前交叉韌帶重建術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)恐懼因素的臨床研究

劉爽 張利泰 葛磊 楊明慧 王雪梅

前交叉韌帶 (anterior cruciate ligament，ACL)損傷是常見軍事訓(xùn)練傷，國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為每年3.79‰，陳舊性ACL損傷發(fā)病率為每年3.09‰[1]。目前ACL重建術(shù)是臨床治療ACL斷裂的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，患者重建術(shù)后的康復(fù)治療也在近些年取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展。但即便采取先進(jìn)的理念和技術(shù)進(jìn)行康復(fù)治療，仍然僅有63%的運(yùn)動(dòng)員能在術(shù)后繼續(xù)從事傷前運(yùn)動(dòng)競(jìng)技項(xiàng)目，其中55%能恢復(fù)術(shù)前運(yùn)動(dòng)水平[3]，在一般人群中，這一比例為45%～60%[3-4]。影響重返運(yùn)動(dòng)的因素有很多，根據(jù)Kaplan分類方式可分為不可調(diào)整的背景因素和可調(diào)整因素兩類[5]。不可調(diào)整的背景因素包括年齡、性別、體質(zhì)量、傷前運(yùn)動(dòng)水平等；可調(diào)整因素主要包括康復(fù)、手術(shù)及心理等三方面內(nèi)容。近年來，可調(diào)整因素中的心理因素對(duì)ACL重建術(shù)后功能恢復(fù)及生活質(zhì)量滿意度影響的研究逐漸增多[3，6-7]。心理因素中的恐懼感是患者不能參與傷前運(yùn)動(dòng)的主要原因之一[8]，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于ACL術(shù)后患者產(chǎn)生恐懼的原因和強(qiáng)度方面的研究仍然較少。

明確術(shù)后恐懼感產(chǎn)生的原因?qū)颊哌M(jìn)一步有效康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要。近年來的研究提示，在考慮患者能否重返運(yùn)動(dòng)時(shí)，臨床醫(yī)師或康復(fù)治療師應(yīng)在合適的時(shí)機(jī)對(duì)其情緒、信心、恐懼感等心理因素進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)[9-10]。前交叉韌帶損傷后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)量表(ACL-RSI)由澳大利亞學(xué)者Kate Webster等人于2006年設(shè)計(jì)開發(fā)，其針對(duì)前交叉韌帶損傷人群，目的是評(píng)價(jià)患者重返運(yùn)動(dòng)的情況[11]。該量表包含12道問題并采用視覺模擬評(píng)分。不少研究指出，該量表評(píng)價(jià)結(jié)果特異性強(qiáng)、準(zhǔn)確性較高，可以作為前交叉韌帶損傷患者在重返運(yùn)動(dòng)中有效的評(píng)價(jià)工具，并為后續(xù)的康復(fù)鍛煉提供指導(dǎo)和幫助[12-14]。

因此，本研究的目的是確定ACL重建術(shù)后患者與損傷相關(guān)的恐懼因素，并比較不同損傷相關(guān)恐懼因素在重返運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后的強(qiáng)度和變化值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在獲得倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)和患者的同意后進(jìn)行了這項(xiàng)回顧性病例分析研究。2019年10月至2020年9月，36名自愿參加恢復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃的患者于聯(lián)勤保障部隊(duì)北戴河康復(fù)療養(yǎng)中心參加了本項(xiàng)研究，所有患者在入組前已經(jīng)完成基礎(chǔ)的物理或康復(fù)治療。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)年齡18～40歲；初次ACL重建手術(shù)；傷前參加需要跳躍、變向或旋轉(zhuǎn)的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)或軍事訓(xùn)練，并在術(shù)后希望恢復(fù)到傷前同一水平；手術(shù)與參加該訓(xùn)練計(jì)劃至少間隔24周；患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不受限或與健側(cè)相比主動(dòng)伸展/屈曲角度差值小于5°；膝關(guān)節(jié)無明顯積液；得到術(shù)者的許可。排除標(biāo)準(zhǔn)：ACL翻修患者；患者除重建術(shù)外還進(jìn)行其他手術(shù)，如半月板縫合或微骨折術(shù)等。所有患者均簽署了知情同意書。

