恥骨下緣部分切除輔助后尿道吻合術在男性骨盆骨折后尿道離斷修復中的應用

王建偉，徐 嘯，鮑正清，劉振華，何 峰，黃廣林，滿立波

(北京積水潭醫院，北京大學第四臨床醫學院泌尿外科， 北京 100096)

骨盆骨折后尿道離斷(pelvic fracture urethral distraction defect, PFUDD)是我國最常見的尿道損傷性疾病，約占我國尿道狹窄性疾病的51.76%[1]。PFUDD的手術原則是完整切除尿道斷端的瘢痕組織、遠近端尿道吻合口足夠寬大以及無張力吻合。后尿道吻合有一系列手術策略，根據患者術中遠近端擬吻合尿道的距離，采取步驟遞進的方法逐步縮小吻合口距離，以達到無張力吻合的效果[2]。

常見的復雜性PFUDD后尿道吻合術中，恥骨下緣切除技術可以有效暴露近端尿道并縮短遠近端尿道距離，是后尿道吻合術的技術關鍵點之一，但該方法操作步驟復雜，技術要求難度大，僅有大型尿道修復重建中心的少數長期從事尿道修復重建的醫生能夠掌握，對普通泌尿外科醫生而言是一個不小的挑戰[3]。眾多相關專業書籍對該技術的具體細節以及步驟描述比較簡略，不利于學習以及技術推廣，因此，臨床工作中亟需對恥骨下緣切除技術的步驟細化并明確技術要點。基于上述原因，本研究總結了2018年1月至2020年2月北京積水潭醫院泌尿外科采用恥骨下緣切除技術輔助后尿道吻合治療的63例PFUDD患者臨床資料，并分析了這項技術操作的要點、體會以及臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

63例PFUDD患者，平均年齡(39.2±15.6)歲(15～72歲)，骨盆骨折尿道損傷中位病史15個月(3～240個月)，平均尿道狹窄長度為(3.85±0.91) cm (1.5～5.5 cm)。病因：車禍傷37例(58.7%)，高處墜落傷17例(27.0%)，硬物擠壓及砸傷9例(14.3%)，其中合并會陰瘺3例(4.8%)，直腸瘺2例(3.2%)。既往行尿道擴張者22例(34.9%)，行經會陰后尿道吻合術者13例(20.6%)，行尿道內切開術者8例(12.7%)，行尿道會師術者8例(12.7%)，其余均為傷后行急診膀胱造瘺，未行其他處理措施。

術前評估包括：臨床病史、體格檢查、中段尿培養以及膀胱鏡檢查。軟性膀胱尿道鏡分別從尿道外口逆行進鏡觀察前尿道和后尿道狹窄的遠端位置，以及從膀胱造瘺口順行進鏡觀察后尿道狹窄的近端位置以及與精阜的關系。采用逆行及順行尿道造影估計后尿道狹窄或閉鎖長度，并判斷有無合并尿道結石、尿道憩室以及尿瘺等并發情況。尿道造影后尿道顯影不佳者，可采用將尿道探子經膀胱造瘺口以及尿道內口置入后尿道的方法結合逆行造影判斷尿道狹窄長度。術前如果尿液細菌培養結果陽性，則靜脈給予抗生素1周后復查尿液培養，直至結果陰性后手術。患者均在外傷后或最后一次手術、尿道擴張等外科干預后至少3個月再進行手術，所有患者的骨盆骨折均經骨科治療，病情穩定且可耐受截石位手術。

