中醫推拿對髕骨關節炎術后患者肌力及膝關節功能的影響

朱希偉，趙 焰

（湖北省中醫院/湖北中醫藥大學附屬醫院，武漢 430074）

目前臨床主要采用非手術療法治療輕、中度髕骨關節炎，可有效緩解相關癥狀，但手術仍是重度髕骨關節炎的主要治療方案。關節鏡術因具有微創、術后康復快等優勢，在臨床廣泛應用，但術后防治軟組織黏連、關節腫脹、肌群萎縮逐漸成為臨床關注重點[1-2]。常規藥物治療可對患者肝腎造成負擔，難以取得理想效果；被動訓練可有效緩解術后關節活動障礙，防治關節攣縮，但其對機體肌力及關節功能的改善作用有限[3]。近年來，中醫推拿聯合肌力訓練對髕骨關節炎關節鏡術后患者的康復效果受到臨床的廣泛重視。研究[4]表明，中醫推拿通過刺激相關穴位，能夠祛濕氣，加快膝關節血液流通與新陳代謝，促進膝關節功能恢復。肌力訓練包括等張、等長、等速肌力訓練，在增加肌力、提高神經對肌肉的控制、改善局部血供、避免肌肉萎縮等方面效果顯著[5]。本研究旨在探討中醫推拿聯合肌力訓練對髕骨關節炎關節鏡術后患者肌力及膝關節功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月－2018年12月于我院行關節鏡術治療的60例髕骨關節炎患者為研究對象，隨機分為研究組和對照組，各30例。研究組，男18例，女12例；年齡44～75歲，平均（57.75±9.25）歲；病程2～10年，平均（7.03±1.89）年。對照組，男20例，女10例；年齡45～75歲，平均（56.23±10.01）歲；病程2～10年，平均（6.88±1.79）年。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。入選患者及家屬均對本研究目的與內容知情同意，研究經我院倫理委員會審批許可。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準 參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[6]的相關診斷：“骨痹”多見腰腿、膝關節等酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現腫脹感。關節活動有僵硬感，畏風寒，得熱則舒，起病隱襲，發病緩慢，多見于中老年。舌質淡，苔白膩，脈緊或濡，辨證為風寒濕痹證。

1.2.2 西醫診斷標準 符合《骨關節炎診治指南（2018年版）》[7]中髕骨關節炎的診斷標準：1）經CT或X線片檢查顯示髕骨關節軸位片有骨贅和關節間隙變窄者；2）伴有不同程度的膝前關節痛、髕骨關節摩擦音；3）術前髕骨傾斜實驗＜10°，髕骨活動＜1/2象限。

1.3 納入與排除標準

納入標準：1）符合上述中西醫診斷標準；2）具有關節鏡術手術指征且順利完成手術者；3）交流無障礙者；4）自愿加入研究并簽署知情同意書。排除標準：1）髕骨關節解剖結構先天異常者；2）膝關節周圍皮膚條件差者；3）有關節創傷史者；4）由其他類型疾病引起的突發臨床癥狀者；5）合并代謝系統疾病、血液系統疾病、感染性疾病者等。

1.4 方法

對照組，1）術后第1天立即開始常規藥物治療：口服瘀血痹片（遼寧華潤本溪三藥有限公司，國藥準字Z20050762，每片0.5 g，生產批號20150505），每次5片，每日3次：硫酸氨基葡萄糖膠囊（浙江海正藥業股份有限公司，國藥準字H20041316，每粒0.314 g，生產批號71508271），每次1～2粒，每日3次；外用消瘀止痛膏（湖北省中醫院制劑室），對患處皮膚洗凈并消毒后，取適量本品涂抹于患處皮膚，每日2次；2）術后第4天開始下肢中醫推拿：患者取仰臥位，?、揉膝關節周圍及腫脹部位，配合拿揉股四頭肌，由輕到重，以患者可耐受為度，每次5 min；點按髀關、梁丘、伏兔、血海、膝眼、鶴頂、委中、陽陵泉、陰陵泉、足三里、三陰交等穴，以患者局部酸脹為度，每次5 min；將患肢髖、膝關節各屈曲90°，雙手分別扶握腘窩部與腳踝，在牽引下左右搖晃膝關節6～7次，充分屈曲膝關節后伸直，反復5次，動作保持輕柔緩和；在患側膝部實行掌擦法，并摩擦髕骨周圍與膝關節兩側，以透熱為度，最后以雙手搓揉膝關節兩側后結束治療；以上手法每日1次，每周3次。3）術后第4天開始被動訓練，涉及器械包括：Rech Motomed自行車[江蘇天瑞醫療器械有限公司，國食藥監械（進）字2013第2263353號]；天軌懸吊輔助行走儀（Maxi Sky 600）；體外沖擊波治療儀[E.M.S.ELECTRO MEDICAL SVSTEMS S.A公司生產，國食藥監械（進）字2013第2265163號]；干擾波治療儀[日本MINATO MEDICAL SCIENCE CO.LTD公司生產，國食藥監械（進）字2014第2262395號]；持續被動訓練器（CPM）（金華市宇典醫療器械廠）。

