損傷控制式急救模式結合全面干預在海水淹溺傷伴吸入性肺損傷患者急救中的應用

王玉富 申育琳 張勇 胡艷麗 王春紅 陳威 翟永志

海水淹溺傷伴吸入性肺損傷是因為海水進入肺內而引起的肺彌散功能障礙，由于海水的高滲性和患者肺泡膜上皮屏障損傷，患者可出現嚴重的低氧血癥、呼吸困難、肺水腫，導致呼吸衰竭，甚至死亡。據統計[1]，每年有超過14萬人因海水淹溺導致死亡。作為一種嚴重的意外傷害，淹溺患者需要進行及時且有效的急救，從而挽救溺水者的生命。此外，對淹溺者目前臨床除了保守對癥支持治療外，并無有效的治療策略，因此臨床治療中對此類患者的護理干預就顯得尤為重要[2]。海水淹溺合并急性肺損傷患者病情發展迅速，不僅肺損傷明顯且嚴重，還不同程度上合并肺外器官功能障礙，在對患者進行及時、有效、積極的治療基礎上給予全面的護理干預措施，能有利于提高治療效果，并預防和減少肺部并發癥的發生，促進患者康復，改善預后[3]。近年來，隨著損傷控制理論(damage control，DC)的發展，應用DC對急性肺損傷患者進行急救成為救治危病情患者的一種新策略，對挽救患者生命有重要意義[4]。本院將損傷控制式急救模式結合全面干預應用于海水淹溺傷伴吸入性肺損傷患者的急救中，取得了良好的效果，現將具體結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2020年12月由北戴河康復療養中心收治的130例海水淹溺傷伴吸入性肺損傷患者作為研究對象進行研究，按照急救方法和護理干預模式的不同將其分為對照組和研究組，每組65例。對照組中男49例，女16例；年齡18～56歲，平均年齡(33.8±10.2)歲；溺水至救 起 時 間：5 min 以 內12 例，5 ～10 min 19 例，＞10～15 min 11例，20 h以上23例；通過救護車接回者56例，由家屬送來者9例。研究組中男52例，女13例；年齡16～54歲，平均年齡(32.3±12.6)歲；溺水至救起時間：5 min以內12例，5～10 min 19例，＞10～15 min 11例，20 h以上23例；通過救護車接回者54例，由家屬送來者11例。兩組患者年齡、性別、溺水至救起時間、入院方式等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 對照組患者入院后給予傳統急救模式及常規護理干預措施，迅速清除口腔異物，保持呼吸道通暢，快速靜脈注射0.6～0.9 mg鹽酸消旋山莨菪堿注射液，每15～30 min 1次，同時密切觀察患者生命體征，及早進行氣管插管，必要時及時應用吸引器抽吸肺內液體，防止窒息。嚴密觀察患者心率和酸堿平衡情況，做好記錄，及時報告醫生，防止電解質紊亂的發生，同時觀察體溫和末梢循環情況，給予保暖措施。研究組患者給予損傷控制式急救模式，以DC理念為指導，由專業的急救醫療團隊具體實施搶救，團隊成員相對固定，主要由呼吸科、麻醉科、ICU、外科團隊等專業醫師組成。北戴河康復療養中心急救中心與市120指揮中心密切合作，同時提升急救科配置，做好病例資料的登記和收集，規范急救流程，建立患者數據庫。具體救治可分為三個階段進行治療。第一階段：患者入院后急診科醫生立即指揮協調急救工作，包括人員和資源，在急診室內立即對患者進行復蘇、器官功能評價、快速診斷及適當處理，控制損傷進一步發展。具體包括監測血壓、心率、動脈血氧飽和度、呼吸頻率、動脈血氧分壓[p(O2)]等指標，根據p(O2)指標評估患者肺部受損嚴重程度，進行吸氧。視病情進行氣管插管，給予機械通氣，糾正呼吸衰竭。進行X線檢查和CT檢查，觀察肺部損傷情況，綜合患者自身情況及各項臨床指標制定有針對性的急救方案。若患者肺損傷面積較小且牽涉血管情況嚴重程度輕，可在常規治療基礎上給予閉式胸腔引流術治療，同時觀察患者脈搏和呼吸頻率變化情況。密切和上級醫院建立聯動機制，遇到緊急病情變化做好相應手術準備。第二階段：進行ICU重癥監護，重點監測酸中毒、凝血功能障礙、低體溫，積極控制全身炎癥反應，預防感染等并發癥發生，維護呼吸循環功能。嚴密監測血氣分析指標。第三階段：積極救治后患者一般情況好轉，根據肺損傷和肺部并發癥情況進行有針對性的高壓氧治療、藥物治療和康復治療[4-5]。在此基礎上給予患者全面護理干預措施，具體包括，①加強肺部護理：給予持續加溫濕化面罩氧療，遵醫囑給予噴射式霧化吸入，給予肺部物理治療，包括咳嗽和深呼吸、更換體位、胸部震顫、有針對性地叩背、體位引流和機械吸引等治療措施，對急性肺損傷情況無明顯改善者應用無創通氣，對達到氣管插管指征者立即進行氣管插管。②口腔、鼻腔、呼吸道護理：應用注射器對口腔和鼻腔分泌物進行反復沖洗，注意動作輕柔。加強氣道管理，密切觀察患者呼吸功能下降、意識障礙等不易及時發現的癥狀，對有明顯意識障礙和頻繁嘔吐的患者加強觀察和血氧飽和度的監測。③體位護理：護理人員指導昏迷患者家屬使患者保持正確體位，以防止誤吸的發生。對鼻飼后的患者采取半臥位，以促進胃內食物的消化和排空。④行為和生活習慣干預：戒煙，避免刺激，改善睡眠，均衡飲食，指導患者多食用含有高蛋白、高維生素、高纖維素的食物。⑤用藥指導和肺康復運動：正確、合理應用止咳祛痰藥、抗生素、支氣管擴張劑等，做好吸入裝置的消毒清潔。指導患者進行縮唇呼吸和腹式呼吸訓練，進行可提高患者耐受性、適應性和力量的運動。⑥健康交流和心理護理：采用書面教育、口頭教育、示范教育等方式加強對患者和家屬的健康教育，內容包括常見癥狀、治療原則和方法、并發癥等，增加其對疾病的了解程度，同時主動關心患者，耐心解釋病情，指導相關護理知識，在有效緩解患者負面情緒的基礎上提高患者的依從性及自護能力[3，6]。

