行重新分期［9］。

表1 患者基線特征Tab.1 Patient baseline characteristics［n (%)］

1.2 頸部淋巴結分區標準

采用Grégoire等［4］制定的2013分區。

1.3 頸部轉移淋巴結的判定標準

所有患者均行CT定位及增強MRI檢查，頸部轉移淋巴結的判定標準如下［10］：①最大橫斷面圖像上淋巴結最小徑≥10 mm；② 任何大小的淋巴結出現中央壞死或邊緣環形強化或包膜外侵犯；③同一高危區域淋巴結數量≥3個，每個淋巴結最小徑為8～10 mm；④ 咽后淋巴結最大橫斷面的最小徑≥5 mm；⑤ 化療或放療后淋巴結明顯縮小或消失。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0對數據進行統計分析，各組淋巴結區的單因素分析采用χ2檢驗（必要時采用Fisher精確檢驗），將P＜0.05的因素納入多因素分析，多因素分析采用logistic回歸分析（選取進入法），為闡明logistic模型的擬合優度，同時進行Hosmer-Lemeshow檢驗，Hosmer-Lemeshow檢驗的P＞0.05表明logistic模型具有良好的評估能力。多因素分析中P＜0.05表示各區淋巴結轉移間具有相關性。

2 結果

2.1 頸部淋巴結轉移情況

轉移概率最高的前4 位淋巴結區依次是：Ⅱb（82.79%）、Ⅶa（82.65%）、Ⅱa（60.50%）、Ⅲ區（43.86%）（圖1，表2）。轉移率低于5%的淋巴結區包括：Ⅰb(4.79%)、Ⅳb（2.53%）、Ⅴc（1.26%）、PLⅤ（4.37%）、Ⅶb（0.84%）、Ⅷ區（0.84%）。Ⅰa、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ區均未見淋巴結轉移。

表2 鼻咽癌頸部各區淋巴結轉移情況Tab.2 Patterns of cervical nodal metastasis of nasopharyngeal carcinoma［n (%)］

圖1 各區淋巴結轉移分布情況Fig.1 Distribution of lymph node metastasis in cervical levels The red dotted line represents the cricoid cartilage layer

2.2 各區淋巴結轉移間的相關性分析

相關性分析結果顯示，Ⅰb區淋巴結轉移與Ⅱa、Ⅲ區相關，Ⅱa區淋巴結轉移與Ⅰb、Ⅱb、Ⅲ、Ⅴa、Ⅴc區相關，Ⅱb區淋巴結轉移與Ⅱa、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴa、Ⅴb、Ⅶa區相關，Ⅲ區淋巴結轉移與Ⅱa、Ⅱb、Ⅳa、Ⅴa、Ⅴb、Ⅴc、Ⅶa區相關，Ⅳa區淋巴結轉移與Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴa、Ⅴc區相關，Ⅳb區淋巴結轉移與Ⅳa區相關，Ⅴa區淋巴結轉移與Ⅱb、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴb區、PLⅤ相關，Ⅴb區淋巴結轉移與Ⅲ、Ⅴa、Ⅴc區、PLⅤ相關，Ⅴc區淋巴結轉移與Ⅱa、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴb區、PLⅤ相關，Ⅶa區淋巴結轉移與Ⅱb、Ⅲ區相關，PLⅤ淋巴結轉移與Ⅴa、Ⅴb、Ⅴc區相關，以上所有多因素分析的P均＜0.05，Ⅶb區淋巴結轉移與其余各淋巴結區間無相關性，各相關性結果見表3。

表3 頸部各淋巴結分區間的多因素分析（P值）Tab.3 Multivariate analysis of cervical lymph node levels (P value)

