經(jīng)皮腎鏡術(shù)中不同憩室頸部處理方式治療腎盞憩室結(jié)石的長(zhǎng)期預(yù)后

戴 翔，左美妮，張曉鵬，胡 浩，徐 濤

(北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，北京 10044)

腎盞憩室是一種位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的異常囊性擴(kuò)張，發(fā)病率為0.21%～0.60%，最常見(jiàn)于腎上極[1]。憩室腔內(nèi)覆蓋著一層非分泌性移行細(xì)胞上皮，并通過(guò)一條較為狹窄的通道與集合系統(tǒng)溝通，該通道又稱(chēng)憩室頸部。單純腎盞憩室多無(wú)癥狀，但約有50%的患者合并憩室結(jié)石，其發(fā)病率高于無(wú)憩室人群的腎結(jié)石發(fā)病率[1]。腎盞憩室結(jié)石的發(fā)病機(jī)制目前仍存在爭(zhēng)議，最新研究表明可能與尿液被動(dòng)蓄積和代謝紊亂共同作用有關(guān)[2]，而憩室頸部狹窄是尿液被動(dòng)蓄積的主要原因。手術(shù)單純處理憩室內(nèi)結(jié)石而忽視憩室內(nèi)的尿液引流易導(dǎo)致術(shù)后排石困難、癥狀無(wú)法改善乃至結(jié)石復(fù)發(fā)，因此，處理狹窄的憩室頸部是預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的手術(shù)關(guān)鍵步驟之一。目前尚未見(jiàn)公認(rèn)的憩室頸部處理標(biāo)準(zhǔn)，絕大多數(shù)術(shù)者采用擴(kuò)張法或切開(kāi)法，兩種處理方法均可達(dá)到較為滿(mǎn)意的術(shù)后無(wú)石率，但尚未見(jiàn)有研究對(duì)其進(jìn)行比較，也鮮有研究報(bào)道憩室結(jié)石患者術(shù)后長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的結(jié)果。本研究旨在對(duì)擴(kuò)張法和切開(kāi)法兩種處理憩室頸部狹窄的方法進(jìn)行比較，分析患者術(shù)后結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)情況和癥狀改善情況，并進(jìn)行長(zhǎng)期(5年)的隨訪(fǎng)研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2009年6月至2019年1月在北京大學(xué)人民醫(yī)院因腎盞憩室結(jié)石接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的患者，對(duì)其病例資料進(jìn)行回顧性分析，記錄患者基本人口數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society Anesthesiology, ASA)分級(jí)以及術(shù)前癥狀等。術(shù)前所有患者進(jìn)行常規(guī)評(píng)估，對(duì)尿培養(yǎng)陽(yáng)性患者根據(jù)藥物敏感性結(jié)果使用抗生素治療3～7 d，直至尿細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性。所有患者術(shù)前均接受泌尿系CT檢查，由兩名泌尿外科醫(yī)師回顧患者的影像學(xué)資料，確定結(jié)石的位置、大小等特征，以及腎積水程度等，并根據(jù)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)石復(fù)雜程度評(píng)估，研究采用SHA.LIN協(xié)和評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，由上述兩名泌尿外科醫(yī)師統(tǒng)一意見(jiàn)確定最終評(píng)分。

1.2 手術(shù)過(guò)程

所有患者截石位下于患側(cè)輸尿管置入輸尿管導(dǎo)管(5F)，留置16F導(dǎo)尿管后改變患者體位為俯臥位，超聲引導(dǎo)下于11/12肋間穿刺入結(jié)石所在腎盞憩室，導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐級(jí)擴(kuò)張通道至24F，置入24F剝皮鞘建立皮腎通道。在腎鏡下用鈥激光或超聲負(fù)壓碎石并取出結(jié)石。待結(jié)石清除后進(jìn)一步處理憩室頸部，在腎鏡下探及頸部開(kāi)口后，先以導(dǎo)絲通過(guò)憩室頸部開(kāi)口，擴(kuò)張組采取球囊擴(kuò)張(21F)或標(biāo)準(zhǔn)腎鏡鏡身(19F)擴(kuò)張憩室頸部的方式，切開(kāi)組采用2 μm鈥激光或電鉤切開(kāi)憩室頸部，兩種處理方式均以腎鏡可順利通過(guò)為標(biāo)準(zhǔn)。若術(shù)中未觀(guān)察到明顯憩室頸部開(kāi)口，則經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行注入美藍(lán)溶液，觀(guān)察憩室內(nèi)美藍(lán)流入部位，流入部位即為憩室頸部開(kāi)口。處理憩室頸部后撤除預(yù)置的輸尿管導(dǎo)管，直視下順行留置6F(28 cm) D-J管，直視下確認(rèn)D-J管近端位于腎盞憩室內(nèi)，皮腎通道置入14F腎造瘺管，超聲下確認(rèn)造瘺管近端固定球囊置入腎盂內(nèi)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

