術前C-反應蛋白/白蛋白比值聯合血鈣對心臟手術老年患者譫妄的預測效果

張強 張曉峰 滕飛 孫強 孟國偉

(山東大學第二醫院心外科，山東 濟南 273300)

近年來，我國人口老齡化速度逐漸加快，由于老年人群受到共病、衰老、衰弱等多種因素的影響，當受到手術所致的內在或外界刺激時，極易發生術后譫妄〔1〕。術后譫妄是一過性、急性且廣泛的腦病綜合征，患者主要表現出注意力障礙和認知功能障礙、意識水平變化，同時伴隨情緒波動、定向力喪失或睡眠障礙等，是老年患者外科術后常見的中樞神經系統并發癥〔2〕。臨床中對術后譫妄的相關因素進行分析，既往研究中發現譫妄是多因素綜合作用所產生的，任何有害物質或者疾病對腦代謝產生直接或間接的作用均可能造成譫妄，且危險因素越多發病率越高〔3〕。但術后譫妄是一種可以預防的疾病，通過必要的措施能夠有效降低術后譫妄的發病率。因此明確術后譫妄的危險因素，尋找有效的預測指標，是及早給予干預，降低術后譫妄發生率的重要措施〔4〕。有研究指出〔5〕，C-反應蛋白水平對于老年髖部患者的預后有預測作用，C-反應蛋白水平升高常預示著老年髖部骨折患者術后譫妄的高發生率。且白蛋白為急性炎癥反應參與蛋白，臨床中多用于對外科手術患者營養狀況的評估〔6〕。因此本研究將術前C-反應蛋白/白蛋白比值(CAR)這一指標用于預測老年心臟手術患者術后譫妄的預測中。同時血液中的鈣幾乎全部存在于血漿內，機體在多種因素的調節和控制下，具有穩定的血鈣濃度，當鈣離子濃度過高時，心肌興奮性和傳導性降低，可能出現心搏驟停、腎衰竭、壞死性胰腺炎等，因此臨床中也將血鈣作為重要的監測指標〔7〕。本研究分析了術前CAR聯合血鈣對心臟手術老年患者譫妄的預測效果，以改善患者預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年1月山東大學第二醫院收治的168例心臟手術老年患者的臨床資料，依據患者術后是否出現譫妄分為兩組，其中譫妄組(n=43)、非譫妄組(n=125)。其中男104例、女64例。年齡為60～84歲，平均(70.39±4.28)歲。平均體重指數(BMI)為(22.69±1.75)kg/m2。納入標準： ①年齡≥60周歲者；②于山東大學第二醫院順利完成心臟手術治療者；③首次心臟手術者；④全麻手術者；⑤治療依從性佳且各臨床資料及隨訪資料均完整者。排除標準： ①合并重要臟器功能障礙者；②入院時已發生譫妄者；③嚴重語言溝通障礙或聽力障礙者；④文化程度較低或嚴重認知功能障礙者；⑤合并惡性腫瘤者；⑥臨床資料不完整或中途轉院者。譫妄診斷標準〔8〕： 使用意識模糊評定法(CAM)量表篩查。①急性起病且病程呈現波動性變化；②思維混亂；③注意力不集中；④意識狀態變化。同時滿足①+②+③/④即可診斷。

1.2相關指標采集和分析 ①收集一般資料：包括性別、年齡、BMI、文化程度、婚姻、職業、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、房顫史、腦卒中史、腎功能不全史。②分析臨床資料：測量并計算最低平均動脈壓(舒張壓加上1/3的脈壓差)，使用全自動生化分析儀和酶聯免疫吸附試驗檢測白細胞、血紅蛋白、血小板、白蛋白、C-反應蛋白、CAR、肌酐、尿素氮、血糖、血鈣、血清國際正常化比值(INR)、D-二聚體水平；查閱病歷記載中手術類型、體外循環時間、停循環時間、急性生理和慢性健康評分、鎮痛藥、鎮靜藥、術后24 h輸血、有創機械通氣時間、CSICU住院天數，統計并記錄低氧血癥、心律失常、低白蛋白血癥、高鈉血癥、低鈉血癥的發生情況，采用視覺模擬疼痛評分量表評估術后疼痛、采用匹茲堡睡眠質量指數評估睡眠質量情況。

1.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行成組t檢驗或校正t檢驗、χ2檢驗或校正χ2檢驗。心臟手術老年患者術后譫妄相關因素分析為Logistic多因素回歸。各指標對心臟手術老年患者譫妄的預測效果分析為受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結 果

