低劑量胸部CT掃描在硅膠乳房假體隆乳術后的應用價值

左玲子 李雙 黃艷

目前高分辨率MRI被認為是評價乳腺硅膠假體完整性和并發癥的最佳影像學方法[1-3]，但價格仍較昂貴和掃描時間長，部分幽閉恐懼癥或植入式設備不兼容患者無法進行MRI檢查，是否能有一個更經濟、更簡單的方法進行初步篩查呢？筆者工作中發現隨著低劑量胸部CT掃描的廣泛應用，在輻射劑量降低的前提下既能發現肺部疾病又能很好地評價硅膠假體狀態。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020年1月至11月沈陽市大眾醫院胸部CT檢查的硅膠乳房假體隆乳手術者120例，其中雙側假體植入者95例，單側假體植入者25例，共215個假體。假體植入者年齡21～70歲，平均年齡(47.6±12.3)歲。已知硅膠假體最短植入時間1年，最長植入時間10年。單側假體植入均為乳腺腫瘤切除術后乳房重建整形者。

1.2 檢查方法 應用GE optima CT670 128層螺旋CT機進行胸部低劑量掃描，采取仰臥位、頭先進。掃描參數：管電壓80 kV，管電流采用自動毫安技術。掃描層厚5 mm，重建層厚1.25 mm，重建間隔1.25 mm，FOV 300～350 mm，矩陣512×512。肺窗窗寬：1 500 HU，窗位：-600 HU；軟組織窗寬：350 HU，窗位：40 HU。冠狀面軟組織窗重建：層厚5 mm，層間隔5 mm。

1.3 假體評價方法和標準 評價方法：評價假體植入部位、位置、形態和常見并發癥，包括包膜攣縮、假體皺折、內膜破裂、假體滲漏或破裂，以及包膜鈣化、增厚(≥2 mm)和假體外其他乳腺病變。圖像診斷結果由2位資深放射診斷醫師在熟知評價標準之后一致認定得出。評價標準：筆者依據CT圖像，并結合相關文獻總結了乳腺硅膠假體植入的CT評價標準。①假體完好：假體呈稍高密度圓盤形或半球形結構，密度均勻，包膜呈光整的線樣高密度影。②假體移位：假體偏離正常解剖位置，向左右或上下移位，常表現為雙側假體位置不對稱。③假體變形：形態不規則或縮小，失去正常形態。④包膜攣縮：發生在外層纖維包膜(簡稱外膜)，表現為假體表面不規整，呈波浪狀改變。⑤假體皺折：內層假體包膜(簡稱內膜)折疊而成，折疊的線樣高密度影延伸到假體邊緣與內膜連續，并在多個連續層面上可見。⑥內膜破裂：外膜完整，內膜不連續，CT上呈囊下線、淚滴征、扁面條征或飄帶征等表現。⑦假體滲漏或破裂：內膜及外膜均破裂，假體變形，假體內常見扁面條征，假體外可見游離硅膠。

2 結果

120例硅膠乳房假體隆乳手術者共植入215個假體，其中假體植入乳腺后方36個，植入胸大肌后方179個。乳腺硅膠假體內CT值為61～96 HU，平均CT值(74.6±9.5)HU。硅膠假體完好106個，有并發癥109個，約占50.7%。假體并發癥統計結果：假體移位14個，占6.5%；假體變形46個，占21.4%；假體皺折39個，占18.1%；包膜攣縮56個，占26.1%；內膜破裂35個，占16.3%；包膜鈣化7個，占3.3%；包膜增厚8個占3.7%。假體外乳腺病變有5例，均為腺體內鈣化灶。假體并發癥見圖1。

圖1 硅膠乳腺假體并發癥

3 討論

硅膠乳房假體隆乳術是目前臨床上較為成熟和安全的隆乳手術方式，也是目前最主要和最普遍的隆乳手術方式[4]。硅膠假體自1962年被發明以來，經過不斷的技術變革和改進，變得更安全、更自然[5-6]。隨著隆乳術數量逐年增加，硅膠老化與并發癥應被重視，一般硅膠平均壽命大概13年[7]，假體破裂的發生率會隨植入時間的增加而增加[7-8]，因此長期的隨訪檢查是必要的。中華醫學會整形外科學分會乳房整形美容學組建議隆乳術后1年內分別于1、3、6和12個月進行隨訪，1年后隨訪時間可以根據患者的情況而定，一般間隔2年左右隨訪1次，如自覺不適，可隨時進行隨訪[9]。

