NT-pro-BNP、D-D、PCT和乳酸檢測評估社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后的臨床價值研究

劉松堅 黃茜 鄭少燕 張志英 朱丹萍 范雪婷

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是常見的住院原因之一，也是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡的重要疾病[1]，它導(dǎo)致了醫(yī)療資源的大量投入和使用，且與高住院率和長住院時間有密切關(guān)系。CAP的發(fā)病率處于逐年上升狀態(tài)，且被診斷為嚴重肺炎的CAP死亡率較高。入院后評估患者的病情以準確預(yù)測CAP患者的疾病嚴重程度至關(guān)重要[2-4]。英國胸科協(xié)會改良肺炎評分(CURB-65)是最常用的反映肺炎嚴重程度的評分，主要評估患者的意識、血尿素氮、呼吸頻率、血壓和年齡等5個變量。由于該評分系統(tǒng)的簡單和可操作性，目前在門急診科十分常用，臨床醫(yī)生可快速對患者進行評分[5]。CAP主要由炎癥引起，而CAP患者預(yù)后的決定性因素與肺炎的嚴重程度關(guān)系較為密切，且可導(dǎo)致不良預(yù)后如后期的心力衰竭、多臟器功能損害等[6-7]。近年來快速檢測的生物標志物由于其便捷和高靈敏度等原因，目前在臨床得到廣泛的使用。新發(fā)現(xiàn)的可用于預(yù)測患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的指標主要有N末端B型腦利鈉肽前 體(NT-pro-BNP)、D二聚體(D-D)、降鈣素 原(PCT)和乳酸等，上述指標的升高及高位持續(xù)時間與疾病的嚴重程度緊密相關(guān)[7-11]。由于上述指標的高靈敏性和可及性，在南方醫(yī)院得到廣泛的使用并取得良好的輔助診斷效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象與研究設(shè)計 采用回顧性分析方法，選擇2018年1月至2020年10月在南方醫(yī)院急診科被收治住院并診斷為CAP的133例患者作為研究對象。納入標準：參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會頒發(fā)的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[12]診斷標準納入病例組。排除標準：免疫缺陷綜合征、活動性肺結(jié)核、肺癌、非感染性間質(zhì)性肺疾病、肺水腫、肺栓塞、肺血管炎或被診斷為醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)者。

1.2 實驗室檢測 對納入的所有研究對象，在入院當日采集外周血，對血樣行NT-pro-BNP、D-D、PCT和乳酸檢測。NT-pro-BNP和PCT采用南京諾唯贊AFS2000A干式熒光免疫分析儀進行檢測，其陰性檢測意義的參考值范圍分別為0～300 pg/mL和0 ～0.046 ng/mL；D- 二聚體采用北京賽科希德SF-8200全自動凝血儀進行檢測，其陰性檢測意義的參考值范圍是0.1 ～1.0 mg/L；乳酸采用羅氏Cobas 8000全自動生化分析儀進行檢測，其陰性檢測意義的參考值范圍是0.5～2.20 mmol/L。所有的血樣在抽血后半小時內(nèi)上機，儀器在檢測樣本前均進行定標，樣本的變異系數(shù)在可控范圍內(nèi)，確保檢驗質(zhì)量。

1.3 研究對象分組 根據(jù)入院后30 d內(nèi)的病情變化情況，將患者分為死亡組(20例)、幸存組(113例)。收集研究對象的人口學(xué)因素、基礎(chǔ)疾病史、體格檢查結(jié)果和實驗室檢查結(jié)果，用于綜合性評價分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM SPSS 23.0進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗分析兩組間的性別，t檢驗分析組間的年齡差異，對NT-pro-BNP、D-D、PCT和乳酸檢驗結(jié)果，先進行正態(tài)性檢驗(Kolmogorov-Smirnov檢驗)，若呈正態(tài)分布，則差異比較采用t檢驗。非正態(tài)分布則采用非參數(shù)Mann WhitneyU檢驗對結(jié)果進行分析，數(shù)值以中位數(shù)(四分位間距)M(IQR)表示。使用受試者工作特征曲線(ROC)比較NT-pro-BNP、D-D、PCT和乳酸對CAP患者30 d死亡的診斷效能，以曲線下面積(AUC)判斷診斷效果，Logistic回歸模型比較上述4項指標預(yù)測臨床轉(zhuǎn)歸結(jié)果(觀測終點值為病例死亡)。所有的檢驗結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)分析 納入133例CAP患者進行分析。在入院的30 d內(nèi)，133例CAP患者中有20例死亡，病死率為15.0%(20/133)。其中幸存組患者平均年齡(72.3±5.8)歲，死亡組患者平均年齡(72.9±6.2)歲，兩組的年齡分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t＝-0.87，P＝0.931)。納入男性71例，合并基礎(chǔ)疾病為1～5種，數(shù)據(jù)的組間分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均＞0.05)，見表1。

