多種促醒方式在ICU重癥顱腦損傷伴昏迷患者中的應用

李家華

重癥顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)昏迷是神經外科較常見的后遺癥，增加各系統并發癥的同時，其致殘致死的風險較大，而昏迷患者腦組織中存有未壞死的細胞，其功能的恢復可促進患者腦功能恢復[1-2]。因而盡早實現腦功能的重塑具有重要的意義，而臨床促醒方式較多，均可一定程度上改善患者癥狀[3]。理論上來說，多種促醒方式聯合運用在改善干預效果上具有積極的意義?；诖耍狙芯客ㄟ^探討在重癥監護室(intensive care unit，ICU) STBI伴昏迷患者中采用多種促醒方式干預的效果，以期為臨床干預提供參考?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析，采集新鄉市第二人民醫院ICU 2019年9月至2020年3月接受常規促醒干預的31例STBI伴昏迷患者臨床資料，將其作為對照組；采集新鄉市第二人民醫院ICU 2020年4月至10月接受多種促醒方式干預的31例STBI伴昏迷患者臨床資料，將其作為觀察組。對照組中男17例，女14例；年齡29～71歲，平均年齡(51.63±4.01)歲；至傷原因：交通傷16例，墜傷12例，其他3例。觀察組中男19例，女12例；年齡30～73歲，平均年齡(51.60±3.97)歲；至傷原因：交通傷18例，墜傷11例，其他2例。兩組一般資料比較(P＞0.05)，有可對比性。

1.2 選取標準 納入標準：符合STBI相關診斷標準[4]；入院時格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)[5]評分3～8分；昏迷時間≥6 h，且生命體征平穩；具有明確的頭部外傷史，且經頭顱CT及MRI檢查證實為STBI。排除標準：原發性腦干損害的患者；合并腦疝、癲癇持續狀態的患者；臨床資料缺失的患者。

1.3 方法 對照組實施常規促醒干預：患者生命體征穩定后采用LYC08-1 高壓氧艙行高壓氧療(hyperbaric oxygen，HBO)，治療時壓力設置為2個絕對大氣壓，空氣加壓20 min，壓力穩定后采用面罩純吸氧2次，每次吸氧40 min，然后休息10 min，減壓25 min，1次/d，連續干預2周。同時可根據患者情況設置加壓治療次數。在促醒期間需清理患者創面、給予鼻胃管營養支持等對癥護理。觀察組在對照組基礎上，實施多種促醒方式干預。①音樂療法：通過家屬了解患者喜愛的音樂類型，由家屬分時段(時間設置為07：30、09：00、14：00、17：00、19：30)播放音樂，播放時間為20～30 min/次，音量以20～40 P為宜。②撫摸療法：在護理人員的指導下，患者家屬對患者進行肢體撫摸，從頭部向下輕撫(包括頭部、胸部、腹部、上下肢)，30 min/次，2次/d。③語言呼喚：家屬在撫摸患者身體的同時在患者耳邊呼喚患者的名字或者講述可觸動患者的故事。④電刺激：確定患者右前臂腕關節周圍的正中神經，清潔皮膚后，將電極置于患者右前臂正中神經分布區域，兩電極間隔3～5 cm，脈沖寬度為300 μs，電流為20 mA，頻率40 Hz，工作20 s，間隔40 s，患者刺激時右手略微收縮表明強度較為滿意，1次/d，8 h/次。連續干預2周。

1.4 評價指標 ①蘇醒情況：記錄干預2周后患者蘇醒情況、蘇醒患者平均蘇醒時間。②GCS評分：記錄入院時、干預1周后、干預2周后GCS評分，該量表包括睜眼反應(1～5分)、語言反應(1～4分)、肢體運動(1～6分)3個方面，三方面分數總和為GCS評分，分值3～15分，分值越低則提示意識障礙越嚴重。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行數據處理，用均數±標準差(±s)表示計量資料，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗，多個時點采用重復度量方差分析，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者蘇醒情況比較 干預2周后，觀察組蘇醒率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組蘇醒患者平均蘇醒時間短于對照組，差異有高度統計學意義(P＜0.001)，見表1。

