腎移植術(shù)后雙側(cè)乳頭狀腎癌1例

洪 鵬，田曉軍，趙小鈺，楊飛龍，劉 茁，陸 敏，趙 磊△，馬潞林△

(北京大學(xué)第三醫(yī)院1.泌尿外科，2. 病理科，北京 100191)

腎移植是目前終末期腎病患者最佳的治療方式，隨著腎移植技術(shù)的不斷進(jìn)步和免疫抑制藥物研發(fā)的不斷發(fā)展，腎移植術(shù)后患者的生存期也有所延長(zhǎng)。但是同時(shí)，腎移植患者術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥也逐漸引起重視，當(dāng)前惡性腫瘤已成為繼心血管疾病和感染后造成腎移植患者死亡的第三大原因[1]。

相關(guān)研究顯示腎移植患者發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較正常人高3～5倍，且發(fā)病年齡較早[2]，其中腎癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，約為正常人的3～15倍[3]。透明細(xì)胞腎癌和乳頭狀腎癌是腎移植術(shù)后較常見(jiàn)的兩種腎癌類(lèi)型。北京大學(xué)第三醫(yī)院2020年收治了1例腎移植術(shù)后雙側(cè)腎乳頭狀腎癌患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男性，37歲，2007年10月曾于北京大學(xué)第三醫(yī)院行腎移植手術(shù)，術(shù)后規(guī)律服用免疫抑制劑，定期復(fù)查。患者2020年10月復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)右腎區(qū)占位性病變，考慮腎癌可能。患者平素?zé)o腰痛、血尿等癥狀，肌酐值為136 μmol/L，遂進(jìn)一步復(fù)查腹盆腔CT(圖1)，顯示右腎下極可見(jiàn)不均勻密度占位，約47 mm×46 mm，邊界尚清，左腎下極見(jiàn)混雜密度結(jié)節(jié)，直徑約16 mm。雙側(cè)尿路未見(jiàn)積水?dāng)U張，未見(jiàn)異常密度影，淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。考慮雙原腎萎縮、占位。鑒于患者為腎移植術(shù)后，肌酐升高，向患者交代病情，遂未進(jìn)一步行泌尿系增強(qiáng)CT檢查，直接行手術(shù)治療。

圖1 雙腎腎癌CT圖Figure 1 CT of bilateral renal cell carcinoma

患者于2020年10月25日在北京大學(xué)第三醫(yī)院行后腹腔鏡右腎根治性切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間為70 min，術(shù)中失血量為5 mL，術(shù)后留置腎周引流2 d，引流出液體較少，術(shù)后第2天拔引流管出院。術(shù)后組織病理學(xué)診斷為右腎乳頭狀腎細(xì)胞癌(Ⅰ型)，WHO/ISUP(International Society of Urological Patho-logy)核分級(jí)Ⅱ級(jí)，腫瘤大小5 mm×3.5 mm×2.5 cm，未見(jiàn)侵犯腎竇、腎盂及腎周脂肪組織，未見(jiàn)明確脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯；輸尿管斷端及血管斷端未見(jiàn)癌細(xì)胞。免疫組化顯示：CK7(+)，P504S(+)，CD10(+)，CyclinD1(個(gè)別細(xì)胞+)，TFE3(-)，MiTF(-)。術(shù)后1個(gè)月CT復(fù)查，右腎切除術(shù)后改變，原右腎區(qū)未見(jiàn)明顯占位，左腎下極見(jiàn)低密度，約18 mm，CT值約1 HU(Hounsfield)，考慮“右腎切除術(shù)后，左腎低密度結(jié)節(jié)”。復(fù)查肌酐151 μmol/L。患者于2020年11月25日在北京大學(xué)第三醫(yī)院行后腹腔鏡左腎根治性切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間為97 min，術(shù)中失血量為10 mL，術(shù)后1 d拔出腎周引流，術(shù)后第2天出院，術(shù)后組織病理學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)腎皮質(zhì)中可見(jiàn)乳頭型腎細(xì)胞癌灶，最大徑約0.3 cm，腎盂腎竇未見(jiàn)受累，輸尿管及血管未見(jiàn)顯著病變。

2 討論

相對(duì)于正常人而言，腎移植患者術(shù)后發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較高[4-5]。在我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤是泌尿系統(tǒng)腫瘤[6]，其中，腎癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高，約為正常人的3～15倍[3]。Karami等[7]研究認(rèn)為，非裔美國(guó)人、男性、移植前長(zhǎng)期透析治療、多囊性腎病、高血壓性腎病及血管性疾病均是腎移植后腎癌的誘因。此外，研究發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)后腎癌的患病率是呈現(xiàn)雙向性變化的[5,7]，患者術(shù)后2.5年內(nèi)腎癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是逐漸下降的，2.5年后逐步回升。

對(duì)于腎移植術(shù)后腎癌發(fā)生的原因，目前尚不十分明確，腎移植術(shù)后腎癌的發(fā)生可能是多種因素相互作用的結(jié)果。首先，腎移植患者長(zhǎng)期使用大量的免疫抑制劑，會(huì)使機(jī)體處在免疫抑制狀態(tài)，導(dǎo)致免疫監(jiān)視功能下降，降低了對(duì)腫瘤細(xì)胞等異常細(xì)胞的監(jiān)測(cè)和清除功能，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。有大樣本研究顯示免疫抑制狀態(tài)的患者發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)為正常人的3～8倍，且某些特殊類(lèi)型腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)100倍[2,8]。其次，腎移植患者使用的免疫抑制藥物也可能促進(jìn)腫瘤的發(fā)生，如他克莫司和環(huán)孢素已被證實(shí)具有致癌并促進(jìn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的作用。再者，長(zhǎng)期的透析治療也與腎癌的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)，對(duì)于終末期腎病患者，隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)其發(fā)生獲得性囊性腎病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加[9]，而獲得性囊性腎病又是腎癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。第四，馬兜鈴酸類(lèi)藥物的使用也會(huì)增加移植后腎癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)服用馬兜鈴酸類(lèi)藥物的腎移植患者，原腎腎癌的風(fēng)險(xiǎn)增大[6]。