1.2 恥骨下緣切除技術的步驟

恥骨下緣切除技術步驟如下：(1)患者取截石位，分別自尿道外口以及膀胱造瘺口置入尿道探子，探查遠近端尿道腔通暢情況，定位尿道狹窄段大概體表位置，輔助設計切口。(2)會陰部倒Y形切口或直切口，逐層切開，打開球海綿體肌并游離尿道海綿體球部，向近端游離至瘢痕組織，在球膜部尿道瘢痕處切斷尿道并切除部分瘢痕(圖1)。合并尿道會陰部瘺口者需完整切掉瘺道以及周圍瘢痕組織，視情況采取相關修剪以及重建措施。(3)向遠端游離尿道海綿體，注意不要超過陰莖、陰囊交界處，觀察尿道斷端血運情況。劈開陰莖海綿體縱隔，向上可達尿道海綿體游離最高點(圖2)。遇到走行在恥骨表面進入其后方的陰莖背靜脈時，需仔細游離結扎(圖3)。(4)游離并暴露恥骨聯合前方，用骨膜起子將恥骨聯合前方骨膜剝除，充分暴露，采用骨刀、骨錘切除恥骨聯合下方約1.5 cm×2.0 cm的骨塊(圖4、5)。切除恥骨聯合下緣并完全去除尿道斷裂處瘢痕，暴露遠近端健康尿道，完成無張力吻合(圖6)。

圖1 充分游離球部尿道海綿體并切斷Figure 1 Circumferentially mobilizing the bulbar urethra and dissecting it in the site of urethral obliteration

圖2 劈開陰莖海綿體Figure 2 Separating the corpra cavernosa

圖3 游離陰莖背靜脈Figure 3 Mobilizing the deep dorsal vein of the penis

The rectangle shows the margins of partial pubectomy, and the white arrow is the mobilized and secured deep dorsal vein.圖4 暴露恥骨并切除Figure 4 Exposure of pubic bone and preparation for partial pubectomy

圖5 咬骨鉗取出切除的恥骨Figure 5 Removing bone fragments

圖6 尿道吻合術后Figure 6 The position of urethra after successful anastomosis

A, secured deep dorsal vein of penis; B, the scar between the removed bone fragments and the proximal urethral end; C, the proximal urethral end.圖7 暴露尿道內口Figure 7 The exposure of proximal urethral end

1.3 術后處理及隨訪

術后繼續給予抗生素治療，術后4周拔除尿管并行膀胱鏡檢查、尿道造影以及尿流率檢查，初步評判手術效果。尿流率>15 mL/s視為排尿通暢，患者排尿狀況穩定且無尿頻、尿急等泌尿系感染癥狀2周以上拔除膀胱造瘺管。每個月隨訪1次至半年，隨后每3個月隨訪1次至2年，然后每半年至1年隨訪1次。隨訪6個月以上排尿狀況穩定(尿流率>15 mL/s且無泌尿系感染等下尿路癥狀)且不需要尿道擴張等輔助治療者視為手術成功。

1.4 數據描述

本組資料中正態分布數據以均數±標準差表示，非正態分布數據以中位數(最小值，最大值)表示。

2 結果

63例患者均采用恥骨下緣切除技術輔助完成后尿道吻合，達到無張力吻合效果。手術時間平均為(160.2±28.1) min (110～210 min)，術中估計失血量為(261.1±130.3) mL (100～800 mL)，術后或術中輸血者3例(4.8%)。尿道會陰瘺患者均完整切除竇道，尿道直腸瘺患者充分暴露遠近端健康尿道，仔細沖洗傷口，切除瘺口邊緣并雙層縫合，采用局部球海綿體肌瓣間置，最后行尿道吻合。術后間斷擴肛，尿瘺患者均愈合良好。術后并發癥：出血1例(1.6%)，經局部加強壓迫止血后停止出血；泌尿系感染5例(7.9%)，加強抗生素使用以及對癥處理后治愈；無骨髓炎等骨科相關并發癥發生。3例患者術后狹窄復發，手術成功率為95.2%(60/63例)。患者的中位隨訪時間為23個月(12～37個月)，術后4周拔除尿管通暢排尿，膀胱鏡檢查以及尿道造影明確尿道通暢性良好，未見尿道直腸瘺以及尿道會陰瘺復發，術后平均最大尿流率為(23.7±7.4) mL/s (15.0～48.2 mL/s)。恥骨下緣切除技術輔助后尿道吻合治療PFUDD的成功率為95.2%。3例患者分別于術后2周、2個月及6個月出現泌尿系感染以及尿線變細癥狀，門診復查膀胱鏡顯示，2例為尿道吻合口處狹窄，1例為陰莖部尿道狹窄，均給予尿道擴張治療，未見狹窄復發。

