腹腔鏡高位宮骶韌帶懸吊術治療子宮脫垂的臨床效果

丁成玉 梁 艷 王小嬌 張海娟

新疆維吾爾自治區阿克蘇地區第一人民醫院婦科，新疆阿克蘇 843000

子宮脫垂指的是子宮由正常位置沿著陰道方向下降，宮頸外口下降至坐骨棘水平下方[1]。子宮脫垂發病因素錯綜復雜，有學者提出其與卵巢功能減退、先天性組織薄弱、長期腹腔壓力增大等相關[2]。臨床治療子宮脫垂術式包含子宮切除術，子宮懸吊術、經陰式子宮切除術、陰道前后壁修補術、骶骨固定術、骶棘韌帶懸吊術等，既往子宮切除術應用最為廣泛，但相關研究指出，子宮切除術對生殖道脫垂疾病患者盆底修復無明顯臨床價值[3]。近年來隨著醫療觀念的轉變，臨床治療子宮脫垂在保證臨床療效的基礎上對生活質量及性功能給予最大保護，基于此，本研究就應用腹腔鏡高位宮骶韌帶懸吊術治療子宮脫垂的臨床效果進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2020年7月阿克蘇地區第一人民醫院婦科收治的88 例子宮脫垂患者作為研究對象，按照隨機抽簽法分為對照組（44 例）與試驗組（44 例）。試驗組中，年齡36～52 歲，平均（43.7±2.3）歲；孕次1～6 次，平均（3.2±0.3）次；盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）分期：Ⅱ期24 例，Ⅲ期20 例。對照組中，年齡37～51 歲，平均（43.5±2.1）歲；孕次1～5 次，平均（3.0±0.2）次；POPQ 分期：Ⅱ期23 例，Ⅲ期21 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家屬均知情同意，本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：①符合子宮脫垂的相關診斷標準[4]；②術前行宮頸刮片細胞學檢查，確定無宮頸病變。排除標準：①合并心肺功能障礙者；②并發子宮與附件惡性腫瘤疾病者；③無法耐受腹腔鏡手術者。

1.2 方法

對照組采用腹腔鏡輔助陰道聯合全子宮切除術+陰道前后壁修補術。患者取膀胱截石位，于腹腔鏡下切除子宮體部至雙側子宮動靜脈，打開膀胱反折腹膜，轉入陰道內鉗夾宮頸，將0.01%腎上腺素生理鹽水50 mL 注入陰道膀胱間隙處，作陰道前壁三角形切口，切口位于尿道外口下約1 cm 處，切口深達膀胱筋膜，用手分離至陰道膀胱間隙約0.5 cm 處。上推膀胱至反折腹膜處，將腹膜剪開，并延長切口至宮頸后側，分離陰道壁，將陰道穹隆環形切開，將子宮切除并取出，將被鉗夾的子宮直腸反折腹膜與子宮膀胱反折腹膜拉出，并進行鉗夾固定，用0 號做喬線對陰道斷端進行連續縫合陰道前后壁修補，對兩側肛提肌進行分離，在直腸表面筋膜處用4 號絲線做荷包縫合，兩側肛提肌用7 號絲線縫合。會陰體和陰道后進行間斷縫合木后留置導尿管，將碘伏砂條置陰道內。術后預防性抗感染，半流質飲食，保持大便通暢。

試驗組采用腹腔鏡高位宮骶韌帶懸吊術。取膀胱截石位，實施全麻，于腹腔鏡下探查輸尿管走形及宮骶韌帶解剖，沿著骶韌帶內側緊貼骶韌帶分離至暴露堅韌結締組織，游離宮骶韌帶至足夠深的位置，行腹腔鏡下全子宮切除術，陰道頂端以可吸收線縫合殘端后，再以2-0 不可吸收線（強生）縫合骶韌帶內側骶骨端1/2～1/3 有強壯韌帶結構處，如果不能充分暴露出連續的韌帶結構，則繼續往下分離暴露肛提肌筋膜后部，縫合處以持針器提縫合線感受到比較強的力量，縫合2 到3 針后沿著骶韌帶內表面穿行縫合至陰道殘端骶主韌帶附著處，雙側縫合完成后打結將陰道頂端固定。檢查子陰道頂端位置，懸吊后探查陰道穹隆位置及陰道前后壁脫垂狀況，如陰道前后壁膨出者則實施陰道前后壁修補術，方法同前述，如期望保留子宮及有生育要求者行腹腔鏡下高位骶韌帶懸吊術，保留子宮。

