Selvester QRS心電圖評分對老年PCI術后患者主要心血管不良事件的預測價值

林茹秀 符艾文 歐哲聰

(海南醫學院第二附屬醫院東湖分院功能科，海南 海口 570203)

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)作為重建冠狀動脈血運的標準治療方法已被廣泛應用于心肌缺血性疾病，隨著老年人口及缺血性心臟病患者的增加，今后將有越來越多的老年患者接受PCI治療〔1，2〕。然而，據報道PCI 術后5年內各種心血管不良事件(MACE)發生率達17%〔3〕，因此識別預后不佳相關因素對患者進行危險分層及針對性處理尤為重要。相比心臟磁共振、心臟核素掃描等昂貴耗時的檢查手段，心電圖具有無創、快速、價格低廉的優勢，更有臨床應用前景〔4〕，Selvester QRS心電圖評分通過記錄細微心肌電活動，以評分方式評估心肌瘢痕面積，已用于包括心肌梗死在內的多種心臟病的診斷及病情評估〔5，6〕，但與PCI術后患者預后的關系尚未見系統深入研究。本文旨在探討Selvester QRS心電圖評分對老年PCI術后患者MACE的預測價值且將其與其他相關因素共同構建預測模型，從而為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 連續納入2015年7月至2018年4月海南醫學院第二附屬醫院急性心肌梗死PCI術后患者189例作為測試集，隨訪時間18.5～26.8個月，中位隨訪時間20.5個月，2018年5月至2019年9月術后患者82例作為驗證集，隨訪時間12.0～16.8個月，中位隨訪時間14.5個月。收集患者臨床資料，包括年齡、性別比例、糖尿病比例、高血壓比例、高脂血癥比例、PCI術前心功能Killip分級、PCI術前血清學指標包括肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(Tn)T、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、肌酐、尿酸及冠狀動脈造影罪犯血管，心肌梗死部位、再灌注恢復時間(患者出現持續性胸痛癥狀至急診 PCI 術中球囊打開的時間)。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)有持續胸痛癥狀或有缺血性胸痛病史；(2)心電圖表現符合急性ST 段抬高型心肌梗死診斷；(3)年齡≥60歲；(4)發病時間超過6 h，不足12 h；(5)接受急診直接PCI術且術后冠脈造影示閉塞的冠狀動脈殘余狹窄<30%，心肌梗死溶栓治療血流分級為3級。排除標準：(1)既往有PCI手術史；(2)冠狀動脈痙攣、心肌橋、冠狀動脈畸形及繼發因素導致的急性心肌梗死者；(3)合并先天性心臟病、擴張型心肌病、肥厚性心肌病、風濕性心臟病；(4)嚴重的心包疾病；(5)合并完全或不完全性束支傳導阻滯、室內傳導阻滯、Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯；(6)PCI前接受溶栓治療；(7)已植入永久起搏器；(8)心源性休克；(9)支架內血栓；(10)嚴重呼吸衰竭，需呼吸機支持；(11)凝血或纖溶功能障礙；(12)合并腦血管疾病；(13)惡性腫瘤；(14)合并風濕免疫性疾病；(15)合并嚴重肝腎功能不全；(16)臨床數據不完整，依從性差。本研究已上報我院倫理委員會批準。

1.3Selvester QRS心電圖評分 所有患者入院時用上海光電ECG-92C心電圖儀記錄12導聯心電圖，振幅為1 mV，走紙速度為25 mm/s，QRS評分采用50項/31分的Selvester QRS評分系統，通過計算Q波、R波、S波振幅及其時限、R/Q比值、R/S比值，將各評分累積相加記為Selvester QRS評分〔7〕。心電圖評分均由兩位心內科專科醫師雙盲獨立計算評估，結果取平均值。

1.4治療方法 患者入院后立即給予替格瑞洛180 mg及阿司匹林300 mg口服，經冠狀動脈造影確定梗死區血管，造影后經動脈鞘管注入肝素，對冠脈內栓塞區的血栓進行抽吸，掌握血流狀況后，在病變位置植入支架。術后4 h 給予依諾肝素75 mg皮下注射，2次/d，連續7 d，并給予阿司匹林100 mg 1次/d口服、替格瑞洛90 mg 2次/d口服，長期連續服用，美托洛爾口服，從25 mg/d開始，逐漸加量至100 mg/d，他汀類降脂藥及血管緊張素轉化酶抑制劑口服，若院前已應用上述藥物治療者不再重復給藥。

