骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)治療膀胱逼尿肌無力的療效分析

王 起，張維宇，劉獻(xiàn)輝，王明瑞，賴金惠，胡 浩，徐 濤，許克新

(北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科， 北京 100044)

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù) (sacral neuromodulation, SNM)利用X線定位，將短脈沖的刺激電流連續(xù)施加于骶神經(jīng)，激活或抑制該神經(jīng)通路，干擾異常的骶神經(jīng)反射弧，進(jìn)而影響并調(diào)節(jié)膀胱、尿道括約肌及盆底等骶神經(jīng)支配的靶器官[1]。膀胱逼尿肌無力(detrusor underactivity，DUA)在下尿路癥狀中約占11%～40%，男性及女性均較常見，國際尿控協(xié)會定義逼尿肌無力為“膀胱收縮力減小，導(dǎo)致膀胱尿液排空延長或者無法在正常時(shí)間內(nèi)排空膀胱”[2]。逼尿肌無力的治療仍然是一個(gè)難點(diǎn)，SNM的出現(xiàn)為DUA的治療提供了一種新思路和新途徑。本研究回顧性分析2019年11月至2020年4月收治的6例行SNM治療的DUA患者臨床資料，初步探討該方法的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 患者一般資料

本研究納入2019年11月至2020年4月采用SNM治療的6例DUA患者，年齡46～65歲，平均58歲，其中男性3例，女性3例。

所有患者治療前均行尿動力檢查確定DUA的診斷，平均最大逼尿肌壓力為(18.43±5.21) cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，平均殘余尿量為(421.7±62.4) mL。行膀胱鏡檢查排除腫瘤，同時(shí)明確是否存在膀胱出口梗阻，3例男性患者均行前列腺電切術(shù)，1例女性患者行膀胱頸切開術(shù)，術(shù)后排尿癥狀及殘余尿量均無明顯改善，所有患者術(shù)前均留置膀胱造瘺管。所有患者無多發(fā)性硬化、脊髓損傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。

術(shù)前、術(shù)后納入評估的指標(biāo)包括：24 h排尿次數(shù)、平均每次排尿量、平均每次殘余尿量。術(shù)前一般資料見表1。

表1 SNM治療膀胱逼尿肌無力患者術(shù)前及術(shù)后排尿日記的比較Table 1 Compare of the void diary of the patients with DUA treated with SNM

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)治療包括體驗(yàn)期(Ⅰ期植入)和永久植入期(Ⅱ期植入)。采用美國美敦力公司提供的自固定電極3889。

Ⅰ 期植入：患者取俯臥位，臀部抬高，采用十字定位法確定并標(biāo)記S3神經(jīng)孔。局部麻醉下將穿刺針插入S3神經(jīng)孔，通過術(shù)中X線片了解穿刺針位置及深度，采用210 μs脈寬及14 Hz的電刺激穿刺針，通過神經(jīng)測試確定S3定位準(zhǔn)確后，最大電壓不超過2 V，將導(dǎo)線沿穿刺針置入S3神經(jīng)孔。撤出穿刺針，切開皮膚，以擴(kuò)張器擴(kuò)張切口，將電極通過皮下穿刺通道器引入一側(cè)臀部皮下脂肪處，擴(kuò)張皮下囊袋，將延長導(dǎo)線與電極尾端相連，延長導(dǎo)線通過皮下隧道穿出體表，同時(shí)與體外刺激盒相連，關(guān)閉切口。測試1～4周，患者持續(xù)記錄各項(xiàng)排尿指標(biāo)，并與植入前的指標(biāo)進(jìn)行比較，以決定是否行Ⅱ期植入手術(shù)治療。

Ⅱ期植入：患者取俯臥位，局部麻醉下切開原腰臀部放置的臨時(shí)電極處，注意皮下切口有無感染，辨認(rèn)連接體外刺激器同側(cè)的延長導(dǎo)線并將其剪斷，在延長導(dǎo)線穿刺皮膚出口處拔除，利用扭矩扳手拆卸延長導(dǎo)線與電極連接處，擴(kuò)張皮下囊袋，以滅菌注射用水徹底清洗切口并止血，將電極與InterstimTM(美國Metronic公司)永久刺激器連接后埋入皮下囊袋內(nèi)，測試刺激器處于正常工作狀態(tài)，縫合皮下筋膜及皮膚，術(shù)后使用二代頭孢類抗生素預(yù)防感染。

