授權賦能教育結合下功能鍛煉指導對老年類風濕關節炎患者生活質量及軀體疲勞程度的影響

南鶴 李爽

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春 130033)

類風濕關節炎(RA)屬于病因不明的一類自身免疫病，以慢性、進行性、侵襲性小關節炎癥為主要臨床表現，容易造成手足的多個小關節畸形、功能障礙，嚴重影響患者的生存質量及軀體疲勞程度，尤以老年RA患者更為嚴重〔1〕。研究認為，功能鍛煉能夠改善RA患者的關節功能、促進身體康復，已經成為RA患者的常規康復方法，但RA患者的功能鍛煉程度無法達到推薦標準〔2〕。授權賦能健康理論是以協助患者發現及發展自我管理責任，激活患者健康管理的主動性，從而達到行為改變，對自我健康負責的干預理論〔3〕。本研究以提升患者功能鍛煉的主動性為目的，構建授權賦能教育結合下的功能鍛煉指導方案，用于老年RA患者，以期能夠進一步改善老年RA患者的生活質量及軀體疲勞程度。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年9月至2019年3月吉林大學中日聯誼醫院收治的患有RA的老年患者112例，依據患者的住院號加以分組，單號納入常規組(56例)，雙號納入賦能組(56例)。常規組共納入男17例、女39例，年齡60～75歲，平均年齡(68.46±6.94)歲，病程3～20年，平均病程(4.89±1.12)年；賦能組共納入男18例、女38例，年齡60～75歲，平均年齡(69.12±6.75)歲，病程3～20年，平均病程(5.01±1.28)年；兩組性別、年齡、病程比較未見明顯差異(P>0.05)。

1.2納入標準 ①符合《2018中國類風濕關節炎診療指南》中RA相關的診斷標準〔4〕；②年齡60～75歲；③意識清楚，存在一定認知能力；④患者及家屬同意參與本項研究并簽訂知情同意書。

1.3排除標準 ①合并其他免疫系統疾病患者；②伴發其他嚴重慢性疾病不適合進行常規功能鍛煉者；③近3個月曾接受手術治療者；④未分化型關節炎；⑤存在精神疾病病史者。

1.4功能鍛煉方法 采用前瞻性病例對照研究方法，兩組均進行常規RA診療及功能鍛煉，常規組進行常規功能鍛煉指標，即指導患者及家屬明確RA患者進行功能鍛煉的必要性，依據患者自身情況確定合適的運動方式，規律功能鍛煉能夠促進關節運動功能恢復，減少關節強直及畸形，同時發放功能鍛煉指導手冊，內容包括：①手部鍛煉法，雙手掌心相對，快速搓掌，當掌心產生熱感時，用一側手掌心按摩對側手腕、掌指關節、近端及遠端的指尖關節，按摩方向自指根向指尖，完成后進行腕關節緩慢旋轉運動，再將手掌至于桌面上，五指盡量向外張，維持5～10 s后恢復正常。②肩部運動法，雙臂下垂，自體側面呈弧形將雙臂舉過頭頂后返回原位，掌心向上，把手臂伸直，曲肘至手指觸摸肩部，做伸展運動，完成后彎曲肘部呈直角，手臂側身，用前臂上下揮動，旋轉肩關節。③下肢鍛煉法，取床上平臥位，將雙腳緩慢抬起，雙膝盡量接觸胸部，改為坐位，用腳趾模擬夾起動作，并保持夾起動作，將腳趾傳遞至對側的手掌中。

