腓骨截骨在內側疼痛膝關節骨性關節炎中的臨床應用價值

張波 張亞峰 王洪 周振宇 張磊

(南通大學附屬醫院骨科，江蘇 南通 226000)

膝關節骨性關節炎是目前常見的關節軟骨退行性變〔1〕，臨床主要表現為膝關節內側間隙疼痛，膝關節內側間隙變窄，膝內翻畸形，下肢力線發生改變，部分患者膝關節磁共振成像(MRI)提示存在關節軟骨破壞或軟骨下骨髓水腫，在60歲以上的老年人發病率可達50%〔2〕。膝關節鏡清理術能夠有效處理損傷半月板，清理骨贅，改善患者臨床癥狀，但不能從根本上解決下肢力線異常。有報道顯示，腓骨支撐作用導致的脛骨平臺內外側不均勻沉降，是引起膝內翻、下肢力線內移的原因所在〔3〕，腓骨近端截骨術治療膝關節骨性關節炎臨床療效確切，能夠有效平衡膝關節內外側間室內壓力。

1 一般資料和方法

1.1臨床資料 回顧性分析2012年10月至2017年10月南通大學附屬醫院收治的膝關節骨性關節炎患者中符合要求者的臨床資料102例，所有患者確診依據膝關節負重位X線檢查，排除合并膝外翻畸形、嚴重髕骨關節炎癥的患者。依據已接受手術方式的不同分為兩組，其中30例患者行膝關節鏡清理術(對照組)，72例患者行腓骨近端截骨術(觀察組)。觀察組男27例，女45例；左膝42例，右膝30例，年齡58～72歲，平均(61.3±4.5)歲；病程5～62個月，平均(32.5±9.4)個月；K-L分期：Ⅱ期45例，Ⅲ期27例；對照組男13例，女17例；左膝18例，右膝12例；年齡56～75歲，平均(62.7±5.2)歲；病程8～66個月，平均(33.7±8.6)個月；K-L分期：Ⅱ期17例，Ⅲ期13例。兩組性別、年齡、病程及基本病情，不具有統計學差異。本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2手術方法〔4〕兩組手術均由同一組醫生完成。對照組行膝關節鏡清理術：患者全麻后取平臥位，手術經膝關節前內、前外側入路，于關節鏡下探查膝關節間隙，破裂半月板行成形術，軟骨表面行清創處理，清除骨贅及增生滑膜。觀察組采用的術式為腓骨近端截骨術?；颊呓邮芫植柯樽?，不加用止血帶?；颊哌M入手術室后采取仰臥體位，手術區域備皮消毒。在患側的腓骨下方約6 cm處作一縱向的切口，切口長度約為5 cm。切開皮膚后逐層分離皮膚，皮下組織和筋膜分離，進入腓骨長肌和比目魚肌之間的間隙并分離肌肉組織，直至暴露腓骨。腓骨顯露后切開腓骨表面骨膜并將骨膜鈍性剝離，長度約1.5 cm。應用線鋸將腓骨需截斷區截斷。截斷后將斷端應用骨蠟進行封閉處理，切口處應用生理鹽水沖洗。清點紗布和器械，逐層縫合。

1.3觀察指標〔5〕觀察兩組手術相關指標及術后并發癥發生情況。術前及術后1、3、6、12個月及此后每半年進行隨訪，比較膝關節最大屈曲角度及美國特種外科醫院(HSS)評分和西安大略湖和麥克馬斯特大學的骨性關節炎指數(WOMAC)評分；并評價兩組術后疼痛緩解狀況的優良率。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術相關指標比較 患者均隨訪3～12個月，平均(5.8±1.2)個月，未出現失訪。手術后兩組均未出現血管、神經受損、感染等并發癥，觀察組手術時間、住院時間、手術切口長度、術中出血量和住院花費均明顯優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間、住院時間比較

2.2兩組術前與末次隨訪時膝關節功能及疼痛癥狀評分比較 手術前，兩組膝關節最大屈曲度、HSS評分和WOMAC評分均未表現出明顯差異(P>0.05)；兩組術后末次隨訪均較手術前明顯改善；末次隨訪時，觀察組膝關節最大屈曲角度、HSS評分均明顯高于對照組，WOMAC評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術前與末次隨訪時膝關節功能及疼痛癥狀評分比較

2.3兩組末次隨訪時疼痛緩解情況比較 術后末次隨訪時，觀察組術后疼痛緩解優良率(95.83%，優35例、良34例、可2例、差1例)顯著高于對照組(66.67%，優7例、良13例、可9例、差1例；χ2=14.642，P<0.05)。

2.4典型病例舉例 例1 患者女，65歲，膝關節骨性關節炎，術前X線片可見：膝關節內翻，內側關節間隙較窄，股骨髁、脛骨平臺骨質硬化且有骨贅形成；行膝關節鏡清理術，術后X線片可見：膝關節內翻得以糾正，內側關節間隙變寬，骨贅消失。例2患者女，61歲，膝關節骨性關節炎，術前X線片可見：膝關節內翻，內側關節間隙較窄，股骨髁、脛骨平臺骨質硬化且有骨贅形成；行腓骨近端截骨術，術后X線片可見：腓骨上段有骨質缺如，膝關節內翻得以糾正，內側關節間隙變寬，脛股角變小。見圖1。