3 討論

骨盆骨折尿道損傷的主要并發癥是尿道狹窄，尿道修復重建手術充滿挑戰，PFUDD后尿道吻合手術的難易主要取決于患者既往手術情況、尿道狹窄長度以及合并癥的情況等[3]。盡管內鏡下經尿道技術(如擴張和內切開)處理PFUDD已經被眾多泌尿外科醫生所接受，但此技術僅適用于短的尿道狹窄，對于長段狹窄以及閉鎖并不適用[4]，尤其需要注意的是，反復內鏡下擴張、內切開會加重局部組織損傷，導致尿道狹窄長度變長，增加后尿道吻合手術的難度[5-6]。

本組患者既往行尿道擴張22例(34.9%)，經會陰后尿道吻合術13例(20.6%)，尿道內切開術8例(12.7%)，尿道會師術8例(12.7%)，多數患者為經歷各種治療后的轉診患者，病情復雜，經會陰后尿道吻合的難度大，采用復雜技術手段的可能性也增大。盡管如此，63例患者均通過恥骨下緣部分切除技術輔助后尿道吻合術順利完成無張力吻合，手術成功率達95.2%，顯示出了該技術在復雜PFUDD治療中的重要性及顯著效果。Koraitim[7]提出，尿道離斷<2.5 cm時，可以通過向遠端游離球海綿體，或者陰莖海綿體縱隔切開等經會陰后尿道吻合方法達到無張力吻合；當尿道離斷>2.5 cm時需采取恥骨下緣切除以及尿道環繞一側陰莖腳的經尿道尿道吻合技術完成[7]。Koraitim[7]的研究也提出，對于PFUDD尿道狹窄長度小于球部尿道長度1/3的患者，可以采用簡單的經會陰后尿道吻合技術完成，而對于尿道長度大于尿道球部長度1/3的患者，常需要采用恥骨下緣切除等較為復雜的手術步驟完成。也有研究認為，單純根據尿道造影結果無法預測手術中可能采用的各種手術步驟，所以建議開展后尿道吻合治療PFUDD的醫生必須掌握后尿道吻合的所有技術方案后再獨立開展手術[8]。此外，也有學者采用術前MRI評估結果來預測后尿道吻合手術的復雜程度[9-10]。有報道顯示，尿道套入可以在不采用恥骨下緣切除技術下完成PFUDD后尿道重建，成功率達89%，而且不增加患者尿失禁以及勃起功能障礙等并發癥的發生率[11]。對于采用恥骨下緣切除技術仍不能達到無張力吻合的患者、或患者合并較為復雜的尿道直腸瘺、或兒童復雜后尿道斷裂、或一些重復經會陰手術的復雜病例，則需要采用經腹經會陰聯合路徑整塊切除恥骨后完成后尿道吻合[12]。本課題組也報道了恥骨會陰聯合切口后尿道吻合治療復雜男性PFUDD的效果，成功率達94.1%[13]，PFUDD患者后尿道吻合中約23.5%需采用恥骨下緣部分切除技術輔助[14]。

絕大多數PFUDD患者均可通過經會陰入路完成后尿道吻合[15-17]，分步驟逐步深入的后尿道吻合手術策略(如“經會陰三步法”)是常用的手術方法及選擇路徑[14,16,18]。Webster等[16]最早提出了經會陰恥骨下緣部分楔形切除技術，此后逐步完善發展成經會陰多步驟后尿道吻合成形術，該術式可以通過經會陰部切口恥骨聯合下方部分楔形切除，得以暴露前列腺尖部，縮短吻合距離，達到無張力吻合的效果，采用此類方法可以吻合長達5 cm的尿道缺損[14]。