圍手術(shù)期數(shù)據(jù)包括術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除情況和術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥評(píng)估基于改良的Clavien-Dindo分級(jí)。所有患者于術(shù)后1～3 d行腹部X線(xiàn)片觀(guān)察輸尿管支架位置及結(jié)石殘留情況，2～6 d后如無(wú)活動(dòng)性出血表現(xiàn)則拔除腎造瘺管，拔除造瘺管次日拔除尿管，術(shù)后4～8周后拔除D-J管。

術(shù)后定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)以泌尿系超聲或泌尿系CT為標(biāo)準(zhǔn)。拔除D-J管后1個(gè)月時(shí)影像學(xué)檢查未見(jiàn)殘留結(jié)石或殘留結(jié)石直徑小于4 mm定義為無(wú)石狀態(tài)，表明取石成功；若結(jié)石在隨訪(fǎng)過(guò)程中保持直徑小于4 mm，且無(wú)新發(fā)結(jié)石，也視為無(wú)石狀態(tài)。如患者拔除D-J管后1個(gè)月時(shí)可見(jiàn)直徑≥4 mm殘留結(jié)石，后續(xù)隨訪(fǎng)中未發(fā)現(xiàn)結(jié)石增大或出現(xiàn)臨床不適癥狀定義為殘石狀態(tài)。患者術(shù)后未發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石但復(fù)查中再次發(fā)現(xiàn)結(jié)石，或圍手術(shù)期殘留結(jié)石直徑小于4 mm但后續(xù)復(fù)查發(fā)現(xiàn)結(jié)石增大且直徑≥4 mm，或殘石狀態(tài)患者隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石增大或出現(xiàn)臨床不適癥狀，滿(mǎn)足以上三種情況之一者即定義為結(jié)石復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0及R Studio (Version 3.6.0)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn)；分類(lèi)變量以n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)數(shù)據(jù)及結(jié)石數(shù)據(jù)

共有61例憩室結(jié)石患者接受超聲引導(dǎo)下標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡治療，其中6例患者術(shù)中未對(duì)憩室頸部進(jìn)行處理，2例患者行憩室頸部燒灼封閉，故最終53例患者納入分析(圖1)。根據(jù)術(shù)中處理憩室頸部方式的不同， 53例患者分為擴(kuò)張組(n=37)和切開(kāi)組(n=16)， 人口學(xué)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1，其中男性患者24例(45.3%)，女性29例(54.7%)，平均年齡為(39.96±12.88)歲，最常見(jiàn)的術(shù)前癥狀為腰背部疼痛(n=31，58.5%)。兩組間人口學(xué)數(shù)據(jù)、ASA分級(jí)和術(shù)前癥狀除年齡外差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 憩室結(jié)石患者的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)Table 1 Basic data for patients with diverticular stone

PCNL, percutaneous nephrolithotomy.圖1 患者篩選流程Figure 1 Patient selection flowchart

患者的腎盞憩室及結(jié)石特征數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。根據(jù)Dretler[3]提出的憩室類(lèi)型分類(lèi)，Ⅰ型24例，Ⅱ或Ⅲ型29例。憩室結(jié)石主要分布于腎上極(60.38%)和腎背側(cè)(77.4%)， 以單發(fā)結(jié)石為主(67.9%)，單發(fā)結(jié)石的中位直徑為(12.8±5.4) mm。擴(kuò)張組患者的結(jié)石負(fù)荷較切開(kāi)組大(P<0.05)，其他結(jié)石特征兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 憩室結(jié)石患者的結(jié)石特征數(shù)據(jù)Table 2 Data on stone characteristics of patients with diverticular stone

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)