1.5術后隨訪 通過每月1次門診復診和每周1次電話聯系對患者進行隨訪，隨訪截至2020年10月31日，隨訪終點事件為發生MACE，包括：(1)再發心絞痛：出現心絞痛癥狀，心電圖顯示ST-T段缺血改變；(2)再發心肌梗死：出現心肌梗死癥狀，心電圖呈心肌梗死改變、心肌梗死標志物水平顯著升高；(3)心力衰竭：Killip分級Ⅲ級及以上；(4)惡性心律失常：心電圖示持續性室性心動過速或心室顫動；(5)心源性死亡。

2 結 果

2.1測試集基線資料 至隨訪截止日期共失訪21例(7.7%)，其中測試集17例(9.0%)，驗證集4例(4.9%)，最終共分析250例患者，測試集年齡(68.8±7.4)歲；男106例，女66例；BMI(24.5±1.2)kg/m2，糖尿病史44例(25.6%)，高血壓病史112例(65.1%)，高脂血癥病史59例(34.3%)，心功能Killip分級：Ⅰ級50例(29.1%)，Ⅱ級72例(41.9%)，Ⅲ級50例(29.1%)；CK-MB 188.4(94.2，257.3)U/L，TnT 6.9(4.3，9.8)μg/L，hs-CRP 5.5(2.1，7.5)mg/L，NT-proBNP 1 568.7(742.9，2 152.8)ng/L，白細胞計數(11.4±1.9)×109/L,紅細胞計數(4.3±0.5)×109/L,血紅蛋白(146.2±14.6)g/L,血小板計數(245.3±26.4)×109/L,PT(12.8±2.6)s,APTT(29.1±7.1)s,TT(23.6±11.4)s,肌酐(86.9±16.7)mmol/L,尿酸(316.6±42.8)mmol/L,Selvester QRS 評分〔5.5(4.2，7.8)〕分，罪犯血管≥2支91例(52.9%)，心肌梗死部位：前壁81例(47.1%)，高側壁75例(43.6%)，下壁16例(9.3%)；再灌注恢復時間7.3(3.6，9.3)h，植入支架≥2個63例(36.6%)。

2.2不同Selvester QRS 評分患者術后生存分析 根據Selvester QRS 評分，將患者分為低評分組(≤5.5分)與高評分組(>5.5分)。全隊列總生存率為87.2%，生存時間為(775.9±6.3)d(95%CI：763.6～788.3 d)，其中低評分組生存率為94.2%，高評分組生存率為80.2%，低評分組生存時間為(792.7±7.2)d(95%CI：778.7～806.7 d)，高于高評分組的(762.3±9.5)d(95%CI：743.5～780.9 d)，差異有統計學意義(P=0.02)。見圖1。

圖1 不同Selvester QRS 評分患者術后生存曲線

2.3測試集術后復發單因素分析 測試集截至隨訪日期共22例(12.8%)發生MACE。單因素分析結果顯示，發生MACE患者年齡、糖尿病病史、心功能Killip分級、肌酐、尿酸、Selvester QRS評分及再灌注恢復時間與未發生患者差異有統計學意義(P<0.05，P<0.001)。見表1。

表1 測試集術后復發單因素分析〔n(%)〕

2.4相關因素對患者術后發生MACE的COX比例風險回歸分析 對患者年齡、糖尿病史、心功能Killip分級、肌酐、尿酸、Selvester QRS 評分及再灌注恢復時間進行共線性診斷，排除共線性后各變量賦值情況，年齡：1=>69歲，0=≤69歲；糖尿病史：1=有，0=無；心功能Killip分級：1=Ⅰ級，2=Ⅱ級，3=Ⅲ級；肌酐：1=>86.9 μmol/L，0=≤86.9 μmol/L；尿酸：1=>316.6 μmol/L，0=≤316.6 μmol/L；再灌注時間：1=>7.3 h，0=≤7.3 h；Selvester評分：1=>5.5分，0=≤5.5分；發生MACE：1=發生，0=未發生。COX分析顯示年齡>69歲、糖尿病病史、心功能Killip分級Ⅱ級以上、肌酐>86.9 μmol/L、尿酸>316.6 μmol/L、Selvester 評分>5.5分及再灌注恢復時間>7.3 h是影響MACE發生的獨立危險因素(HR>1，P<0.05)，將回歸系數擴大10倍，并將其整數化作為對應因素分值，據此年齡>69歲賦值3分、糖尿病病史賦值3分、心功能Killip分級Ⅰ、Ⅱ級分別賦值3分、4分、肌酐>86.9 μmol/L賦值1分，尿酸>316.6 μmol/L賦值2分，Selvester評分>5.5分賦值2分，再灌注恢復時間>7.3 h賦值3分，復發風險預測評分表總分17～18分，見表2。