表1 兩組患者蘇醒情況比較[n(%)，(±s)]

表1 兩組患者蘇醒情況比較[n(%)，(±s)]

組別 例數觀察組 31對照組 31 χ2(t)值P值?蘇醒率 平均蘇醒時間(h)21(67.74) 31.42±4.36 13(41.94) 39.88±4.45 4.168 5.456 0.041 ＜0.001

2.2 兩組患者GCS評分比較 入院時，兩組患者GCS評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；干預1周、2周時，兩組GCS評分均升高，且觀察組GCS評分均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者GCS 評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者GCS 評分比較(±s) 單位：分

注：與同組入院前比較，aP＜0.05；與同組干預1周比較，bP＜0.05。

?組別 例數 入院時 干預1周 干預2周觀察組 31 5.27±1.02 6.61±1.45a 10.88±1.97ab對照組 31 5.24±0.97 5.93±1.38a 9.51±1.83ab F組間值/P組間值 680.546/＜0.001 F時點值/P時點值 17.88/＜0.001 F組間·時點值/P組間·時點值 16.443/＜0.001

3 討論

大多數STBI患者經治療后可挽救其生命，但治療后患者多存在著一定程度的意識障礙，若STBI患者長期處于昏迷狀態，可導致病情惡化，易發展為持續植物狀態，預后較差[6]。因而對于STBI伴昏迷的患者在生命體征平穩后需加速其蘇醒，盡早恢復其意識，以此改善預后。

目前，促醒方式中較常用的為HBO，通過增加機體血中的物理溶解氧來提高機體對氧的攝取與利用，進而增加腦部氧供，促使腦部細胞的活性恢復，改善腦部組織的微循環與氧代謝情況，進而刺激腦部神經，促進患者促醒[7-8]。但有研究發現，臨床多種促醒方式聯合運用可進一步促進患者意識恢復[9]。本研究結果顯示，干預2周后，觀察組蘇醒率高于對照組，蘇醒患者平均蘇醒時間短于對照組，提示在ICU STBI伴昏迷患者中實施多種促醒方式干預可提高患者蘇醒率，縮短蘇醒時間。分析其原因可能是，在多種蘇醒方式中音樂療法通過聽覺刺激來影響患者的大腦皮質活動，刺激患者的聽神經，以此促進腦部血流量增加，進而改善患者臨床癥狀[10]；撫摸療法通過對患者的肉體進行輕撫，可產生較為溫和的刺激，促使大腦分泌腦啡肽、內啡素，并通過傳導系統調節身體各個組織的生理機能，可一定程度上促進患者蘇醒[11]；呼喚刺激作為感覺刺激的一種可促進大腦皮層的興奮性，維持大腦的覺醒狀態，進而促進患者蘇醒[12]；電刺激通過刺激患者的正中神經系統來逐級激發各級神經元的電生理活動，以此喚醒網狀上行激活系統，并引發一系列中央興奮性效應，從而促進患者蘇醒[13-14]。

GCS是評估昏迷程度的量表，可評估腦外傷患者的病情及預后情況，因而觀察GCS評分變化可體現臨床干預效果[15]。本研究結果顯示，干預1周、2周時，兩組GCS評分均升高，且觀察組GCS評分高于對照組，提示在ICU STBI伴昏迷患者中實施多種促醒方式干預可提高GCS評分。分析其原因可能是，多種促醒方式聯合運用刺激聽覺、觸覺，可進一步增加患者腦部皮質層的興奮度，進而影響患者腦干網狀結構，促進患者蘇醒，提高GCS評分。

綜上所述，在ICU STBI伴昏迷患者中實施多種促醒方式干預可提高患者蘇醒率，縮短平均蘇醒時間，提高GCS評分。