1.3 觀察指標及評價標準

①臨床療效[5]。顯效：患者子宮復位或陰道穹隆復位，排尿、陰道分泌物正常，不適癥狀全部消失；有效：子宮復位或陰道穹隆復位，排尿、陰道分泌物正常，存在輕微腰骶部酸痛、下腹墜脹感；無效：未達以上標準。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。②手術基本情況。包括手術用時、術中出血量、住院時間。③手術前后性功能及生活質量。術后隨訪半年，采用盆腔臟器脫垂及尿失禁性功能量表（pelvic organ prolapse/incontinence sexual function questionnaire-12，PISQ-12）[6]及生活質量評定量表（quality of life，QOL）[7]評估，PISQ-12 總分48 分，QOL 總分100 分，分值越高，患者性功能、生活質量越佳。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

試驗組的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術基本情況的比較

兩組的手術用時、術中出血量、住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術基本情況的比較（±s）

表2 兩組患者手術基本情況的比較（±s）

組別手術用時（min）術中出血量（mL）住院時間（d）試驗組（n=44）對照組（n=44）t 值P 值63.21±8.04 63.01±8.27 0.12＞0.05 50.85±10.12 50.65±10.31 0.09＞0.05 4.26±1.13 4.22±1.26 0.16＞0.05

2.3 兩組患者手術前后性功能及生活質量的比較

術前，兩組PISQ-12、QOL 評分的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組的PISQ-12、QOL 評分均高于術前，且試驗組的PISQ-12、QOL 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術前后性功能及生活質量的比較（分，±s）

表3 兩組患者手術前后性功能及生活質量的比較（分，±s）

與本組術前比較，aP＜0.05

組別PISQ-12 評分術前術后QOL 評分術前術后試驗組（n=44）對照組（n=44）t 值P 值25.57±2.41 25.50±2.33 0.14＞0.05 40.01±3.11a 36.60±3.56a 4.79＜0.05 55.17±8.74 55.26±8.65 0.05＞0.05 88.00±8.11a 78.89±8.07a 5.28＜0.05

3 討論

子宮脫垂的發生發展具有多樣性及復雜性，往往同時影響控便控尿功能，嚴重影響患者的生活質量及性生活質量[8]。然而該疾病解剖病理生理機制復雜，導致治療方案及手術方式種類諸多。傳統的經陰道手術是治療盆腔臟器脫垂的經典有效方式，在專業的盆底中心可以獲得很好的療效[9]。然而陰式手術對醫生盆底局部解剖的熟悉度要求很高，并需要足夠的手術經驗，且學習和推廣較為困難，不同醫生之間手術效果差別較大[10]。植入網片的盆底修復手術方式曾經廣泛流行并且具有較好的解剖復位效果，但是網片手術后的遠期并發癥逐步顯露出來，網片暴露及網片導致的疼痛等功能問題的并發癥難以解決，并且價格昂貴，從而限制了其使用[11]。近年來隨著產科對盆底解剖的不斷研究，該疾病發病機制逐漸清晰。臨床醫師對手術方式的選擇也趨向統一，即越來越覺得的證據顯示頂端懸吊的手術方式獲得較好的效果[12]。腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術能夠清晰辨認宮骶韌帶及與輸尿管的解剖關系，更大程度上避免神經血管及輸尿管的損傷，陰道頂端或宮頸后方的固定位置充分考慮了骶韌帶的起始位置及周圍結構，選擇了更為安全可靠的縫合位點[13]。此處部位處于最堅固懸吊點，重建支持結構組織可避免腸膨出，并可使陰道恢復生理軸向[6]。本研究結果顯示，試驗組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。兩組手術用時、術中出血量、住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后，兩組PISQ-12、QOL 評分均提高，且試驗組的評分高于對照組（P＜0.05）。近年來，腹腔鏡技術大步發展，腹腔鏡可在密閉的手術空間內操作，大大降低了感染發生概率，先進的手術器械有效減少術中出血量，對周圍臟器擠壓少，目前在婦科領域應用廣泛[14]。懸吊術重建筋膜自陰道前壁開始及陰道后壁連續，一方面達到重建支持組織的目的，同時也可有效保留子宮，促進患者盆腔器官解剖結構恢復[15]。

綜上所述，應用腹腔鏡高位宮骶韌帶懸吊術治療子宮脫垂的臨床療效確切，可改善性功能，提高生活質量。