1.3 隨訪

Ⅰ期植入術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪，植入永久性骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)各隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括術(shù)后的排尿日記，通過膀胱造瘺管記錄每次殘余尿量。此外，還需要隨訪不良事件的發(fā)生情況，即是否發(fā)生感染、出血、神經(jīng)或血管損傷等手術(shù)不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

6例患者均接受Ⅰ期SNM治療，Ⅰ期手術(shù)時(shí)間平均為90 min (62～135 min)，Ⅰ期電極植入后測試時(shí)間平均為2周(1～3周)，4例因癥狀顯著好轉(zhuǎn)而接受Ⅱ期永久電極植入手術(shù)，轉(zhuǎn)換率為66.7% (4/6例)，另2例患者在Ⅰ期植入后癥狀雖改善明顯，殘余尿量明顯減少，但因自覺尿頻癥狀改善程度未達(dá)到預(yù)期，而放棄進(jìn)一步治療，于術(shù)后3～4周拔除了電極。

Ⅰ期植入后，6例患者的24 h平均排尿次數(shù)為13.5次(9～18次)，平均每次尿量為192.5 mL (150～255 mL)，平均每次殘余尿量為97.5 mL (60～145 mL)，與Ⅰ期植入前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001，表1)。4例Ⅱ期永久電極植入的患者隨訪時(shí)間為10～15個(gè)月，平均11.3個(gè)月，患者平均每次排尿量為(232.5±24.5) mL，平均殘余尿量為(47.5±42.8) mL。4例患者中，1例女性患者自行間歇導(dǎo)尿治療，導(dǎo)尿頻率為每晚睡前導(dǎo)尿1次，導(dǎo)尿尿量約150 mL，患者自訴滿意，其余3例無需間歇導(dǎo)尿，所有患者均未發(fā)現(xiàn)切口感染、電極移位、疼痛刺激等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

DUA作為下尿路癥狀中常見的原因之一，往往需要通過尿動力學(xué)檢查才能得以確診，由于DUA常合并膀胱出口梗阻，所以一般都需要行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of prostate, TURP)或者經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)(transurethral resection of the bladder neck, TURBN)治療。既往研究顯示，男性DUA患者接受TURP后短期內(nèi)的效果較滿意，但是遠(yuǎn)期效果不理想[3]。SNM可能是有望解決這一難題的更好的方式，SNM作為排尿和/或排便功能障礙的創(chuàng)新性微創(chuàng)治療方法，近年在全球范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用，目前美國食品藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)批準(zhǔn)將其用于尿頻-尿急綜合征、急迫性尿失禁、非梗阻性尿潴留以及大便失禁的治療，SNM的相對適應(yīng)證還包括神經(jīng)源性膀胱、間質(zhì)性膀胱炎[4]。

目前關(guān)于SNM的機(jī)制并不完全清楚，對于逼尿肌無力治療的機(jī)制假說是，SNM促進(jìn)了排尿過程中整體盆底肌的松弛，減少了尿道括約肌及尿道的阻力，從而促進(jìn)排尿[5]，因?yàn)榕阅虻喇a(chǎn)生的阻力更小，因此有研究提出其對女性逼尿肌無力的治療效果更優(yōu)于男性[6]。

對于膀胱過度活動癥(overactive bladder，OAB)的患者，SNM一般采用低頻參數(shù)為主，而對于排尿困難、尿潴留的患者，則多采用中、高頻參數(shù)。本組患者設(shè)置的參數(shù)基本為高頻參數(shù)，結(jié)果表明SNM對DUA患者的治療是有效的，患者的24 h排尿次數(shù)和平均每次排尿量均有不同程度的改善，與SNM前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尿潴留癥狀的改善程度是患者最為關(guān)心的一個(gè)方面，殘余尿量明顯減少，患者無需接受間歇導(dǎo)尿或長期留置尿管，對患者生活質(zhì)量的提高是相當(dāng)明顯的，這也是患者愿意接受永久植入手術(shù)的關(guān)鍵因素。本研究中1例女性患者需間歇導(dǎo)尿，但原因是患者為減少夜間排尿次數(shù)及既往習(xí)慣才行睡前導(dǎo)尿，實(shí)際上結(jié)合患者的排尿量及殘余尿量的整體改善情況，考慮可無需間歇導(dǎo)尿。

