2 型糖尿病患者泌尿系結石成分及尿液pH 值分析

姚自翔 沈悅凡 張 蒙 嚴家凱 王榮江

泌尿系結石是常見的泌尿系統疾病，我國泌尿系結石患病率高達5.8%，南方地區的患病率甚至超過10%[1]。飲食習慣、生活方式、環境因素是泌尿系結石的重要流行病學病因。隨著我國人口老齡化、飲食習慣與生活方式的變化，目前2 型糖尿病患病率高達10.4%[2]。研究表明，與非糖尿病患者相比，2 型糖尿病患者泌尿系結石的患病率更高[3-6]，并且相關研究表明超重肥胖、高尿酸血癥、血糖升高是泌尿系結石的相關危險因素[7-9]，但2 型糖尿病與泌尿系結石成分、尿pH 值關系需要進一步研究。本研究旨在探討2 型糖尿病與非糖尿病患者的結石成分特點、尿pH 值，并分析結石形成的相關因素及機制，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月—2019 年12 月在浙江省湖州市第一人民醫院泌尿外科接受經輸尿管鏡碎石取石術、經皮腎鏡碎石取石術、經膀胱鏡碎石取石術、腹腔鏡輸尿管切開取石術、腹腔鏡腎盂切開取石術治療并取出結石的650 例泌尿系結石患者，所有患者術前均未服用枸櫞酸氫鉀鈉、碳酸氫鈉片等影響尿液pH 值的藥物，排除合并腫瘤、單腎、甲狀旁腺功能亢進、高鈣血癥、肝腎功能不全、皮質醇增多癥、泌尿系統解剖異常等疾病的患者。根據是否合并2 型糖尿病，將患者分為糖尿病組112 例和非糖尿病組538 例。2 型糖尿病患者符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》的診斷標準[10]。

1.2 方 法 收集研究對象的年齡、性別、身高、體質量等一般信息，計算身體質量指數（body mass index，BMI）。采用全自動生化儀檢測空腹靜脈血糖、餐后2h 靜脈血糖、血尿酸。高尿酸血癥根據2017 版《中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南（2017 年版）》定義為男性及絕經后女性＞420μmol/L，非絕經女性＞360μmol/L[11]。收集患者24h 尿，測定24h 尿中尿酸含量。采集晨尿10mL，尿pH 值由尿分析儀測定。

所有入組患者術中所取出的泌尿系結石采用結石紅外光譜自動分析系統進行結石成分分析。結石用蒸餾水清洗并干燥，取約1mg 結石與200mg 純溴化鉀混合，研磨至2μm 以下，將混合物粉末用壓片機加壓制成半透明薄片，放入紅外光譜槽進行掃描，即可自動解析報告結石成分。

1.3 統計學方法 應用SPSS 21.0 統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組泌尿系結石患者臨床指標比較 研究入選的泌尿系結石患者中，糖尿病組患者112 例，其中60.7%為男性，39.3%為女性，年齡（51.1±12.3）歲，BMI（27.4±4.9）kg/m2。非糖尿病組患者538 例，68.8%為男性，31.2%為女性，年齡（41.2±11.8）歲，BMI（23.6±2.7）kg/m2。兩組患者BMI、年齡比較差異有統計學意義（P＜0.01）。糖尿病組患者血尿酸水平與非糖尿病組無明顯差異（P=0.479）。糖尿病組患者24h尿總尿酸含量與非糖尿病組無明顯差異（P=0.202）。糖尿病組有高尿酸血癥患者27 例（24.1%），非糖尿病組有高尿酸血癥患者75 例（13.9%），糖尿病組患者高尿酸血癥患病率顯著高于非糖尿病組（P=0.007）。糖尿病組患者尿pH 值為（5.57±0.37），非糖尿病組患者尿pH 值為（6.91±0.33），糖尿病組患者尿pH 顯著低于非糖尿病（P＜0.001）。見表1。

表1 糖尿病組和非糖尿病組臨床指標比較

2.2 兩組泌尿系結石患者尿結石成分比較 術后結石成分分析表明大部分結石為混合性結石，因此根據結石成分檢測報告中主要成分進行分類，分為尿酸結石和非尿酸結石，尿酸結石包括無水尿酸和尿酸銨，非尿酸結石包括草酸鈣、磷酸氫鈣、磷酸銨鎂、碳酸磷灰石等。在糖尿病組中，結石成分以非尿酸結石為主的有74 例（66.1%），以尿酸結石為主的有38例（33.9%）；非糖尿病組中，結石成分以非尿酸結石為主的有475 例（88.3%），以尿酸結石為主的有63例（11.7%）。糖尿病患者泌尿系結石中尿酸結石的比例顯著高于非糖尿病患者中尿酸結石比例（P＜0.01）。尿酸結石患者中2 型糖尿病患者比例（33.9%）明顯高于非尿酸結石患者中2 型糖尿病患者比例11.7%，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 糖尿病組和非糖尿病組結石成分比較[例（%）]

