TomoFix鋼板固定脛骨高位截骨術治療膝關節骨性關節炎的療效

范建波 崔勝宇 逸弘 張偉 朱新輝 劉巍

(南通市第一人民醫院 南通大學第二附屬醫院骨科，江蘇 南通 226001)

TomoFix鎖定鋼板固定術是治療老年膝關節內翻性骨關節炎最有效的治療方法。減少疼痛、改善膝關節功能和恢復下肢力線與平衡膝關節是其主要目的〔1〕。影響膝關節功能的因素甚多，之前研究無統一確定其影響因素〔2，3〕。有研究顯示，患者的性別、年齡及體重指數(BMI)對術后膝關節功能并無影響。隨著醫療技術的不斷發展，脛骨高位截骨TomoFix鎖定鋼板固定術治療膝關節內翻性骨關節炎起到了重要作用，其功能具有并發癥少、創傷小等優勢，逐漸應用于臨床相關病癥的治療〔4〕。本研究旨在分析TomoFix鎖定鋼板固定術在膝關節內翻性骨關節炎中診斷治療的臨床應用價值及相關影響因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年3月至2018年9月經南通市第一人民醫院骨科確診為膝關節內翻性骨關節炎且進行治療的患者納入40例，隨訪時間12～19個月，平均(41.29±21.69)個月，年齡為12～74歲，平均(37.18±16.5)歲；BMI(26.15±4.20)kg/m2。40例患者中男25例，女15例，均診斷為膝內翻畸形。納入患者術前均為膝內翻伴骨關節炎、疼痛及活動障礙等臨床癥狀。

1.2方法 40例患者行脛骨高位截骨TomoFix鎖定鋼板固定術后對患者治療及并發癥情況采用回顧性研究分析，對患者住院記錄、病房問診、復診、電話等方法進行術后隨訪調查并對隨訪數據進行記錄。患者膝關節臨床情況應用2000 IKDC進行評分表示。術前術后健康狀況膝關節內翻性骨關節炎采用6種評分方法對患者整體情況進行評價包括：Tegner、Lysholm運動評價膝關節狀態包括：腫脹度、疼痛、不安定度、蹲姿、跛行、使用支撐物和樓梯攀爬，總分為0～100分(優90～100分、良83～89分、可65～82分、差<65分)；分值越高表示膝關節整體狀態越好；Cincinnat評分(優81～100分、良55～80分、可30～54分、差<30分)；膝關節功能主觀評價(2000 IKDC)分為A、B、C 3種評價：A：無顯著關節疼痛時可從事最高水平的活動程度：1分為不可活動、2分為輕度活動、3分為中度活動、4分費力活動和5分非常費力活動，B：近4 w關節疼痛次數(10=持續=1分，0=無=11分)，C：若存在疼痛的話程度如何(10=極痛=1分，0=無=11分)；術前術后健康狀況采用36條目SF-36量表進行整體評估共計分為8個維度包括：生理職能(RP)、生理功能(PF)、整體健康(GH)；心理職能有：社會功能(SF)、精神健康(MH)、活力(VT)、情感職能(RE)，總分為100分。

1.3手術方法 脛骨高位截骨TomoFix鎖定鋼板固定術治療前對患者行麻醉注射，取患者仰臥位進行手術，將手術中常用物品進行消毒，然后采用關節鏡進行清除骨贅和游離體，清除結束后取患者膝關節內側進行切開，切口長度為5～7 cm，切開后分離軟組織顯示出鵝足及脛骨結節；將副韌帶內側淺層切斷，應用尖撬脛骨后方貼近骨質插向腓骨小頭位置，保護切開后方的血管和神經組織；導針1枚置入鵝足邊緣腓骨處，直達脛骨外側，測量深度，若位置及深度無偏差則打入第2枚導針，并同時計算出深度，方便鋸片進行平面截骨。撐開截骨間隙后置入下肢力線桿，觀察到線桿位于脛骨髁間嵴外側斜坡處則為成功。TomoFix鎖定鋼板固定后將負壓引流球置入，手術時間均控制在1.5 h內結束。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗，多重線性相關分析。

2 結 果

2.1術前術后的2000 IKDC評分變化 2000 IKDC評分術前〔平均(49.67±10.74)分〕，分術后升至〔(78.22±18.21)分〕，改善率55.09%，術前術后的療效差異顯著(P<0.05)。

2.2TomoFix鎖定鋼板固定術術前術后的臨床療效分析 術后患者大幅度活動改善較低，患者疼痛次數顯著減少(P<0.05)，疼痛程度明顯降低(P<0.05)。見表1。

表1 膝關節內翻性骨關節炎手術前、后2000 IKDC評分比較(分)

2.3觀察膝關節內翻性骨關節炎患者術前術后的運動狀況 Tegner對患者評分結果顯示，部分患者術前運動水平較低，僅限于日常簡單的行走(M=3級)，術后患者行動狀況得到明顯提升，可自行做些簡單的日常運動如小幅度騎行、跑步等(M=6級)，術前術后差異顯著(Z=-2.958，P<0.05)。