研究組在對照組的基礎上于術后第4天聯合應用肌力訓練進行治療。1）股四頭肌等長收縮訓練：患者取仰臥位，膝關節伸直放平，囑咐患者吸氣后緊繃股四頭肌4 s，呼氣、放松3 s，每次5 min，每日3～6次；2）空中蹬車：仰臥屈膝屈髖90°，下肢懸空放松，做空中蹬自行車動作10～15 min，每日1～3次；3）直腿抬高：仰臥，健側下肢屈膝屈髖，患側踝關節屈曲90°，伸直膝關節，直腿抬高10 cm并持續10～15 s，緩慢下垂后放松5 s，重復抬高患側，每次2 min，每日1～3次；4）肌群等長收縮訓練：坐位，屈膝屈髖90°，雙手握拳置于雙腿之間，下肢內收夾緊雙拳10 s，放松5 s，重復上述動作，每次5 min，每日1～3次；5）屈膝訓練：兩腿交叉站立位，屈、伸膝緩慢轉移身體重心，充分放松下肢肌肉，每日3～6次；6）末端伸膝力量訓練：將直徑為20 cm左右的圓枕墊于股骨遠端，膝關節在0°～20°范圍運動，踝關節處持續負荷10 RM阻力5 s，放松2 s，每組10次，每日3～6組；7）臺階訓練：患肢單腳立于15 cm高度的臺階上，緩慢屈膝至20°，持續5 s，再緩慢伸膝恢復初始位置，放松2 s，每組10次，每日3～6組；8）抗阻穩定性訓練：患肢單腳觸地，彈力帶固定于膝后方抗阻伸膝，緩慢屈膝至20°后堅持2 s，緩慢伸膝堅持5 s，每組10次，每日3～6組。術后第1～3天開始股四頭肌等長收縮訓練、肌群等長收縮訓練；術后4 d～1個月開始直腿抬高、空中蹬車、屈膝訓練、末端伸膝力量訓練；術后2個月～6個月開始臺階訓練、抗阻穩定性訓練、步態訓練。2組均于術后6個月進行療效判定。

1.5 觀察指標及評價標準

1）采用等速肌力測試（Cybex）檢測2組術前、術后6個月肌力水平，主要包括峰力矩（PT）、平均功率（AP），統計平均關節活動范圍（AROM）積分；2）分別在術前、術后6個月采用德國Biovision 8導聯肌電圖儀記錄患肢表面肌電信號均方根值（RMS），采樣頻率為1 000 Hz，帶通濾波為6～500 Hz，表面肌電專用雙極Ag/AgCl圓盤電極，電極間距為2.5 cm，噪音水平為5 μV，分別采集股外側肌、股內側肌在末端伸膝力量訓練、臺階力量和穩定性訓練以及抗阻穩定性訓練時RMS，進行標準化處理，計算并比較股內側肌與股外側肌RMS比值大?。?）分別于術前、術后1個月、3個月、6個月測量患者雙下肢髕骨上緣5 cm、10 cm、15 cm處肌肉圍度，重復3次取平均值，計算平均值差，記錄雙下肢肌肉圍度平均值差＜1 cm的患者例數；4）分別在術前、術后1個月、3個月、術后6個月采用Lysholm膝關節評分量表[8]評估2組膝關節功能，該量表包括跛行、疼痛、交鎖、腫脹、下蹲、支撐、爬樓梯以及不穩定等8個項目，分值為0～100分，分值越高表示膝關節功能越好。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 2組各時間點肌力水平及RMS水平變化比較

見表1。

表1 2組各時間點肌力水平及RMS水平變化比較（±s，n= 30）

表1 2組各時間點肌力水平及RMS水平變化比較（±s，n= 30）

注：與術前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 PT/(N·m) AROM積分/分 AP/w 股內側肌與股外側肌的RMS比值研究組 術前 63.45±4.69 10.62±1.45 60.53±2.47 0.52±0.31術后6個月 78.83±10.36#△ 4.91±1.03#△ 72.90±8.44#△ 0.99±0.23#△對照組 術前 63.92±4.72 10.71±1.56 60.94±2.78 0.57±0.26術后6個月 70.58±7.29# 5.59±1.41# 64.51±6.05# 0.77±0.19#

2.2 2組各時間點Lysholm評分變化比較

見表2。

表2 2組各時間點Lysholm評分變化比較（±s，n = 30） 分

表2 2組各時間點Lysholm評分變化比較（±s，n = 30） 分

注：與術前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月研究組 47.45±18.25 69.56±17.89#△ 80.86±18.39#△ 93.48±18.65#△對照組 47.57±18.61 60.48±15.52# 68.91±14.35# 78.59±15.95#