賦能組在常規組基礎上構建授權賦能教育結合下功能鍛煉指導，具體包括問題的確定、情感宣泄、目標設定、確認計劃、行為評價5個步驟。(1)問題確定階段，于患者入院后7 d，采用訪談、討論形式，以“您目前類風濕關節炎的控制情況如何？”、“您覺得目前的鍛煉方式存在的最大問題是什么？”等開放式提問，了解患者目前的康復鍛煉狀態及認知缺失情況。并調查患者對手部鍛煉法、肩部鍛煉法、下肢鍛煉法的了解程度，不良認知及行為方式。(2)情感宣泄：于入院后7 d開始進行，在明確患者RA的控制情況及功能鍛煉的了解程度后，醫護人員采用傾聽方式，鼓勵患者訴說自身患病后生活質量、軀體功能等方面下降對自己生活所產生的影響，鼓勵患者發泄自身情感，提出對未來生活的需求。樹立患者功能鍛煉的信心，幫助患者明確功能鍛煉的必要性。醫護人員適時提出“您覺得自身關節炎控制情況對家人有沒有影響？”、“您對功能鍛煉持續性改善的信心如何？”、“您能否堅持進行功能鍛煉？”等問題，以增進患者進行功能鍛煉的自我責任感，確定患者不能堅持功能鍛煉的原因。(3)目標設定，于入院后14 d開始，以訪談、面對面討論等方式，引導患者形成對自身生活質量及軀體疲勞改善的意愿，醫護人員設立適合患者的目標，并由患者本人做出是否執行的決策。如：近期目標，鼓勵患者進行手部鍛煉的時間達20 min/次，3次/d，持續頻次在5 d/w，遠期目標制定為手部晨僵時間縮短至≤15 min。同時，鼓勵患者依據目標設定符合自身情況的周計劃及月計劃，在溝通過程中，醫護人員從醫學角度對患者的目標加以修正，避免目標設定過高，難以達成，引起信心不足，引發依從性下降。(4)確認計劃，于功能鍛煉28 d 后開始進行，當患者的目標實施過程出現困難，可以提供改進方案。如患者某常規功能鍛煉無法有效持續，可以為患者提供改良方案。即①手部鍛煉法鍛煉困難時，推薦患者改為手指關節操，雙手握拳、放開、再次握拳，握拳過程中可以鉛筆或鋼筆作為介質，平伸時可盡量將手掌、手指平貼桌面或雙手用力合掌。②肩部運動法，可改為手指爬墻操、毛巾操、上肢抬舉操，依據患者肩部及上肢功能水平，進行選擇，如重度功能障礙(曲臂曲肘不靈活)可選擇手指爬墻操(面對墻壁取站立位，肘部伸直，做手指爬墻動作，盡量達到最高位置，不能聳肩，雙手輪流進行，反復10次，每次10 min，3次/d)；中度障礙(能曲臂曲肘，但手腕及肩部不靈活)可選擇采用毛巾操(患者取站立位，由一側手拿住毛巾一端，另一端放下，由另一側手抓緊，由健側曲肘、伸肘拉毛巾，幫助患者實現肩關節旋前、內收及活動手部大關節的目的，每次10 min，3次/d；輕度障礙(僅肩關節不靈活)選擇上肢抬舉操，其操作方式為：取仰臥位或站立位，雙肩放松，行單上肢或雙上肢上抬與頭平行，反復操練，3次/d，10 min/次。③下肢鍛煉法可改為膝關節操，取俯臥位，雙手握毛巾兩端，中間套在患肢踝關節上，幫助活動膝關節的屈曲功能障礙側緩解癥狀，轉而采用俯臥位，用健側足在患側腘窩部用力，幫助膝關節屈曲，每次20 min，3次/d；跪立位，以身體重力，重心下壓，幫助膝關節屈曲，3次/d，10回/次，依據患者情況緩慢增加聯系次數。(5)行為評價，于功能鍛煉后45 d進行，以提問方式，如：“您的功能鍛煉計劃執行情況如何？”、“目標達成了嗎？”、“在進行功能鍛煉過程中最大體會有哪些？”、“您的進一步功能鍛煉促進計劃設立了嗎？”。同時以群體講座形式，邀請病情控制良好的患者，作為同伴支持療法的榜樣患者，進一步幫助RA患者樹立功能鍛煉的康復信心。

1.5觀察指標 評定患者生活質量及軀體疲勞程度，采用健康調查簡表(SF-36)〔5〕、健康評估問卷(HAQ)〔6〕、中文版多維疲勞量表(MFI)〔7〕對生活質量、軀體功能狀態及軀體疲勞程度進行評估，數據采集患者功能鍛煉指導前及功能鍛煉指導后90 d復查時的問卷調查結果。SF-36分為生理職能、生理功能、軀體疼痛、社會功能、情感健康等8個維度，每個維度0～100分，維度分評分越高表示患者的生活質量越好。HAQ共涉及20個問題，每個問題0～3分，0分為毫無困難、1分有些困難、2分很困難需要協助、3分無法完成，涉及穿衣梳理、起身、進食、行走等8個方面。HAQ總分為問題得分的平均值，總分0～3分。評分越高軀體功能越差。MFI分為綜合性疲勞、體力疲勞、活力下降、動機缺乏、腦力疲勞5個維度，采用Likert 5級計分法，各維度條目分之和是該維度得分，得分在4～20分，總分為各維度分之和，總分20～100分。得分越高患者的疲勞感越強。SF-36、HAQ及MFI量表均廣泛用于RA患者的生活質量、軀體功能及疲勞程度的評價，信效度良好。

1.6統計學處理 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1患者生活質量比較 常規組和賦能組指導前SF-36各維度評分比較差異無統計學意義(均P>0.05)，指導后兩組生理職能、生理功能、軀體疼痛、社會功能、總體健康、情感健康、情感職能、活力8個維度評分均升高，且常規組低于賦能組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組SF-36評分比較分，n=56)