1.3 調(diào)查問卷 患者入組后進(jìn)行了系列的調(diào)查問卷。首先是要求患者確定最令自己感到恐懼的3項(xiàng)活動(dòng)，量表選項(xiàng)來源于膝關(guān)節(jié)自我效能量表(knee self-efficacy scale)[15]，包括跑步、急停急起、變向跑步、向前立定跳、原地起跳(雙腿著地)、跳上20 cm高臺(tái)階、跳下20 cm高臺(tái)階、單腿跳、膝關(guān)節(jié)側(cè)面撞擊等內(nèi)容。同時(shí)要求患者利用視覺模擬量表對(duì)每項(xiàng)任務(wù)的恐懼程度進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分范圍從0分(完全不恐懼)至10分(最恐懼)，選擇患者評(píng)分最高的一項(xiàng)進(jìn)行后續(xù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。之后，要求患者分別對(duì)恐懼再次損傷、恐懼關(guān)節(jié)打軟、恐懼關(guān)節(jié)疼痛等三種與損傷相關(guān)的負(fù)面因素進(jìn)行恐懼評(píng)分。既往研究顯示，ACL重建術(shù)后不能重返運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)是對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛的恐懼，膝關(guān)節(jié)打軟代表對(duì)關(guān)節(jié)功能的恐懼，對(duì)再次受傷的恐懼可能影響預(yù)后的生活質(zhì)量[16]。與前述量表類似，評(píng)分范圍從0分(完全不恐懼)至10分(最恐懼)。最后使用由華山醫(yī)院翻譯并完成適應(yīng)工作的簡(jiǎn)體中文版ACL-RSI量表進(jìn)行評(píng)分。量表共包括12個(gè)問題，得分0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表患者對(duì)于重返運(yùn)動(dòng)的心理準(zhǔn)備越好。既往研究證明了簡(jiǎn)體中文版本量表的有效性及可行性[17]。

1.4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃 患者參與2次/周的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，2 h/次，共持續(xù)5周。訓(xùn)練內(nèi)容在既往文獻(xiàn)中已有詳細(xì)說明，包括雙腿跳躍練習(xí)、單腿跳躍練習(xí)、平衡球上的軀干穩(wěn)定性練習(xí)等[18]，訓(xùn)練的重點(diǎn)是增強(qiáng)患者肌力并提高敏捷度。所有患者在訓(xùn)練時(shí)由兩名康復(fù)治療師陪同以確保訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 盡管本研究是回顧性研究，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于患者ACL重建術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)的恐懼方面研究仍然較少，為了檢驗(yàn)這一關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度，本研究進(jìn)行了樣本量計(jì)算。用來確定樣本量的主要結(jié)局是訓(xùn)練前后的ACL-RSI評(píng)分變化，均值及標(biāo)準(zhǔn)差預(yù)設(shè)采用先前研究的結(jié)果[19]。之后進(jìn)行了功效分析，以計(jì)算單側(cè)顯著性水平下檢測(cè)95%所需的最小樣本量。使用PASS 15進(jìn)行計(jì)算。結(jié)果表明需要11名患者，考慮到20%的失訪率，納入樣本量應(yīng)為14人。研究實(shí)際納入訓(xùn)練共36人，滿足樣本量的要求。

根據(jù)既往研究結(jié)果，將膝關(guān)節(jié)活動(dòng)自我效能量表中的主要活動(dòng)分為跳躍、變向、接觸或其他等四類[20]，使用卡方檢驗(yàn)比較訓(xùn)練前后引起患者恐懼的活動(dòng)類別比例變化，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較訓(xùn)練前后患者對(duì)上述活動(dòng)四類的恐懼程度變化，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)患者訓(xùn)練前后三種損傷相關(guān)的恐懼程度變化與ACL-RSI量表變化進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本研究使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。根據(jù)Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以(±s)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)分析內(nèi)容經(jīng)由統(tǒng)計(jì)學(xué)專家進(jìn)行審核。