2.1心臟手術老年患者術后譫妄相關因素的單因素分析 與非譫妄組相比較，譫妄組年齡高、有飲酒史，瓣膜置換術率高、血紅蛋白低、血小板高、白蛋白低、C-反應蛋白高、CAR高、血鈣高、D-二聚體高、體外循環時間長、停循環時間>15 min、急性生理和慢性健康評分高≥10分、鎮靜藥使用率高、低氧血癥率高、高鈉血癥率高、有創機械通氣時間長、CSICU住院天數多、術后疼痛評分≥4分、睡眠質量評分≤10分，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2心臟手術老年患者術后譫妄相關因素的Logistic多因素分析 建立非條件Logistic回歸模型，以心臟手術老年患者術后譫妄發生狀況為應變量，賦值1=發生譫妄，0=非譫妄。以前述單因素分析(表1)中P<0.10的指標為自變量。 各指標均經臨床專家從專業角度認定無太強的共線性質和交互影響作用。此外，為提高統計效率并使回歸結果清晰，連續數值指標均參考兩組總均值及中值進行分段(分層)，多層級資料按數據特征適當合并層級。各變量賦值見表2。 回歸過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設定α剔除=0.10，α入選=0.05。 回歸結果：C-反應蛋白高、血紅蛋白低、白蛋白低、CAR高、血鈣高、停循環時間>15 min、急性生理和慢性健康評分高≥10分、術后疼痛評分≥4分、睡眠質量評分≤10分為心臟手術老年患者術后譫妄的危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 心臟手術老年患者術后譫妄相關因素的單因素分析

表2 心臟手術老年患者術后譫妄相關因素的Logistic多因素分析

2.3CAR聯合血鈣對心臟手術老年患者譫妄的預測效果 白蛋白、CAR、血鈣、C-反應蛋白均具有一定的診斷價值，曲線下面積(AUC)各指標聯合應用對心臟手術老年患者譫妄發生的預測評估價值明顯高于各指標單獨應用。見表3、圖1。

表3 白蛋白、CAR、血鈣、C-反應蛋白預測效果比較

圖1 CAR聯合血鈣對心臟手術老年患者譫妄的預測效果的ROC曲線

3 討 論

譫妄是老年人群最常見的并發癥，患者臨床表現多樣，且輕重程度存在差異。隨著年齡的增長，老年人群的生理功能減退、中樞神經遞質增多、神經細胞死亡逐年增多，這些因素均能夠誘發腦功能障礙〔9〕。此時老年人群受到手術或其他外界刺激，則易發譫妄，尤其是部分老年人群自身伴有潛在認知障礙，血腦屏障功能降低，全身炎癥的屏障功能降低，易發中樞神經炎癥，也會增大術后譫妄的發生〔10〕。術后譫妄不僅延緩了患者的術后康復，也不利于老年患者術后的功能恢復，生存質量降低。因此臨床醫師對引起術后譫妄的危險因素進行分析，通過一些敏感性較佳的指標預測術后譫妄，及時給予一系列措施，對降低譫妄發生，促進術后康復有重要意義〔11〕。

當機體受到感染或損傷時血漿C-反應蛋白水平升高，可激活補體、促進吞噬細胞吞噬，將入侵機體的病原微生物清除，并清除壞死、損傷和凋亡的組織細胞，因此C-反應蛋白高是心血管疾病常用的預示因子和危險因子，也代表著機體免疫系統的狀態〔12〕。血紅蛋白是運輸氧的特殊蛋白質，促使血液呈現紅色，其水平升高常預示著先天性心臟病、肺心病等疾病，是臨床常用的心血管疾病預測因子〔13〕。白蛋白是人體內代謝產生天然抗氧化劑，有學者發現白蛋白水平降低與老年人群認知功能降低存在相關性，且胃腸道、四肢、脊柱手術中患者術前白蛋白水平低與譫妄相關〔14〕。這是由于白蛋白水平降低后氧自由基生成量增加，氧化防御能力減弱，氧化應激反應增強，生成過多的內源性神經毒性，進而導致中樞神經系統功能損害，誘發譫妄〔15〕。CAR為C-反應蛋白與白蛋白的比值，計算簡單易行，目前在臨床中用于對各系統受損預后的評估中，既往研究中將其用于對老年髖部骨折患者術后死亡的預測中，發現當CAR≥3.05時，老年髖部骨折患者術后死亡風險率明顯升高〔16〕。鈣離子是人體必需的微量元素之一，其在人體內的各種生理功能和代謝過程中以離子形式出現，對酶激活、肌肉收縮、激素分泌、骨骼新陳代謝等過程均有重要作用〔17〕。同時鈣離子的濃度還會受到胰島素、降鈣素、活性維生素D3等調節因子的影響，既往研究中發現血鈣濃度升高與血糖異常的發生率密切相關〔18〕。同時體外循環停止時間過長會造成大腦灌注不足，出現缺氧缺血損傷，誘發譫妄〔19〕。而急性生理和慢性健康評分高≥10分、術后疼痛評分≥4分、睡眠質量評分≤10分等因素提示患者術后可能因各項治療、病房環境等因素而出現焦慮、抑郁等情緒，加之術后所承受的肉體上疼痛，譫妄發生率較高〔20〕。進一步分析發現，血鈣、C-反應蛋白、白蛋白、CAR對老年心臟手術患者術后譫妄的預測敏感度和特異度均較佳，且CAR聯合血鈣的預測程度均高于各項指標單獨檢查，提示術前可給予心臟手術患者積極的抗炎和營養支持治療，灌注CAR和血鈣等指標情況，及時給予措施降低術后譫妄的發生率。

綜上所述，心臟手術老年患者術后譫妄發生率較高，術前C-反應蛋白、白蛋白、CAR、血鈣均為其危險因素，且對術后譫妄的預測具有較佳的特異性和敏感性，聯合診斷效果更佳。