2.2患者軀體功能比較 常規組和賦能組出院指導后HAQ 問卷生活質量評分均較指導前顯著降低(P<0.01)，且賦能組在穿衣梳理、起身、進食、行走、個人衛生、觸物、握物、活動得分及HAQ總分顯著低于常規組(P<0.05)。見表2。

2.3患者疲勞程度比較 常規組和賦能組指導前MFI-20各維度評分比較差異無統計學意義(均P>0.05)，指導后兩組綜合性疲勞、體力疲勞、活力下降、動機缺乏、腦力疲勞5個維度評分均下降，常規組高于賦能組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組HAQ問卷、MFI量表評分比較分，n=56)

3 討 論

RA在中醫學界被稱為“九王痹”，具有多樣化、復雜性，容易反復的特點〔8〕。RA的病因和發病機制尚未確立，臨床上缺乏有效的治愈手段，RA患者通常以改善關節功能、緩解臨床癥狀，預防肢體功能下降，提升生活質量為主要治療目的。調查顯示，老年RA患者的軀體功能及生活質量不佳，主要存在中等程度的功能受限〔9〕。因此，對于老年RA患者應以維持患者的軀體功能，改變其自身對疾病的錯誤認知，避免錯失最佳治療時機為主要目的。研究認為，功能鍛煉能夠在一定程度上降低晨僵風險，緩解或減輕肌肉疼痛及降低慢性疼痛復發頻次，具有一定的改善RA患者生活質量水平的功效〔10〕。研究證實，功能鍛煉指導有助于改善社會交往能力，增加主觀幸福感，繼而改善生活質量〔11〕。老年RA患者對功能鍛煉方案的認知程度及堅持的必要性并未全面了解，在功能鍛煉過程中受疾病疼痛、肢體屈伸不利影響，存在自護能力下降，治療效果不穩定的情況。

授權賦能理論最初開展于企業管理領域，之后逐漸拓展至康復學領域〔12〕。授權賦能教育的核心是授予權利，參與決策，涵蓋了實踐和效能信息，為患者提供個體增強對自我努力及期望的認知力，從而激發起患者自我激勵信念，繼而形成心理賦能的目的。授權賦能結合下功能鍛煉指導，是將授權賦能理論與功能鍛煉指導相結合的方案。授權賦能教育的教育主體是以患者為主，教育過程中將醫護人員與患者間形成平等互助關系。同時，授權賦能教育以改變患者自我行為及自我效能為教育目標，注重患者所經歷的教育過程的心理成長及社會適應性改善，將患者的自我管理意識有效提高作為教育目標，促進患者自覺學習功能鍛煉知識及行為改變的必要性，患者的自我效能水平及功能鍛煉的依從性及持續性提升的健康教育指導方式〔13〕。

研究證實，隨著病程增加，老年RA 患者的關節破壞程度及殘疾程度會呈上升趨勢，殘疾風險較正常人群升高7倍以上，且對于健身鍛煉存在多種誤區〔14〕。隨著全球范圍內RA疾病負擔的迅速增加，防控RA患者的軀體功能下降已然成為醫療救治單位所要面對的首要難題。本研究發現，采用授權賦能教育結合下功能鍛煉指導的老年RA患者的生活質量及軀體功能改善更為顯著，這一結果與李東霞等〔15〕研究結果相似，但該研究是為乳腺癌患者構建的功能鍛煉措施。以授權賦能教育為基礎的患者，醫護人員與患者的互動行為增加，患者對功能鍛煉的執行率升高，在一定程度上增加了患者功能鍛煉的依從性，繼而進一步提升軀體功能及生活質量。同時，RA患者的疲勞程度與疾病認知水平、行為因素及疾病相關因素呈密切相關〔16〕。研究證實，運動鍛煉能夠降低血液透析患者的疲勞程度〔17〕。因此，功能鍛煉的持續性及依從性升高的情況下，會在一定程度上降低軀體疲勞程度。本研究中賦能組患者將常規功能鍛煉內容進一步深化，幫助樹立規律鍛煉能夠對軀體功能及生活質量提升產生影響。通過確立問題階段幫助患者找出健康狀態及對功能鍛煉的認知缺失環節，情感宣泄階段幫助患者激發對功能鍛煉的自我管理意識，目標設定幫助患者樹立可行性功能鍛煉目的，強化積極鍛煉心態，確認計劃階段為患者提供可改進的功能鍛煉方案，行為評價階段引入同伴支持療法，幫助患者強化功能鍛煉信念。研究證實，RA患者的疲勞程度與社會支持程度呈顯著負相關〔18〕。而授權賦能教育，以患者為中心，施加同伴教育、認知干預、提升自我意識等措施，患者的社會支持程度得以提升，因此，賦能組患者的疲勞程度改善更為顯著。

綜上所述，授權賦能教育結合功能鍛煉指導用于老年RA患者，能夠提升患者生活質量，緩解軀體疲勞程度，改善軀體功能。