對(duì)于腎移植患者，原腎通常是留在腹腔未做處理。大部分腎移植術(shù)后腎癌均發(fā)生在原腎[11]，這可能是由于原腎長(zhǎng)期不分泌尿液，致使代謝產(chǎn)物在尿路內(nèi)持續(xù)刺激移行上皮，從而產(chǎn)生癌變。有研究顯示長(zhǎng)期透析治療與腎癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)[12]，這也從側(cè)面提示長(zhǎng)期的尿毒性物質(zhì)刺激會(huì)導(dǎo)致腎癌變。透明細(xì)胞型腎癌是最常見(jiàn)的腎癌病理類(lèi)型，但在腎移植患者中，乳頭狀腎細(xì)胞癌發(fā)生的比例有所升高，有研究顯示腎移植術(shù)后乳頭狀腎癌的發(fā)生率高達(dá)30%[13-14]，這可能與終末期腎病和免疫抑制狀態(tài)有關(guān)[14]。整體上，腎移植患者出現(xiàn)腎腫瘤的年齡相對(duì)較早,腫瘤的分期和分級(jí)均較低[13]，預(yù)后也相對(duì)較好。在治療方面，移植術(shù)后原腎腎癌以手術(shù)治療為主，可選擇開(kāi)放或微創(chuàng)的方式進(jìn)行腎根治性切除術(shù)。

雙腎腎癌是一種特殊的腎癌，其發(fā)病率較低，約占腎癌的1%～5%[15]。根據(jù)不同的劃分標(biāo)準(zhǔn)，可分為遺傳性腎癌和散發(fā)性腎癌、同時(shí)性腎癌和異時(shí)性腎癌等。散發(fā)性雙腎腎癌的主要病理類(lèi)型為透明細(xì)胞癌，其次為乳頭狀腎癌。大部分散發(fā)性雙腎腎癌的雙側(cè)腫瘤病理類(lèi)型是一致的[16]。散發(fā)性雙腎腎癌的發(fā)病機(jī)制和遺傳性雙腎腎癌存在一定差異，目前對(duì)其發(fā)生機(jī)制尚無(wú)定論。

雙腎腎癌的治療以手術(shù)為主，合理的手術(shù)干預(yù)對(duì)預(yù)后具有重要的意義。手術(shù)治療的目的是完整切除腫瘤，延長(zhǎng)患者預(yù)期壽命，同時(shí)盡可能地保留腎功能。雙腎腎癌的治療方法包括腎根治性切除術(shù)、腎部分切除術(shù)和物理消融術(shù)。腎部分切除術(shù)在控制腫瘤和保護(hù)腎功能方面具有重要的意義，目前為雙腎腎癌治療的首選方式。多項(xiàng)研究顯示患者腎部分切除術(shù)后可獲得較滿(mǎn)意的生存率及生活質(zhì)量[17]。雙側(cè)腎根治性切除的患者術(shù)后需行腎替代治療，患者生存質(zhì)量差，病死率高[18]，所以雙側(cè)腎根治性切除術(shù)一般不作為首選，但根據(jù)患者的實(shí)際病情也可一側(cè)行腎部分切除術(shù)，另一側(cè)行腎根治性切除術(shù)。對(duì)于合并癥較多或者預(yù)期壽命較短的患者，可以采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)的方式進(jìn)行管理。雙腎癌的手術(shù)可以分期或同期進(jìn)行，同期手術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于減少麻醉次數(shù)及相關(guān)并發(fā)癥、縮短患者住院時(shí)間、減少花費(fèi)，分期手術(shù)時(shí)，并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增大，但是手術(shù)打擊小，一側(cè)手術(shù)的病理結(jié)果可以為對(duì)側(cè)治療提供參考。Becker等[17]認(rèn)為分期手術(shù)對(duì)腎功能損傷小，推薦分期手術(shù)。目前關(guān)于兩種方式的選擇仍無(wú)明確結(jié)論，筆者認(rèn)為雙腎癌手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的具體病情和患者的個(gè)人意愿進(jìn)行選擇。

本病例患者為腎移植術(shù)后患者，雙原腎已無(wú)功能，遂考慮行雙側(cè)腎根治切除術(shù)。由于患者長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，為減少手術(shù)打擊，遂選擇分期手術(shù)治療。術(shù)后患者病理診斷為腎乳頭狀細(xì)胞癌。目前患者術(shù)后3月余，恢復(fù)良好。

綜上所述，腎移植患者術(shù)后存在原腎腎癌的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后建議每年復(fù)查腹部超聲，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早治療。對(duì)于腎移植患者原腎腎癌一般采用腎根治性切除術(shù)進(jìn)行治療，若雙側(cè)原腎同時(shí)存在腎腫瘤時(shí)，根據(jù)患者具體情況選擇同期手術(shù)或分期手術(shù)治療。