例1術前內側關節間隙較窄，上下關節面均出現骨贅

例1術后內側關節間隙恢復正常，兩側關節面骨贅消失

例2術前膝內翻明顯，內側關節面狹窄明顯，兩側關節面有骨贅形成

例2術后膝內翻矯正明顯，關節面間隙正常，兩側關節面良好

3 討 論

腓骨位于脛骨后外側，腓骨頭對外側脛骨平臺具有支撐作用，人在行走過程中，膝關節內側平臺承擔2/3的重量，外側平臺承擔1/3的重量，而腓骨的支撐作用分擔了全部重量的1/6〔7〕。隨著年齡增長，脛骨平臺會出現不同程度的骨質疏松，而腓骨不會。結合“膝關節不均勻沉降理論”，內側脛骨平臺承重大，且沒有腓骨的支撐，較外側更易發生塌陷，進而下肢力線內移，內側脛骨平臺承受壓力更大，半月板受損，塌陷進一步加重，膝內翻畸形，內側疼痛癥狀加劇，關節軟骨發生退行性改變。尤其處于站立位時，身體負重加劇膝關節內側負重點向內的移動，這一惡性循環最終誘發膝關節骨性關節炎〔8〕。

膝關節性骨性關節炎患者發病初期由于癥狀不明顯，疼痛尚可忍受，大多選擇服用非甾體抗炎藥止痛。此藥應用雖較為安全，效果明顯，但常常誘發潰瘍等一系列并發癥。而且暫時的緩解疼痛于病情發展并無益處，常常出現病情的反復發作，使患者出現心理恐懼，不利于進一步的治療〔9〕。對于膝關節骨性關節炎的治療包括脛骨高位截骨術(HTO)、單髁置換(UKA)和全膝關節置換術等〔10～12〕。膝關節置換術是既往治療膝關節骨性關節炎的重要手段，既能有效糾正膝內翻畸形，改善內側疼痛癥狀，還能解決患者下肢力線異常問題，但由于置換假體使用壽命有限，且常需返修，術后感染等并發癥發生率高，總手術費用昂貴，目前已不作為治療膝關節骨性關節炎的首選術式〔13,14〕。膝關節鏡清理術屬于保膝治療，術后并發癥發生率低，通過處理損傷半月板，清除骨贅，去除致病機械因素和關節腔內炎癥因子，有效改善患者內側疼痛癥狀，但膝關節鏡清理術未能改變下肢力線，且膝關節軟骨病變不可逆，不能從根本上抑制膝內翻進展〔15〕。脛骨高位截骨術亦是臨床常見應用治療內翻型膝關節炎的常用術式，尤其適用于疾病早期和年輕患者的治療。但是脛骨截骨術常常造成較大的損傷，對術后的功能恢復較為不利，且對進一步的治療存在著不利的影響。

專家指出，根據“膝關節不均勻沉降理論”，腓骨近端截骨術通過截取腓骨上段部分骨質，去除腓骨對外側脛骨平臺的支撐作用，改變了下肢力線，關節周圍軟組織平衡重建，關節應力重新分配，有報道指出，行腓骨近端截骨術后，內側脛骨平臺負重減少約21.57%，外側負重增加約12.92%〔16〕，能夠有效治療內側疼痛膝關節骨性關節炎，糾正患者膝內翻畸形，緩解膝關節內側疼痛癥狀。關于腓骨截骨部位的選擇，腓骨頭有外側副韌帶附著，腓骨頸有腓總神經走行，腓骨中段易損傷腓動、靜脈，腓骨下段對踝關節的穩定性起到重要作用，大量臨床研究發現，腓骨小頭下6～10 cm是截骨的最佳部位〔17〕，此處是比目魚肌和趾長伸肌起點下緣，截骨后比目魚肌和腓腸肌可向遠端牽拉游離近端，腓骨頭對外側脛骨平臺的支撐作用進一步減弱。此外，腓骨上段截骨后，腓骨在肌肉牽拉下向上外側移位，進而踝關節輕度外翻，股骨頭至踝關節應力中心的力線外移，促進下肢力線不良的改善〔18〕同時內側間室間隙可顯著增加，對于緩解可能存在的膝關節間隙狹窄有積極的意義，這也可以解釋為何患者的膝關節疼痛可因此緩解。相關研究顯示〔19〕，腓骨近端截骨術后不會影響后續人工膝關節的治療。這也是腓骨近端截骨術的優勢之一〔15〕。

綜上，腓骨近端截骨術符合力學和生物學理論，用于膝關節骨性關節炎的治療療效確切，較膝關節置換術、膝關節鏡清理術具有安全簡便、手術創傷小等優勢。