表2 影響術后MACE發生的COX比例風險回歸分析

2.5復發風險評分模型及其預測效能 ROC分析顯示回歸模型區分MACE發生與否的曲線下面積(AUC)為0.872(95%CI：0.794～0.951，P<0.001)，最佳截斷值為12。見圖2。根據COX回歸模型最佳截斷值將其分為評分≥12分的高危組(57例)及<12分的低危組(115例)，根據預測風險概率計算公式計算測試集患者的術后MACE發生率，β0為8.58，實際發生率(12.8%)與預測發生率(13.5%)比較差異無統計學意義(P=0.894)。

圖2 測試集風險評分模型ROC曲線

2.6復發風險評分的驗證 驗證集的ROC分析顯示回歸模型區分MACE發生與否的AUC為0.793(95%CI：0.636～0.949，P<0.001)。見圖3。與測試集ROC曲線的AUC相比，差異無統計學意義(Z=0.883，P=0.377)。根據預測風險概率計算公式計算驗證集患者的術后MACE發生率，實際發生率(16.7%)與預測發生率(14.1%)比較差異無統計學意義(P=0.825)。驗證集與測試集擬合優度一致性較好(Hosmer Lemeshow檢驗：χ2=7.223，P=0.145)。

圖3 驗證集風險評分ROC曲線

3 討 論

尋找特異且敏感的心電圖征象來識別高危心肌梗死患者并對介入治療效果進行評估一直是學界的重要課題〔7〕。心肌梗死后心肌細胞被纖維組織取代，其電傳導能力喪失，Selvester QRS心電圖評分通過對QRS波群的變化進行定量來估計梗死灶的大小〔9〕。本研究結果顯示Selvester QRS評分可對PCI術后患者進行有效分層，與Liu等〔10〕結果相近，本研究中研究對象平均年齡為69歲，相比Kalinauskiene等〔9〕研究中的(63.6±11.6)歲更適用于老年群體，本研究中全隊列總生存率為87.2%，高于Kalinauskiene等〔9〕研究，這可能在于其隨訪隊列的納入時間為2014年1月1日至2015年6月1日，早于本研究3～4年，而PCI支架材料的更新及技術水平的提高可明顯改善患者預后。

此外，本研究發現年齡、糖尿病病史、心功能Killip分級、肌酐、尿酸及再灌注恢復時間是影響MACE發生的獨立危險因素，老年患者生理功能及應激能力的下降造成其PCI術后預后較差，而糖尿病患者其血管內皮受損更為嚴重且處于高糖環境下的心肌細胞對缺血缺氧更為敏感〔11〕，Killip分級是冠脈病變的范圍及程度的直接體現，而造影時所見的罪犯血管在經過一定代償后并不一定與患者預后相關，同樣再灌注恢復時間決定了患者能否及時恢復心肌細胞血供及是否造成心肌不可逆損傷，而術中植入支架的數目并不直接體現心肌損傷程度〔8〕。與先前的研究結果一致，由于與患者腎功能密切相關，肌酐也可作為PCI術后患者預后的預測因子〔12〕，尿酸作為嘌呤代謝的最終產物，其與PCI術后患者預后的關系越來越受到關注，目前已知高尿酸血癥與高血壓、代謝綜合征和慢性腎臟疾病有關，近年研究還發現尿酸水平升高與細胞內氧化應激增強、血管炎癥和內皮功能障礙有關，從而導致冠狀動脈血流儲備減少和冠狀動脈微血管功能受損，從而影響患者預后〔13〕。值得注意的是，既往文獻報道女性及高血壓史是術后MACE的預測因子〔14，15〕，而本研究未發現這種顯著性，這可能與人種間差異及研究對象選擇偏移有關。

本研究主要不足之處在于為單中心研究，隨后研究將進一步擴大樣本量及研究中心、延長隨訪時間，此外，目前已有多種先進的影像學技術對心肌梗死范圍及患者預后進行更準確地判定，后續研究有必要將此類指標納入預測模型〔16〕，最后，有文獻報道了采用計算機自動計算的方法進行Selvester QRS心電圖評分并對混雜因素進行校正，接下來的研究將對此類算法進行驗證以提高其在臨床中的適用性〔17〕。

綜上，基于Selvester QRS心電圖評分的風險評分模型對老年PCI患者術后MACE發生的預測效能較好，具有一定臨床應用價值。