2 結(jié)果

2.1 患者基線信息 研究共納入36例符合條件的患者，1例因工作原因不能定期返回醫(yī)院進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練而排除，剩余35例患者最終完成了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。35例患者中男28例，女7例，年齡20～49歲，平均年齡(30.2±6.9)歲，BMI為16.55～30.52 kg/m2，平均BMI為(21.6±5.4)kg/m2，其中33例重建手術(shù)使用的為自體繩肌腱，2例使用了LARS人工韌帶，術(shù)后至參加本研究的間隔時(shí)間為24～32周，平均間隔時(shí)間(26.7±2.4)周。

2.2 引起患者恐懼的運(yùn)動(dòng)類別 變向運(yùn)動(dòng)是患者最恐懼的運(yùn)動(dòng)類別，其次為接觸、跳躍和其他，訓(xùn)練前后這一順序沒有發(fā)生改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1例患者在術(shù)前最為恐懼的運(yùn)動(dòng)類別是變向運(yùn)動(dòng)，在訓(xùn)練后改為運(yùn)動(dòng)中的接觸，見表1。

表1 引起患者恐懼的運(yùn)動(dòng)類別

2.3 患者訓(xùn)練前后的恐懼強(qiáng)度評(píng)分比較 所有患者相關(guān)恐懼均在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后顯著下降(P＜0.01)，其中最能引起患者恐懼的訓(xùn)練任務(wù)恐懼程度下降最為明顯(2.5)，訓(xùn)練前膝關(guān)節(jié)疼痛引發(fā)患者恐懼程度最低，變化幅度最小 (1.4)。訓(xùn)練后患者的ACL-RSI評(píng)分較訓(xùn)練前顯著提高(16.7)，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 患者訓(xùn)練前后的恐懼強(qiáng)度評(píng)分比較(±s) 單位：分

表2 患者訓(xùn)練前后的恐懼強(qiáng)度評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：ACL-RSI＝前交叉韌帶損傷后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)量表。

類型 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 差異(95%CI) t值 P值恐懼訓(xùn)練任務(wù) 6.4±2.1 3.9±2.3－2.5(－3.5，－1.4)－4.8 ＜0.01恐懼再次損傷 4.6±2.1 2.6±1.9－2.0(－3.0，－1.1)－4.8 ＜0.01恐懼關(guān)節(jié)打軟 4.0±2.0 1.9±1.5－2.1(－2.9，－1.2)－4.8 ＜0.01恐懼關(guān)節(jié)疼痛 3.6±2.0 2.0±1.7－1.4(－2.3，－0.5)－3.2 ＜0.01 ACL-RSI 64.1±13.5 80.8±11.8 16.7(10.7，22.8) 5.5 ＜0.01

3 討論

功能至上、早期康復(fù)與重返運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的靈魂[21]，如何改善術(shù)后患肢功能和軀體活動(dòng)，提高患者重返運(yùn)動(dòng)比例，一直是臨床醫(yī)師與康復(fù)治療師所關(guān)注的焦點(diǎn)。在ACL重建術(shù)后，許多因素如膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、疼痛、心理因素等影響著患者的功能恢復(fù)情況[4，7，22]，患者可能因?yàn)榭謶衷俅螕p傷、恐懼疼痛或?qū)οリP(guān)節(jié)穩(wěn)定性信心不足等原因?qū)е滦g(shù)后功能恢復(fù)不佳。因此，進(jìn)一步了解患者恐懼感的起源并探索其嚴(yán)重程度對(duì)于術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)至關(guān)重要。