目前常用的乳腺成像技術包括超聲、乳腺鉬靶和磁共振[10]，而CT由于輻射劑量大的原因很少用在乳腺疾病診斷上，在乳腺假體并發癥診斷上報道的就更少了。但隨著低劑量胸部CT的廣泛應用，用在乳腺假體狀態的評價上也是一個很好的選擇，不僅評價了乳腺假體狀態同時也進行了肺內疾病篩查。CT對硅膠假體的顯示更具有優勢，因為硅膠假體在CT上呈稍高密度，本研究中CT值為(74.6±9.5)HU，所以可以清楚區別于周圍肌肉和腺體等組織，從密度上也高于其他類型乳腺假體，如水凝膠、鹽水和自體脂肪假體。另外，硅膠假體內外包膜在CT上均呈高密度，當內膜破裂時可見內外膜分離，破裂的內膜能清楚顯示在假體中。正是由于硅膠假體與其他組織在密度上的差別，CT才能夠很好地評價假體的位置、形態和相關并發癥。

正常硅膠假體在CT上呈圓盤形或半球形囊體，囊體尖端大致指向乳頭，底面與胸肌平行，囊內密度均勻，囊壁光整。硅膠假體會由于后期彈性下降或者發生包膜攣縮和破裂，而發生變形和移位。評價硅膠假體形態和位置時也要注意硅膠假體的類型，比如低黏度硅膠假體具有較大的變形性，解剖型假體本身形態就不規則，評價時需要結合假體最初植入情況和長期的隨訪觀察。

假體包膜最常見的并發癥有假體皺折和包膜攣縮，其中包膜攣縮是最常見的并發癥。不同文獻報道包膜攣縮的發生率差異很大，因為包膜攣縮與很多種因素有關，目前強有力的證據表明攣縮可能與以下原因有關：較長植入時間、腫瘤切除后進行的假體植入、乳腺后方假體植入、術后血腫和光面硅膠假體[11]。本研究包膜攣縮發生率為26.1%，CT上表現為假體表面不光整，呈波浪狀改變。假體皺折本身不能代表假體破裂，是假體內膜向內折疊形成的，假體在放置時可能就會出現，不會引起特殊的癥狀，CT上表現為假體內較短的直線或較長的弧線樣高密度影延伸到假體邊緣并與內膜連續。所以假體皺折可以認為是正常假體的變異，并經常在包膜攣縮假體中看見，需要與假體破裂相鑒別。

假體破裂是并發癥中最嚴重的，分囊內破裂和囊外破裂，也叫內膜破裂和外膜破裂。內膜破裂較常見[12]，在CT上可以見到各種征象，可同時存在，內膜破裂可能是一個從局部撕裂到完全破裂的漸進過程。比如當內膜局部撕裂，少量硅膠滲入到內外膜之間會形成“淚滴征”“鑰匙孔征或套索征”，隨著硅膠滲漏量增多內膜會塌陷形成“囊下線”，內膜進一步破裂塌陷會游離在硅膠中形成“扁面條征或飄帶征”，該征象在外膜破裂時也較常見。內膜破裂可以發展成外膜破裂，外膜破裂時可以顯示高密度硅膠游離于假體外，相應假體變形、縮小[13]。本研究沒有發現外層纖維包膜破裂和滲漏的硅膠假體，可能由于收集的病例少和納入者以檢查肺部為主，也是因為硅膠假體技術的改進，假體破裂滲漏的發病率也較前較低[14]。

綜上所述，低劑量胸部CT對硅膠乳房植入物的完整性與并發癥方面有很好的顯示能力，并且對于假體感染性病變和腫瘤性病變也有一定的顯示能力[15]。雖然CT在評估假體并發癥的敏感性與特異性方面仍不如MRI，但CT有自身的優勢，比如對假體包膜鈣化與腺體內鈣化的顯示，并且CT作為常規掃描具有價格便宜、應用范圍廣、適用性強等優點，尤其是低劑量胸部CT檢查的普及，可以作為肺內病變和硅膠乳房假體隆乳術后評價的一站式檢查方法。