表1 CAP 患者一般人口學(xué)特征分析[n(%)]

2.2 兩組患者生物標志物水平比較 相比幸存組，死亡組的NT-pro-BNP、D-D、PCT和乳酸在患者入院第1天的血液中被檢出的水平較高，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者生物標志物水平比較

2.3 NT-pro-BNP、D-D、PCT和乳酸檢測對CAP患者預(yù)后的診斷效能比較 將死亡作為結(jié)局終點，使用ROC曲線比較和分析對4項生物標志物預(yù)測CAP預(yù)后的診斷效能，結(jié)果示，NT-pro-BNP預(yù)測30 d死亡截斷值為761 pg/mL，AUC為0.802，D-D預(yù)測30 d死亡的截斷值為6.84 mg/L，其AUC為0.822，血清乳酸預(yù)測30 d死亡的截斷值為2.55 mmol/L，其AUC為0.719，PCT預(yù)測30 d死亡的截斷值為1.76 ng/mL，其AUC為0.925，其靈敏度和特異度達85.0%和85.0%，約登指數(shù)為0.70，見表3、圖1。

表3 NT-pro-BNP、D-D、PCT和乳酸檢測對CAP 患者預(yù)后的診斷效能比較

圖1 NT-pro-BNP、D-D、PCT和乳酸預(yù)測CAP 死亡的ROC曲線

2.4 預(yù)測CAP臨床轉(zhuǎn)歸的生物標志物比較分析

Logistic回歸模型結(jié)果顯示，PCT是預(yù)測CAP 30 d死亡的最好生物標志物，高水平的PCT患者死亡風(fēng)險是低水平患者的3.81倍，見表4。

表4 預(yù)測CAP 臨床轉(zhuǎn)歸的生物標志物比較分析

3 討論

由于我國人口結(jié)構(gòu)的變化，目前CAP是我國老年人發(fā)病率和死亡率高發(fā)的疾病之一，也是導(dǎo)致老年人進出急診科的常見原因之一[13]。對CAP患者進行最佳管理有利于降低疾病的死亡率。為了更好地評估CAP疾病的嚴重程度，研究者已經(jīng)開發(fā)了許多的評分系統(tǒng)，但對于評分系統(tǒng)的可靠性和精確性的研究結(jié)果不一而足，PSI和CURB-65是最為常用的兩種評分系統(tǒng)[14]。研究表明，此兩種評分可以快速識別死亡風(fēng)險低的患者，可讓患者在門診治療，避免醫(yī)療資源的浪費，但上述兩種評分系統(tǒng)對預(yù)測CAP患者入住ICU時機和短期死亡的準確性較差[15]。而且文獻報道，與急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)相比，CURB-65和PSI在預(yù)測死亡率方面無顯著優(yōu)勢[15]。鑒于現(xiàn)有CAP評分系統(tǒng)的局限性，研究者的工作焦點集中于如何找到能夠快速識別和預(yù)測CAP患者的疾病嚴重程度及預(yù)后的生物標志物上，研究者已對各種生物標志物進行了檢測，其中應(yīng)用最為廣泛且有顯著效果的有NT-pro-BNP、D-D、PCT和乳酸。

已有研究表明，B型腦鈉肽(BNP)是預(yù)測CAP死亡的獨立預(yù)測因子[16]，而NT-pro-BNP在多種疾病中的檢測結(jié)果與BNP非常相似，如在心衰和腎功能障礙患者中均能觀察到BNP和NT-pro-BNP水平升高的跡象，但由于NT-pro-BNP比BNP更大，更快速地被檢測并且在生物學(xué)上更穩(wěn)定，半衰期更長，且升高幅度要大于BNP，因此被認為能預(yù)測疾病預(yù)后的有力生物標志物[17]。本研究結(jié)果表明，當NT-pro-BNP水平達到761 pg/mL時，其預(yù)測CAP死亡的AUC達到0.802，且死亡組的NT-pro-BNP水平顯著高于幸存組，表明NT-pro-BNP是一個較好的預(yù)測CAP臨床結(jié)局的生物標志物[18]。