1.3 觀察指標 ①記錄患者急救成功率、住院時間和并發癥發生情況，進行急性肺損傷評分評估。②護理干預前及出院時應用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評價患者生活質量水平，該量表共計4個部分，包括癥狀、社交心理影響、活動能力和總體評價，滿分100分，評分越高表示質量越差[7]。③應用自制護理質量滿意度調查問卷對患者及家屬的滿意度進行調查，分為非常滿意、滿意、不滿意，計算滿意度(非常滿意率與滿意率的和)。④應用GEM premier 3000血氣分析儀對護理前后1 h患者的p(O2)和動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]進行測量。

1.4 統計學方法 本研究采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差(±s)描述，用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗，計數資料用頻數(n)和率(%)描述，用χ2表示。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者急救成功率、肺部并發癥發生率、住院時間、急性肺損傷評分比較 研究組患者急救成功率顯著高于對照組，肺部并發癥發生率顯著低于對照組，住院時間顯著短于對照組，急性肺損傷評分顯著低于對照組，比較差異均存在統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者急救成功率、肺部并發癥發生率、住院時間、急性肺損傷評分比較[n(%)，(±s)]

表1 兩組患者急救成功率、肺部并發癥發生率、住院時間、急性肺損傷評分比較[n(%)，(±s)]

組別 例數 急救成功率 肺部并發癥發生率 住院時間(d) 急性肺損傷評分(分)對照組 65 57(87.7) 14(21.5) 17.9±4.5 1.8±0.5研究組 65 63(96.9) 5(7.7) 11.3±3.1 1.2±0.3 χ2(t)值 3.900 4.993 9.738 8.296 P值 0.048 0.025 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者干預前后動脈血氣分析比較 干預后兩組患者動脈血氣分析p(O2)較干預前明顯升高，p(CO2)較干預前明顯降低，且研究組與對照組比較差異也具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后動脈血氣分析比較(±s) 單位：mmHg

表2 兩組患者干預前后動脈血氣分析比較(±s) 單位：mmHg

注：p(O2)＝動脈血氧分壓，p(CO2)＝動脈血二氧化碳分壓；與干預前比較，*P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa。

組別 例數 p(O2) p(CO2)干預前 干預后 干預前 干預后對照組 65 58.2±15.4 85.7±11.2* 52.8±11.3 39.8±14.3*研究組 65 57.6±13.9 91.3±10.5* 51.4±12.8 31.6±12.7*t值 0.233 2.941 0.661 3.457 P值 0.816 0.004 0.510 ＜0.001?