術(shù)后共有45例(84.9%)患者達(dá)到無(wú)石狀態(tài)，擴(kuò)張組和切開(kāi)組分別有33例(89.1%)和12例(75%)。13例(24.5%)患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，4例(7.5%)為Clavien Ⅰ～Ⅱ級(jí)，9例(17.0%)為Clavien Ⅲ級(jí)或以上。擴(kuò)張組6例，3例D-J管近端回縮至集合系統(tǒng)，2例腎造瘺管活動(dòng)性出血，1例對(duì)側(cè)腎盞粘膜貫穿傷；切開(kāi)組3例，1例D-J管回縮，1例腎造瘺管活動(dòng)性出血，1例因活動(dòng)性出血行選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。所有患者均接受相應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)出院(表3)。

表3 患者圍手術(shù)期數(shù)據(jù)及術(shù)后并發(fā)癥情況Table 3 Perioperative data and post-operative complication of patients

2.3 隨訪(fǎng)結(jié)果

53例患者中12例失訪(fǎng)，剩余41例患者的平均隨訪(fǎng)時(shí)間為77個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為78個(gè)月。術(shù)后1年時(shí)34例患者(82.9%)的術(shù)前不適癥狀得到改善，擴(kuò)張組中有1例(2.4%)出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。截止2021年3月，15例患者術(shù)后隨訪(fǎng)未滿(mǎn)5年，剩余26例患者在術(shù)后5年時(shí)有9例(34.6%)出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，其中擴(kuò)張組5例(29.4%)，切開(kāi)組4例(44.4%)。兩組患者術(shù)后無(wú)石率及復(fù)發(fā)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組患者術(shù)后5年時(shí)結(jié)石復(fù)發(fā)率均較術(shù)后1年時(shí)明顯升高(30%～40%)。

3 討論

腎盞憩室結(jié)石一般局限于腎盞憩室內(nèi)部，對(duì)患側(cè)腎功能影響不大，少數(shù)患者憩室內(nèi)外均存在結(jié)石[2]。目前認(rèn)為對(duì)于合并疼痛、發(fā)熱等癥狀的憩室結(jié)石應(yīng)積極進(jìn)行外科干預(yù)，而無(wú)臨床癥狀的憩室結(jié)石可暫不處理。也有學(xué)者認(rèn)為結(jié)石對(duì)憩室內(nèi)上皮細(xì)胞的刺激會(huì)增加其惡變的風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)積極處理憩室結(jié)石。根據(jù)憩室結(jié)石位置、結(jié)石大小等特征因素，體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)、逆行腎內(nèi)手術(shù)(retrograde intrarenal surgery，RIRS)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)和腹腔鏡取石術(shù)都是可選擇的治療方式[4-5]。

基于治療方式，Dretler[3]提出了新的腎盞憩室分型：(1)Ⅰ型：憩室與集合系統(tǒng)的通路較開(kāi)闊，即“開(kāi)口”，憩室頸部較短，推薦ESWL治療；(2)Ⅱ型：憩室與集合系統(tǒng)的通路較狹窄，即“閉口”，憩室頸部較短，推薦RIRS治療；(3)Ⅲ型：憩室與集合系統(tǒng)的通路較狹窄，憩室頸部較長(zhǎng)，推薦PCNL治療；(4)Ⅳ型：憩室與集合系統(tǒng)通路難以找到，或沒(méi)有通路，即“閉鎖”，推薦PCNL治療。但通路的直徑及憩室頸部長(zhǎng)度的測(cè)量目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中內(nèi)鏡下測(cè)量及術(shù)前CT圖像中測(cè)量均可能因測(cè)量精度及方法的不同產(chǎn)生較大誤差。本研究中的Ⅱ型和Ⅲ型無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分，需要進(jìn)一步探究更加有效的測(cè)量方法及區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，另外Ⅳ型憩室難以探及頸部開(kāi)口，術(shù)中未對(duì)憩室頸部進(jìn)行處理，故未納入本研究統(tǒng)計(jì)分析。

ESWL一般因其術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)率較低的優(yōu)勢(shì)可作為憩室結(jié)石的首選治療方法，但由于ESWL未對(duì)憩室頸部進(jìn)行處理，與其他治療方式相比，術(shù)后無(wú)石率也較低[6]。近年來(lái)，RIRS逐漸用于治療憩室結(jié)石，可達(dá)到75%以上的術(shù)后無(wú)石率[7-8]，但RIRS難以處理下盞憩室結(jié)石及頸部開(kāi)口不明顯的憩室結(jié)石。PCNL在處理復(fù)雜結(jié)石和下盞結(jié)石上有較大優(yōu)勢(shì)，且可以在直視下處理憩室頸部狹窄，甚至直接建立新的憩室通道，與其他術(shù)式相比可達(dá)到最高的術(shù)后無(wú)石率(約為82.8%)[4]。Elsamra等[9]對(duì)26例腎盞憩室結(jié)石患者進(jìn)行PCNL治療并取得了93%的術(shù)后無(wú)石率，其中還包括13例接受過(guò)其他治療方式但取石失敗的患者。