已有幾項研究探索了CAP患者血液D-D水平與疾病嚴重程度之間的關(guān)系[8-9，19]。如許永江等人[8]的研究結(jié)果顯示，D-D的水平與CAP疾病的嚴重程度呈正相關(guān)性，D-D診斷重癥肺炎的敏感性為85.6%，特異性為93.5%，且死亡組的血液D-D水平均顯著高于對照組。劉蓓等[9]的研究認為D-D是CAP重癥肺炎的獨立危險因素，其預(yù)測重癥肺炎的AUC為0.887，靈敏度和特異度可達到92%和74%。而郭冉[19]的研究結(jié)果認為，D-D可預(yù)測CAP的死亡風(fēng)險，當D-D截斷值達1.68 mg/L時，其預(yù)測CAP患者死亡的敏感度為84.6%，特異度為49.2%。本研究與上述研究結(jié)果相似，當D-D的截斷值為6.84 mg/L時，AUC為0.822，其預(yù)測CAP患者死亡風(fēng)險的靈敏度和特異度分別為50.0%和97.3%，但在Logistic回歸模型中，尚未顯示其為預(yù)測CAP患者短期死亡的最好生物標志物。

PCT是降鈣素的肽前體，在感染條件下幾乎所有組織均能釋放出PCT。此前PCT的用途多見于對CAP患者進行細菌感染和經(jīng)驗性抗生素處方的分層分析，隨后研究者發(fā)現(xiàn)PCT是用于預(yù)測CAP患者預(yù)后的有用工具[20]。血清PCT是短期死亡率的可靠單一預(yù)測因子[7]。研究發(fā)現(xiàn)，PCT是早期預(yù)測死亡風(fēng)險增加的良好指標，當PCT的截斷值為5.6 μg/L時，其預(yù)測死亡風(fēng)險的靈敏度和特異度分別為76.9%和90.2%[7]。本研究與文獻報道的一致，PCT是預(yù)測短期死亡風(fēng)險的最佳生物標志物，當截斷值達到1.76 ng/mL時，其預(yù)測CAP患者30 d內(nèi)的短期死亡風(fēng)險靈敏度和特異度分別為85.0%和85.0%，AUC達0.925，是預(yù)測死亡風(fēng)險的獨立危險因素，患者高水平的PCT發(fā)生死亡風(fēng)險是低水平PCT患者死亡風(fēng)險的3.81倍，表明PCT是本研究最好的能夠預(yù)測CAP患者30 d死亡的生物標志物。

血清乳酸已成為膿毒癥患者灌注狀態(tài)和危險分層的有用生物標志物和預(yù)測指標[21]。血清乳酸水平升高是器官功能障礙的一種表現(xiàn)，較高的乳酸水平與醫(yī)院高死亡率和長住院時間有關(guān)[22]。調(diào)查乳酸在CAP患者的風(fēng)險分層和預(yù)后預(yù)測價值的研究結(jié)果顯示，聯(lián)合血清PCT、乳酸和PSI評分在預(yù)測重癥肺炎疾病分級和臨床預(yù)后的效果較好[23]，且在對重癥患者救治過程中，降低血清乳酸水平和迅速清除乳酸，可有效降低CAP患者的死亡率[24]。本研究結(jié)果表明，與幸存組入院當日乳酸水平相比，死亡組的乳酸顯著升高，但在Logistic回歸模型中，未能顯示出較好的預(yù)測CAP患者30 d內(nèi)的死亡能力。

綜上所述，NT-pro-BNP、D-D、PCT和乳酸是評價CAP患者疾病風(fēng)險分層的較好生物標志物，PCT是預(yù)測CAP患者短期死亡的獨立因子，臨床可根據(jù)上述生物標志物升高的情況，對CAP患者的疾病進行預(yù)判，為臨床盡早采取最佳治療時機進行干預(yù)提供實驗室支撐。