對(duì)運(yùn)動(dòng)任務(wù)目標(biāo)的恐懼被認(rèn)為是ACL重建術(shù)后妨礙重返運(yùn)動(dòng)的重要因素之一。既往研究指出，對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼與關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限及關(guān)節(jié)不穩(wěn)等有關(guān)，其程度與IKDC評(píng)分呈負(fù)相關(guān)[3]。但目前，關(guān)于何種運(yùn)動(dòng)引起ACL重建術(shù)后恐懼的研究仍然較少。本研究利用膝關(guān)節(jié)活動(dòng)自我效能量表對(duì)常見活動(dòng)進(jìn)行了分類，結(jié)果顯示變向活動(dòng)是訓(xùn)練前患者最為恐懼的運(yùn)動(dòng)類別，其程度為(6.4±2.1)分。在進(jìn)行重返運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，盡管恐懼程度得到了明顯的降低，但仍然是患者最懼怕的運(yùn)動(dòng)類別。ACL的本體感受器主要分布于韌帶的股骨及脛骨止點(diǎn)附近，與膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性控制密切相關(guān)[23]。既往研究指出，手術(shù)可以促進(jìn)ACL機(jī)械穩(wěn)定性的恢復(fù)，但本體感覺和神經(jīng)肌肉控制的重建仍然需要較長(zhǎng)的時(shí)間[24]。重建術(shù)后的韌帶本體感覺恢復(fù)不佳也是ACL重建手術(shù)的主要不良預(yù)后之一[25]，患者因神經(jīng)肌肉控制能力下降及下肢肌力缺失而導(dǎo)致的對(duì)運(yùn)動(dòng)任務(wù)目標(biāo)的恐懼可能是本研究結(jié)果的原因。近年來，國(guó)外不少關(guān)于ACL重返運(yùn)動(dòng)的高強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練已證實(shí)可以提高本體感覺的反饋?zhàn)饔煤驼{(diào)節(jié)肌肉興奮程度[26-27]，但國(guó)內(nèi)關(guān)于這方面的研究目前較少，適合國(guó)人的重返運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練最佳強(qiáng)度和介入時(shí)間仍有待于進(jìn)一步研究。

本研究中，患者對(duì)恐懼再次損傷、恐懼關(guān)節(jié)打軟、恐懼關(guān)節(jié)疼痛等三種與損傷相關(guān)的負(fù)面心理因素恐懼評(píng)分結(jié)果顯示，訓(xùn)練前恐懼再次損傷程度最高(4.6±2.1)分，恐懼關(guān)節(jié)疼痛程度最低(3.6±2.0)分。既往研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)膝關(guān)節(jié)再次損傷的恐懼是ACL重建術(shù)后患者未能重返運(yùn)動(dòng)的主要原因之一[8]，再損傷恐懼表現(xiàn)為一系列如回避運(yùn)動(dòng)、過度保護(hù)受傷部位等負(fù)面行為，阻礙患者參與康復(fù)及重返運(yùn)動(dòng)，且可能會(huì)影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)估[28-29]。研究表明，ACL重建術(shù)后未恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)水平的患者對(duì)運(yùn)動(dòng)后再損傷恐懼程度更高，生活質(zhì)量評(píng)分更差[30]，不少患者在術(shù)后隨訪時(shí)強(qiáng)調(diào)害怕會(huì)再次受傷。本研究中，患者在經(jīng)過5周的重返運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之后，對(duì)患膝再次損傷的恐懼得到了顯著的下降。同時(shí)，患者對(duì)膝關(guān)節(jié)打軟的恐懼感也得到了顯著的改善。膝關(guān)節(jié)打軟是前交叉韌帶損傷的重要體征之一，并在多個(gè)膝關(guān)節(jié)功能量表中被列為一項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)。本研究納入的患者在經(jīng)過訓(xùn)練后對(duì)膝關(guān)節(jié)打軟的恐懼程度降低明顯，改善程度僅次于對(duì)運(yùn)動(dòng)任務(wù)目標(biāo)的恐懼。出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能與參與重返運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的改善有關(guān)。使用具有針對(duì)性的訓(xùn)練，如單腿、雙腿跳躍、變向運(yùn)動(dòng)等能顯著增加術(shù)后患者的神經(jīng)肌肉控制能力，進(jìn)而提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[31-32]。同時(shí)這些訓(xùn)練類型也模擬了ACL常見的損傷機(jī)制，在康復(fù)治療師指導(dǎo)下的系統(tǒng)訓(xùn)練能夠改善患者對(duì)于既往受傷的恐懼回避行為，這可能對(duì)前文中患者再次損傷恐懼的降低也起到了一定的作用。患者的疼痛恐懼在本研究中訓(xùn)練前強(qiáng)度最低，訓(xùn)練后改善程度最小。疼痛可能會(huì)推遲重返運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī)，反復(fù)出現(xiàn)的疼痛刺激會(huì)引起對(duì)部分運(yùn)動(dòng)行為的規(guī)避[33]。疼痛亦是一個(gè)非常主觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)疼痛和疼痛預(yù)測(cè)的夸大可能會(huì)削弱患者重返運(yùn)動(dòng)的自我動(dòng)機(jī)。在本研究結(jié)果中，盡管訓(xùn)練前后患者對(duì)疼痛的恐懼出現(xiàn)了顯著的變化，但改善程度最小，其他康復(fù)理療方式可能更適于改善患者對(duì)疼痛的恐懼感。