3 討 論

鼻咽癌易伴有頸部淋巴結轉移，約40%的鼻咽癌患者因頸部淋巴結腫大而就診，60%～90%的初診患者存在淋巴結轉移［8，11-12］。Wang等［13］報道了3100例鼻咽癌患者基于2013分區的頸部淋巴結轉移情況，淋巴結轉移最高的前4位依次是：Ⅱb（84.56%）、Ⅶa（79.35%）、Ⅱa（65.17%）、Ⅲ區（45.06%），與本研究結果一致，提示Ⅱb與Ⅶa區可能均為鼻咽癌淋巴結轉移的第1站，同時該報道也指出2013分區中的Ⅴ區后界未能充分地覆蓋PLⅤ。本研究觀察到有31例（4.37%）患者PLⅤ淋巴結轉移，一并納入到淋巴結轉移的相關性分析中。有研究［5-8］顯示，鼻咽癌頸部淋巴結轉移規律性較強，即按照從上到下同側循序的規律逐站轉移，淋巴結跳躍性轉移的概率為0.9%～1.6%，間接反映了鼻咽癌頸部各區淋巴結轉移具有相關性，這也是開展本研究的前提。本研究的相關性分析再次說明鼻咽癌頸部淋巴結轉移規律性較強，下一站淋巴結轉移建立在上一站淋巴結轉移的基礎之上，同時本研究發現，無論鼻咽癌頸部淋巴結轉移發生在單側或雙側，都符合上述轉移規律。淋巴結受累支持頸部常規照射，鼻咽癌頸部淋巴結CTⅤ通常包括雙側咽后淋巴結區域及Ⅱ～Ⅴ淋巴引流區，在過去的10年中，一些研究者已經發表或更新了頸部淋巴結CTⅤ的勾畫建議［14-19］，最近的更新為2013分區［4］，但該指南中建議的勾畫界限僅適用于淋巴結陰性患者，而本研究在淋巴結陽性患者的基礎上進行，此外國際鼻咽癌勾畫指南建議所有的T和N分期患者均應將雙側咽后淋巴結區及Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區包括在中危CTⅤ內，如果同側頸部有除咽后淋巴結外的任何淋巴結轉移，中危CTⅤ均應該包括Ⅳ、Ⅴb區，另外當同側頸部沒有淋巴結轉移時Ⅳ、Ⅴb區可以免除照射［19］。

基于調強放療的靶區勾畫已使鼻咽癌患者的預后得到很大提升［1，20］，但不同鼻咽癌患者淋巴結轉移區域不同，更加個體化的靶區勾畫原則及如何進一步降低放療不良反應仍值得探索。本研究中共18例（2.53%）患者伴有Ⅳb區淋巴結轉移，多因素分析顯示，Ⅳb區淋巴結轉移僅與Ⅳa區相關，18例Ⅳb區淋巴結轉移者均同時伴有Ⅳa區淋巴結轉移。共161例（22.70%）患者伴有Ⅴa區淋巴結轉移，多因素分析顯示，Ⅴa區淋巴結轉移與Ⅱb、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴb區、PLⅤ相關，但與Ⅶa、Ⅱa區無關。161例Ⅴa區淋巴結轉移并同時伴有Ⅱb、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴb區、PLⅤ淋巴結轉移的患者分別為161、136、63、37、31例。進一步分析顯示，共40例患者伴有Ⅱa區而無Ⅱb區淋巴結轉移，這40例患者中無1例出現Ⅴa區淋巴結轉移。此外，在586例Ⅶa區淋巴結轉移的患者中，有444例患者不伴有Ⅴa區淋巴結轉移。本研究中未見1例僅Ⅶa及Ⅴa區出現淋巴結轉移的患者。基于本研究筆者提出鼻咽癌頸部中危CTⅤ勾畫的初步概念，即將頸部中危CTⅤ定義為與本組淋巴結轉移相關的同側頸部淋巴結區（圖2），而將非相關淋巴結區選擇性定義為低危CTⅤ，兩者給予不同的放療劑量。Ⅰb區的靶區勾畫仍需參照現有指南［19］，關于PLⅤ的靶區勾畫筆者前期已做報道［11］。與現有指南相比，本研究減少了中危CTⅤ的照射范圍［19］。

圖2 各區淋巴結轉移所對應的同側中危CTVFig.2 The ipsilateral cervical lymph node levels and related intermediate risk CTV

本研究不足之處在于：①Ⅴc區轉移患者少，統計分析存在偏倚，其準確性較差，Ⅷ區淋巴結轉移患者為6例，且均表現為同側頸部淋巴結明顯腫大產生局部壓迫，考慮Ⅷ區淋巴結轉移多系淋巴回流受阻從而導致反流，因此未納入統計分析中。② 本研究針對達到轉移淋巴結診斷標準的患者，沒有充分考慮到尚未達到淋巴結診斷標準的頸部淋巴結腫大患者。③本研究亦未能充分考慮到淋巴結包膜外侵犯及淋巴結跳躍性轉移的情況。④ 本研究未納入N0期鼻咽癌患者。

綜上所述，關于鼻咽癌頸部各區淋巴結轉移相關性的放療靶區勾畫未見報道，本研究首次對基于2013分區的鼻咽癌頸部各區淋巴結轉移相關性的放療靶區勾畫提出初步意見，體現了鼻咽癌放療靶區勾畫的個體化原則，但鼻咽癌患者頸部淋巴結轉移率高，而因放療靶區勾畫不足導致頸部淋巴結復發將極大地影響患者預后，因此本研究的結論仍有待更大樣本量試驗的驗證及前瞻性臨床研究的探索。