腎盞憩室手術(shù)治療在清石后擴(kuò)張憩室頸部、保證憩室內(nèi)尿液充分引流這一原則目前已成為共識(shí)[10]。憩室頸部的處理對(duì)于術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要，切開(kāi)法和擴(kuò)張法是最常使用的處理方法。切開(kāi)法適用于較長(zhǎng)且走行迂曲的頸部通路，對(duì)于閉鎖憩室也可直接建立新通路，止血效果較擴(kuò)張法好，但在處理過(guò)程中不可避免地會(huì)對(duì)上皮細(xì)胞造成一定燒灼性損傷，甚至損傷局部血管和對(duì)側(cè)腎盞。擴(kuò)張法可快速建立并擴(kuò)大憩室與集合系統(tǒng)的通路，適用于較短且走行較直的頸部通路，但鈍性分離也會(huì)對(duì)黏膜造成一定損傷，導(dǎo)致局部組織水腫，形成瘢痕，且操作不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致集合系統(tǒng)穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究有1例擴(kuò)張組患者于術(shù)后第7年再次行PCNL，術(shù)中探查可見(jiàn)憩室頸部開(kāi)口較細(xì)，頸部瘢痕水腫嚴(yán)重。也有學(xué)者聯(lián)合使用兩種方法處理，王強(qiáng)等[11]使用自制鉤狀電極切開(kāi)憩室頸部配合擴(kuò)張法共治療13例患者，術(shù)后24個(gè)月均未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。目前，尚無(wú)共識(shí)或指南推薦使用擴(kuò)張法或切開(kāi)法，無(wú)論何種方法，均需以保證憩室頸部通暢為最終目標(biāo)，在臨床工作中可依據(jù)術(shù)者個(gè)人習(xí)慣、器械準(zhǔn)備情況等進(jìn)行選擇。

本研究除53例進(jìn)行憩室頸部處理的患者外，有6例患者在術(shù)中未找到明確憩室頸部開(kāi)口，這6例患者除1例失訪(fǎng)外，剩余5例患者中1例保持無(wú)石狀態(tài)，1例保持殘石狀態(tài)，3例患者出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。3例復(fù)發(fā)患者的復(fù)發(fā)時(shí)間分別為術(shù)后18、36、48個(gè)月。這些術(shù)中未找到明確憩室頸部開(kāi)口的患者復(fù)發(fā)率較高，顯著高于對(duì)憩室頸部進(jìn)行處理的病例，但受限于樣本量較小，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

本研究結(jié)果表明，擴(kuò)張法和切開(kāi)法兩種處理方法的術(shù)后無(wú)石率和短期結(jié)石復(fù)發(fā)率均令人滿(mǎn)意，長(zhǎng)期預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，圍手術(shù)期無(wú)石率為84.9%，術(shù)后1年時(shí)只有1例患者出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，表明短期療效令人滿(mǎn)意。術(shù)后5年時(shí)總復(fù)發(fā)率增加至30%～40%，較Donnellan等[12]報(bào)道的平均74個(gè)月隨訪(fǎng)病例19%的復(fù)發(fā)率稍高。

本研究作為一項(xiàng)回顧性研究，存在以下局限性：(1)憩室結(jié)石發(fā)病率較低，本研究雖已是近年來(lái)國(guó)內(nèi)見(jiàn)到樣本量較大的研究，但長(zhǎng)期隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)樣本量仍偏小，大樣本、多中心、前瞻性的研究仍是非常必要的；(2)擴(kuò)張組與切開(kāi)組均包含幾種不同的處理方法，各組對(duì)憩室頸部的處理方法不統(tǒng)一，可能會(huì)導(dǎo)致組間比較存在誤差。

綜上所述，無(wú)論是采用切開(kāi)法還是擴(kuò)張法處理腎盞憩室頸部，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)均可達(dá)到令人滿(mǎn)意的術(shù)后無(wú)石率。絕大部分患者在術(shù)后1年內(nèi)未出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，術(shù)后5年時(shí)復(fù)發(fā)率約為30%～40%。