2.3 兩組患者滿意度比較 研究組患者及家屬對急救和護理干預的滿意度達96.9%，對照組患者及家屬滿意度達84.6%，兩組之間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者滿意度比較[n(%)]

2.4 兩組患者干預前后SGRQ評分比較 干預后兩組患者SGRQ各維度評分及總評分較干預前均顯著降低，且干預后研究組患者的評分均顯著低于對照組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預前后SGRQ評分比較(±s) 單位：分

表4 兩組患者干預前后SGRQ評分比較(±s) 單位：分

注：SGRQ＝圣喬治呼吸問卷；與干預前比較，*P＜0.05。

?組別 例數 癥狀 活動能力 社交心理影響 總體評分干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 65 71.4±11.0 56.3±12.7* 67.6±14.2 53.1±12.7* 49.6±12.4 43.7±9.9* 66.2±11.4 50.7±10.3*研究組 65 70.5±11.8 49.5±11.8* 66.8±12.6 48.0±10.2* 48.4±11.8 40.3±8.6* 65.9±12.7 46.9±11.0*t值 0.450 3.162 0.340 2.524 0.565 2.090 0.142 2.033 P值 0.654 0.002 0.735 0.013 0.573 0.039 0.888 0.044

3 討論

海水會直接或間接引起急性肺損傷，導致嚴重的高碳酸血癥和低氧血癥，且出現早、程度重，最終可表現為急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征，隨著缺氧的進一步加重，繼而出現多器官功能障礙，導致死亡。淹溺性急性肺損傷病情進展迅速，情況危險，死亡率高，是溺水導致死亡的一個主要原因，因此救治必須爭分奪秒。研究[8]證實，對海水淹溺伴吸入性肺損傷患者給予及時有效的早期救治能明顯改善生存時間和肺通氣功能。

海水淹溺治療的關鍵在于低氧血癥和酸中毒的及時糾正，治療方法包括機械通氣，早期高壓氧治療，合理應用山莨菪堿、地塞米松、氨溴索、納洛酮等藥物，放置胸腔閉式引流管及補液等，對于肺部損傷面積大，牽涉血管多的患者則由上級單位進一步給予胸腔下肺修補術或開胸手術。DC概念最早是由Stone等人于1983年提出的，之后經過了不斷的發展和完善，并開始應用于病情危急患者的急救中。該理念的核心在于對生命體征不穩定且可能需要手術治療的患者，初期處理致命性創傷，進一步復蘇，控制手術或其他治療措施對機體的創傷，避免內環境紊亂及其所引起的致死三聯征，從而挽救患者的生命，提高其生存率和生存質量[9]。隨著DC理念的發展以及人們對其的深入理解，DC理念從早期嚴重創傷逐漸擴展至非創傷患者的救治中，本院在長期實踐的基礎上，結合患者實際情況，建立了一套基于DC理念的損傷控制式急救模式，并將其應用于海水淹溺伴急性肺損傷患者的急救中，取得了良好的效果。該模式的主要內容包括建立專業的、人員相對固定的急救團隊，制定海水淹溺患者的急救流程，以及按照DC理論實施三個階段的救治，其中第一階段為早期急救與復蘇，給予快速有效的對癥支持治療，行氣管插管維持呼吸道通暢，糾正呼吸衰竭，給予胸外心臟按壓、心肺復蘇，維持生命體征；第二階段嚴重患者急救復蘇后在ICU進一步治療，糾正內環境紊亂，穩定生命體征，恢復體溫，恢復凝血機制紊亂，維持血流動力學穩定以及進一步檢查和完善診治方案；第三階段為對需手術治療的患者實施確定性手術。該種急救模式主要關注及時糾正低氧血癥和酸中毒、改善全身狀況以及肺損傷的處理，要在盡可能挽救患者生命的同時避免造成額外損傷[10-11]。

臨床實踐證實，對急診科收治的包括淹溺性肺損傷在內的急危重癥患者，在積極給予早期急救措施的同時，采取有效的護理干預措施，能提升急救成功率，減少并發癥發生。本研究中研究組患者在損傷控制式急救模式的基礎上聯合采用全面護理干預[12]，護理人員對患者進行了更為仔細和全面的護理干預，包括生命體征動態監測、加強個體化肺部護理、飲食護理、用藥指導、健康教育、心理疏導等，護理人員的警惕性以及患者和家屬的依從性都得到顯著提高，醫護患三方建立起良好的互動關系，共同致力于患者預后的改善和生活質量的提高。本研究結果顯示，研究組患者給予損傷控制式急救模式結合全面護理干預后其急救成功率相比對照組顯著升高，并發癥發生率和肺損傷評分明顯降低，住院時間明顯縮短，同時患者血氣分析狀況和生活質量改善更為顯著，患者及其家屬對整體救治和護理干預的滿意度也更高，比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述，損傷控制式急救模式結合全面干預能提高海水淹溺傷伴吸入性肺損傷患者急救成功率，降低肺部并發癥發生率，改善患者血氣狀況，縮短住院時間，改善其預后和生活質量，同時提升患者對護理質量的滿意度。