3 討論

尿病與泌尿系結石成分、尿pH 值關系進行分析。常見的泌尿系結石成分為草酸鈣，但目前我國尿酸結石患病率呈逐年上升趨勢。本研究表明2 型糖尿病患者泌尿系結石中尿酸結石比例33.9%顯著高于非糖尿病患者中尿酸結石比例11.7%（P＜0.01），尿酸結石患者中2 型糖尿病患者比例37.6%明顯高于非尿酸結石患者中2 型糖尿病患者比例13.5%（P＜0.01），既往Meta 分析也表明2 型糖尿病增加了尿酸結石形成的風險[4]，因此可認為2 型糖尿病是尿酸結石發生的危險因素之一。

2 型糖尿病患者往往伴隨胰島素抵抗，而胰島素抵抗可促進尿酸的重吸收，進而提高血清尿酸水平，造成高尿酸血癥，本研究中2 型糖尿病組患者高尿酸血癥患病率24.1%顯著高于非糖尿病組13.9%（P=0.007）。高尿酸血癥患者的近端腎小管合成和分泌氨減少，使尿液呈持續性酸化狀態[12]，在酸性尿環境中，離子化的尿酸溶解度降低，逐漸結晶形成不可溶性尿酸結石。既往研究表研究表明2 型糖尿病患者較非糖尿病患者的泌尿系結石患病率更高[3-6]，但既往研究未對2 型糖明2 型糖尿病的高尿酸血癥患者泌尿系結石患病率13.5%明顯高于2 型糖尿病正常血尿酸患者10.5%（P＜0.05）[13]。2 型糖尿病的發病基礎是高胰島素血癥，高胰島素水平會影響近端腎小管上皮細胞Na+/H+交換，增加Na+的重吸收，促進H+的分泌，從而降低尿液pH 值[14]。Hartman 等[15]對181 例糖尿病和936 例非糖尿病患者的24 小時尿液進行分析，發現糖尿病患者尿液平均pH 值5.74 低于非糖尿病患者尿液平均pH 值6.03（P＜0.01）。Fram 等[16]對955 例患者進行24 小時尿液研究分析，其中268例2 型糖尿病患者的尿液pH 值6.12 明顯低于非糖尿病患者尿液平均pH 值6.28（P=0.003）。本研究發現2 型糖尿病組患者尿液pH 值（5.57±0.37）明顯低于非糖尿病組（6.91±0.33），P＜0.01。正常成人每日尿中尿酸排泄量低于750～800mg，而在酸性尿中每日尿酸排泄量200mg 即能使尿酸過飽和形成結晶[17]，繼而形成尿酸結石。本研究發現2 型糖尿病組患者24 小時尿總尿酸含量與非糖尿病組無明顯差異（P=0.202），但2 型糖尿病組患者仍比非糖尿病組更易患尿酸結石，原因可能是2 型糖尿病患者更低的尿pH值。本研究亦發現糖尿病組中結石成分以尿酸結石為主的有38 例（33.9%），但高尿酸血癥患者僅27 例（24.1%），即血尿酸正常的糖尿病患者也形成尿酸結石，原因可能是這些患者的低尿pH 值，即使尿酸排泄量不高，在酸性尿中更容易形成尿酸結石。因此低尿pH 值是糖尿病患者易患尿酸結石的重要原因之一。雖然目前尿常規檢測項目中有尿液pH 值及其正常范圍，但大多數實驗室未對低尿液pH 值標識為異常，這項重要的臨床發現常常被忽視。

本研究結果顯示，相較于非糖尿病泌尿系結石患者，2 型糖尿病患者更容易患尿酸結石，尿液pH 值也更低，從而證實在泌尿系結石患者中，2 型糖尿病與尿酸結石形成和尿液低pH 值密切相關。在臨床工作中需要注意2 型糖尿病泌尿系結石患者的低尿液pH值，及時予堿化尿液，降低尿酸結石的形成及復發風險。