2.3 2組各時間點雙下肢肌肉圍度平均值差＜1 cm的患者例數比較

見表3。

表3 2組各時間點雙下肢肌肉圍度平均值差＜1 cm的患者例數比較（n= 30） 例（%）

3 討論

膝關節鏡下外科手術可明顯減小髕股關節的壓力，改善關節的內環境，有利于改善患者膝關節的整體功能，但關節鏡術后髕骨關節炎患者大多存在髕股關節活動度下降、膝關節伸直障礙，這是因為：髕骨肌肉外側張力高于內側，髕骨向內側移動幅度偏小；髕骨下方肌肉張力明顯高于上方，髕骨向上運動發生障礙；髕骨周圍肌肉內下方張力高于外下方，斜向運動方向上運動困難；股四頭肌肌力與股內側肌末端伸膝力量不足；此外髕外側髂脛束和外側韌帶復合體極易出現攣縮，從而阻礙髕骨內移[9-10]。因此，髕骨關節炎患者術后的治療對其預后有重要意義。

近年來，中醫推拿聯合肌力訓練對髕骨關節炎關節鏡術后患者的康復效果受到臨床的廣泛重視。髕骨關節炎屬于中醫“痹病”范疇[11-13]，本病多由患者氣血不足、精血漸虧、風寒濕邪乘虛而入，導致膝關節筋脈失養、痹阻脈絡等癥狀[14-15]。中醫推拿可緩解患者膝關節疼痛及軟組織痙攣，調理患者的氣血功能，促進新陳代謝。通過刺激經絡與穴位，促進膝關節血液循環，起到行氣活血、通絡止痛的功效[16-17]。本研究中應用常規藥物治療、中醫推拿、被動訓練對關節鏡術后髕骨關節炎患者進行治療，有效解除患者張力高、攣縮程度大的組織，促進髕骨運動軌跡趨于順暢和協調。藥物治療中的瘀血痹片、消瘀止痛膏具有抗炎、除麻痹、活血化瘀、消腫止痛的效果；硫酸氨基葡萄糖膠囊緩解疼痛之余還可改善患肢關節功能，阻止骨關節炎進展；對下肢髀關、梁丘、伏兔、血海、膝眼、鶴頂、委中、陽陵泉、陰陵泉、足三里、三陰交等穴位結合按、揉、點、擦等多種手法進行中醫推拿，有利于促進髕骨關節血液循環，從陽引入陰，溫腎健脾，強筋健骨，有利于溫通經脈、祛瘀止痛，可促進人體自身關節與肌肉的協調，緩解患者髕骨關節疼痛，抑制炎癥刺激，調理氣血[18]；被動訓練通過多種器械輔助患者進行鍛煉，在緩解關節疼痛、控制病情進展、維持關節活動度、增加膝關節穩定性、防治關節攣縮僵硬、糾正內外翻畸形方面取得一定效果[19]。

目前關于康復訓練中中醫推拿聯合肌力訓練的研究仍較為匱乏。研究[20]指出，股四頭肌活化能力與肌力的下降、肌肉收縮模式的異常也可對骨關節炎患者預后造成負面影響。王旭松等[21]認為，股四頭肌激活困難是導致膝關節傳入、傳出神經沖動減弱的重要原因，因此肌肉功能障礙也是膝關節骨性關節炎的重要致病因子。本研究在關節鏡術后對髕骨關節炎患者給予中醫推拿聯合肌力訓練治療，其中等長訓練有助于增強收縮肌肌力，結合等張訓練后使得股四頭肌肌纖維顯著增粗，激活萎縮的肌肉，使之逐漸增厚，最終達到恢復肌力和增強耐力的作用；直腿抬高、空中蹬車、屈膝訓練、末端伸膝力量訓練等訓練方法可提高下肢主要肌群肌力，無載荷、低強度逐漸增加到高強度的訓練使得膝關節周圍肌肉得到系統鍛煉，改善膝關節屈曲角度與步行能力[22]。

本研究結果顯示，與術前相比，術后6個月2組PT、AP、股內側肌與股外側肌的RMS比值均顯著升高，AROM積分顯著下降，且2組存在顯著差異；2組術后3個月、術后6個月時雙下肢肌肉圍度平均值差＜1 cm的患者例數均顯著高于術前，且研究組顯著高于對照組，提示髕骨關節炎關節鏡術后應用肌力訓練對患者肌力的改善更為顯著，關節活動度也因此有所提高。此外，進行中醫推拿后，肌力訓練中臺階訓練、抗阻穩定性訓練、步態訓練更加有助于促進患者膝關節整體功能與平衡性的恢復，骨骼在運動中受到體質量與肌張力雙重刺激，骨細胞增殖加快，骨承重能力也增強[23]。本研究中自術前至術后6個月，2組Lysholm評分顯著升高，且研究組術后各時間點均顯著高于對照組，提示髕骨關節炎關節鏡術后應用中藥推拿聯合肌力訓練較常規康復訓練而言，對患者膝關節功能的改善作用也更為突出。

綜上所述，髕骨關節炎關節鏡術后應用中醫推拿聯合肌力訓練的整體效果突出，患者肌力與膝關節功能均得到更為顯著的改善，預后更為良好，值得在臨床推廣應用。