目前關(guān)于ACL損傷后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)心理因素研究中有多種評(píng)分量表，如運(yùn)動(dòng)員對(duì)損傷的情緒反應(yīng)問卷(ERAIQ)[34]、坦帕量表(Tampa Scale，TSK-11)[35]等，但這些量表均不是專門為ACL重建患者制定。在最近的臨床指南中指出，ACL-RSI可以用來評(píng)估可能阻礙患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的心理因素，以減輕對(duì)ACL再次損傷相關(guān)的恐懼感[9]。許多國(guó)外研究證實(shí)了這一量表具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，在重返運(yùn)動(dòng)的患者與未能重新參與運(yùn)動(dòng)的患者之間具有顯著的差異性[12-14，36]。在本研究中，ACL-RSI量表被用來評(píng)估訓(xùn)練前后患者對(duì)于重返運(yùn)動(dòng)的恐懼程度，訓(xùn)練后的ACL-RSI評(píng)分較訓(xùn)練前顯著提高，提示患者在訓(xùn)練后重返運(yùn)動(dòng)的概率增加，對(duì)重返運(yùn)動(dòng)的恐懼程度下降。進(jìn)一步的研究提示，ACL-RSI較高的患者在恢復(fù)運(yùn)動(dòng)后再次受傷的風(fēng)險(xiǎn)較低[37]，但仍然需要更大樣本量和更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間以證明這一結(jié)論。但目前，臨床醫(yī)師或康復(fù)治療師在評(píng)估患者能否重返運(yùn)動(dòng)時(shí)，ACL-RSI的量化評(píng)價(jià)可能具有重要的臨床意義。

本研究的創(chuàng)新之處在于，既往國(guó)內(nèi)關(guān)于ACL重建術(shù)后患者能否重返運(yùn)動(dòng)的心理因素，尤其是恐懼感的研究仍然較少。在康復(fù)干預(yù)之后，本研究具體并較為全面的評(píng)估了與ACL相關(guān)的恐懼因素，這一結(jié)果對(duì)未來患者的康復(fù)訓(xùn)練可能具有一定的指導(dǎo)意義。但本研究尚存在一定的局限性，主要體現(xiàn)在樣本的選擇，因?yàn)榛颊呤亲栽竻⒓颖敬沃胤颠\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，其本身可能是對(duì)運(yùn)動(dòng)等級(jí)要求較高的群體，因此可能存在一定選擇偏倚。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示，在重返運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前，患者對(duì)于特定運(yùn)動(dòng)任務(wù)的心理恐懼感最強(qiáng)，對(duì)疼痛的恐懼程度最低，在訓(xùn)練后，所有負(fù)面心理恐懼因素都得到了顯著的降低，同時(shí)，ACL-RSI能夠較好地評(píng)價(jià)患者訓(xùn)練前后的恐懼心理。這些發(fā)現(xiàn)對(duì)于ACL重建術(shù)后患者重返運(yùn)動(dòng)可能具有一定意義。