骨盆骨折后的尿道吻合技術關鍵在于無張力吻合，根據具體情況一般按照以下步驟逐步進行：第一步，游離尿道海綿體球部；第二步，劈開陰莖海綿體縱隔；第三步，恥骨下緣部分切除；第四步，恥骨整塊切除后直接尿道吻合。當前兩個步驟不能達到無張力吻合效果時，需第三步切除恥骨下緣，縮短吻合路徑以達到無張力吻合效果[13-14]。此外，亞洲人在后尿道吻合手術中采用恥骨下緣切除的比例高于西方國家，可能與亞洲人骨盆的結構幾何關系不同，以及與西方人尿道較長、球部尿道彈性空間大等原因有關[3]。

后尿道吻合的每個步驟目的不同，其手術要點也不一樣，恥骨下緣部分切除的技術要點有：(1)術前行直腸指診，明確后尿道后方、直腸前方黏膜完整情況，以及局部尿道瘢痕狀況。輔助置入近端尿道探子的尖部擺動，初步判斷尿道狹窄段近端位置以及其與恥骨下緣的關系。術中修剪球膜部尿道時建議左手行肛門指診，輔助判斷瘢痕切除的深度，避免直腸損傷。(2)向遠端游離尿道海綿體，注意不要超過陰莖、陰囊交界處。劈開陰莖海綿體縱隔時由于包裹陰莖海綿體的白膜在海綿體縱隔位置游離后非常菲薄，一旦破損非常容易出血，普通電凝很難止血，建議縫扎止血比較穩妥。一般而言，劈開尿道海綿體縱隔直達恥骨表面時可以遇到走行在恥骨表面進入恥骨后方的陰莖背靜脈，需仔細游離結扎，但也有的患者因局部瘢痕嚴重，切口直達恥骨表面而未見明確的陰莖背靜脈。(3)游離并暴露恥骨聯合前方時需用骨膜起子將恥骨聯合前方的骨膜剝除，充分暴露。參考近端尿道位置情況設計恥骨切除的大概范圍，一般在恥骨聯合前方描記約1.5 cm×2.0 cm的切除范圍足夠。垂直恥骨表面用骨錘敲擊骨刀切割恥骨，在左側、右側、上方三個方位切割完整，一般恥骨被骨刀切穿時有落空感，用咬骨鉗取出骨塊則可以暴露近端尿道上方。此時需注意的是在恥骨骨質下方與尿道之間往往存在較厚的瘢痕組織，需完整切除后才能較好地暴露近端尿道(圖7)。這些堅硬的瘢痕組織可能由于受傷時局部出血或愈合過程中的炎癥反應、纖維沉積導致，用普通剪刀修剪較為困難，可以采用刀片剝除或電刀切除。一旦出現恥骨后方明顯出血，考慮為恥骨后靜脈叢或前列腺表面出血，可以采用壓迫止血，效果不好可改為縫扎。充分暴露近端尿道后，修剪雙側尿道吻合口，置入16F(1F≈0.33 mm)硅膠尿管并行6～8針貫穿遠近端尿道的無張力吻合，一般采用“進-出”、“出-進”等方式縫合，將結打在尿道腔外。

本研究為單中心回顧性研究，由于我院為區域性尿道修復重建中心，病情復雜的患者所占比例大，選擇上難免出現偏倚，因此需進行對照研究或納入更多病例的隨訪以及多中心研究來進一步明確恥骨下緣部分切除在男性PFUDD修復中的應用。我們的臨床經驗證實，恥骨下緣部分切除能夠有效輔助后尿道吻合治療男性PFUDD。