2.4不同因素膝關節內翻性骨關節炎患者術前術后SF-36評分結果 術后患者生理、心理總分均明顯提升(P<0.001)。不同BMI、性別、年齡間生理、心理總分無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 不同因素膝關節內翻性骨關節炎患者脛骨高位截骨TomoFix鎖定鋼板固定術后的SF-36評分對比分)

2.5膝關節內翻性骨關節炎術前術后的SF-36各維度評分 術后患者各維度得分均較術前明顯改善(P<0.01，P<0.001)。見表3。

表3 膝關節內翻性骨關節炎術前術后SF-36 8個維度得分對比分)

2.6膝關節內翻性骨關節炎患者術前術后系統評分的變化 納入患者術后膝關節內翻性骨關節炎癥狀與相關功能均較手術前顯著改善(P<0.001)，但不同年齡、性別、BMI患者系統性評分組間均無統計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 對膝關節內翻性骨關節炎患者脛骨高位截骨TomoFix鎖定鋼板固定術術前術后Lysholm、IKDC及Cincinnati評分分數比較分)

3 討 論

關節病是我國常見疾病，其中膝關節內翻性骨關節炎比較普遍，呈現多種臨床表現，早期即可出現，隨著病情發展逐漸加重，甚至影響到關節功能，導致生活質量受到影響，嚴重者生活難以自理。治療上除了對癥及延緩病情發展之外，臨床上大多采用手術治療，其中TomoFix鎖定鋼板固定術應用較廣〔5，6〕。許多患者術后恢復良好，但卻反復發作，康復性鍛煉將會有助于維持術后良好效果，改善預后情況。本研究選取相關患者進行TomoFix鎖定鋼板固定術，所有患者術后療效理想，對其進行隨訪，時間為12～19個月，觀察患者膝關節功能情況，結果發現最佳狀態為術后1年后，隨著時間推移關節功能逐漸下降。部分患者術后堅持進行康復性鍛煉，相對于其他患者膝關節功能恢復情況更快，狀態更佳，維持時間更長〔7，8〕。膝關節內翻性骨關節炎嚴重威脅人類健康，TomoFix鎖定鋼板固定術將有效增加療效，緩解患者病痛，提高關節功能，因此在臨床上被廣泛應用，可以取得較好效果，受到普遍認可。相關研究〔9，10〕對15例患者進行該手術，術后滿意度大幅度提升，對所有患者進行2000 IKDC評分，比較手術前后平均分數情況，結果顯示改善率達54.08%。患者術后癥狀明顯改善，疼痛減輕，腫脹消失，關節功能一定程度上得以恢復，工作與生活能力大幅度提升。有研究〔11，12〕結果顯示部分患者自覺癥狀改善不明顯，療效未達到預期，甚至出現術后癥狀加重情況。其中1例術前與術后評分分別為12.64分和10.34分。對所有患者進行術后隨訪，術后8個月1例復發。對該病例進行研究，分析導致這一結果原因，考慮與病變切除不徹底有關，認為TomoFix鎖定鋼板固定術下處理該類病變存在一定局限性。疾病往往累及功能性結構，導致難以完全置換，這也是復發主要原因，尤其是彌漫型更是如此〔13，14〕。針對這種情況，學者們建議該類型應采用開放性TomoFix鎖定鋼板固定術進行治療防止復發。手術前必須全面了解患者病情狀況，作出正確診斷，選擇合適治療方式，才能夠使治療效果達到最佳〔15〕。

膝關節內翻性骨關節炎這種無菌性炎癥與創傷密切相關，局部關節出現明顯疼痛腫脹，與其他膝關節內翻性骨關節炎癥相類似，病史明確，局部充血明顯。本研究說明該手術療效確切，患者癥狀明顯好轉，治療有效。分析2000 IKDC疼痛評分變化情況，探討疼痛緩解狀況，結果顯示疼痛程度明顯下降，發作頻率大幅度減少，癥狀明顯改善。術中對病變部位進行清理，減少致炎因素作用，減輕炎癥反應，從而緩解疼痛及癥狀。

研究中許多患者雖然癥狀明顯改善，功能有所恢復，但心理障礙難以消除，活動受到一定限制，不敢進行體育鍛煉，尤其年齡較大者更是如此，只有部分年輕患者可以突破心理障礙，堅持康復鍛煉，這也與本研究中各項評分結果相符合。術后加強康復訓練，將有助于增強膝關節穩定性，使其功能得以恢復，促進局部血液循環，消除局部癥狀，加快康復速度，有利于盡快恢復術后生活。因此需要對患者進行心理輔導，使他們對疾病有更深入認識，了解如何盡快恢復，從而提高手術療效，達到身心康復目的。

綜上，對膝關節內翻性骨關節炎患者脛骨高位截骨TomoFix鎖定鋼板固定術后采用TomoFix鎖定鋼板固定術療效確切，患者術后癥狀明顯改善，功能有所恢復，可達身心康復要求，但關節功能很難完全恢復正常，導致一些患者對術后治療效果不認可。但評分結果已客觀反映出治療后真實情況，充分肯定手術療效。對該術式應進一步分析研究，使其能夠更有效用于疾病治療，同時加強康復工作，輔以心理指導，從而使遠期療效更理想。