我國目前多家醫(yī)院均開展了SNM，但目前主要針對OAB、間質(zhì)性膀胱炎的治療較多，且效果顯著[7-9]。雖然臨床面臨的逼尿肌無力的問題較多，但如何選擇合適、有效的方式還沒有定論，因此很多中心均在探討采用SNM治療逼尿肌無力的方法[10]。

導(dǎo)致逼尿肌無力的病因可以分為特發(fā)性、神經(jīng)源性和肌源性，因?yàn)楸颇蚣∈湛s的整個(gè)過程依靠復(fù)雜的神經(jīng)肌肉通路產(chǎn)生，所以通路上的任一環(huán)節(jié)產(chǎn)生問題，都有可能導(dǎo)致逼尿肌收縮功能受損，如果除外了神經(jīng)源性、解剖異常等明確病因，則可以診斷為特發(fā)性DUA。以往研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增加，逼尿肌肌力會逐漸下降[11]。腦梗塞、帕金森病(Parkinson’s disease，PD)等神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的逼尿肌無力為神經(jīng)源性，膀胱出口梗阻導(dǎo)致的逼尿肌無力為肌源性，因?yàn)殚L期的膀胱出口梗阻導(dǎo)致的膀胱內(nèi)高壓，膀胱逼尿肌的缺血再灌注損傷會導(dǎo)致肌力下降，這種情況多見于男性前列腺增生的患者。本組患者膀胱出口梗阻的情況并不嚴(yán)重，雖然男性患者都進(jìn)行了TURP，但TURP術(shù)后的效果并不理想，本組6例患者均無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，因此均屬于特發(fā)性DUA。既往文獻(xiàn)也指出，此類特發(fā)性DUA的SNM療效要優(yōu)于神經(jīng)源性及肌源性DUA[12]，這也為判斷預(yù)后提供了思路。根據(jù)目前的相關(guān)研究，我們認(rèn)為對于特發(fā)性DUA患者，可以選擇SNM治療，而對于神經(jīng)源性DUA患者，需要根據(jù)病因及神經(jīng)系統(tǒng)的病情程度來酌情考慮，可以嘗試Ⅰ期SNM治療，根據(jù)SNM的治療效果來確定是否行Ⅱ期植入治療，但對于特發(fā)性DUA，整體而言因?yàn)棰衿谥踩氲男Ч^好，可以縮短觀察時(shí)間或同期行永久電極植入。

逼尿肌無力的治療選擇在目前而言還不是很確定，治療的目的是改善下尿路癥狀，提高生活質(zhì)量，同時(shí)減少殘余尿增加導(dǎo)致的并發(fā)癥，如尿路感染、膀胱結(jié)石、腎功能不全和尿失禁。最常見的治療方式是長期留置尿管、膀胱造瘺或者間歇導(dǎo)尿，其中間歇導(dǎo)尿是首先推薦的治療選擇，一般需要3～4 h導(dǎo)尿一次，因?yàn)橛袆?chuàng)操作的不便性及其所帶來的副作用，很多患者難以接受這種導(dǎo)尿的治療方式。因此，SNM作為一種可行的治療方式，正逐漸被用于治療逼尿肌無力的患者。既往研究也發(fā)現(xiàn)，SNM可以達(dá)到33%～90%的緩解率[13]，因?yàn)榫徑饴什町愝^大，所以Ⅰ期實(shí)驗(yàn)很重要。美國食品藥品監(jiān)督管理局早在1999年就發(fā)布了SNM用于逼尿肌無力治療的適應(yīng)證，一項(xiàng)meta分析指出，70.83%的患者在67個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)改善明顯，癥狀改善能夠達(dá)到50%。雖然相關(guān)研究并沒有完全區(qū)分哪一類患者的效果更佳，以及如何提高患者的改善率，但是綜合而言，SNM對于DUA的治療是有效、安全的。

本研究的主要不足之處在于納入患者的例數(shù)較少，需要大宗病例、對照研究進(jìn)一步證實(shí)；另外，隨訪時(shí)間相對較短，對于中遠(yuǎn)期手術(shù)效果的評估欠佳，需要長期隨訪驗(yàn)證。