清熱消痘方濕敷治療濕熱蘊結型痤瘡

馬騰飛，孫麗蘊，錢佳麗，劉久利

（北京中醫醫院順義醫院，北京 100000）

痤瘡，是好發于青春期的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，臨床發病率較高，且易反復發作。濕熱蘊結型痤瘡是臨床常見證型之一，目前中、西醫治療雖然取得一定療效，但西藥不良反應較大，中藥口服治療因藥性多為苦寒，口感欠佳，故患者依從性較差。本課題組采用清熱消痘方濕敷治療濕熱蘊結型痤瘡，為中醫藥提升濕熱蘊結型痤瘡療效提供簡便效廉的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 受試者來源于北京中醫醫院和北京中醫醫院順義醫院的皮膚科門診收治的年齡在16～45歲的濕熱蘊結型、丘疹膿皰型痤瘡患者共72 例。采用隨機對照的臨床試驗研究，采用隨機數字表法平均分為2 組，每組36 例。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準 參照2002 年國家藥品監督管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》，濕熱蘊結型痤瘡有以下表現，主癥：皮膚油膩，以疼痛性丘疹和膿皰為主；次癥：間有結節，或伴口臭，便秘，尿赤，舌質紅，苔黃膩，脈滑。

1.2.2 西醫診斷標準 參照《中國痤瘡治療指南》中尋常痤瘡的診斷標準：青春期開始發病，好發于面部、上胸及背部等皮脂腺發達部位，對稱分布。皮損為毛囊性丘疹、黑頭粉刺、膿皰、結節、囊腫和疤痕，伴有皮脂溢出。根據Pillsbury 四級改良分級法為依據。Ⅰ級（輕度）主要皮損為黑頭粉刺，散發至多發，炎性丘疹散發。總病灶數10～30 個；Ⅱ級（較輕中度）主要皮損為粉刺，并有中等數量的丘疹和淺在性膿皰，總病灶數31～50 個，局限在面部；Ⅲ級（較重中度）主要皮損為深在性炎癥性丘疹和膿皰，總病灶數50～100個，結節＜3個，發生于顏面、頸部、胸背部；Ⅳ級（重度）主要皮損為深在性炎癥性丘疹和膿皰，總病灶數＞100 個，結節/囊腫＞3 個，容易形成疤痕，發生于上半身。其中Ⅰ級、Ⅱ級與中醫辨證中濕熱蘊結型癥狀相符。

1.3 納入標準 1）符合西醫診斷標準；2）符合中醫濕熱蘊結證診斷標準；3）年齡在16～45 歲；4）治療前30 d 內未用過與本病相關的內服藥，7 d 內未用過與本病相關的外用藥；5）自愿參加試驗并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）妊娠、準備妊娠或哺乳期婦女；2）易過敏或對本試驗中所含藥物成分過敏者；3）職業性痤瘡、藥物性痤瘡及聚合性痤瘡；4）合并心血管、腦血管、肝、腎等重要臟器嚴重器質性疾病及造血系統嚴重原發性疾病，精神病患者；5）近30 d內用過治療本病的內服藥，7 d 內外用過治療本病的藥物；6）面部患有嚴重脂溢性皮炎、濕疹等其他皮膚病影響觀察及判定療效者；7）不符合納入標準的其他病例。

1.5 治療方法 治療組使用清熱消痘方濕敷，組方為：金銀花15 g，連翹15 g，蒲公英15 g，丹參20 g，黃連10 g，黃芩15 g，當歸10 g。治療措施：1）將上述中藥顆粒劑混合后沖泡，每劑約用水150 mL，每人每次需要中藥藥液約30 mL，每劑可供4～6 份。2）將壓縮面紙膜浸泡在注滿中藥藥液的干凈容器中。3）紙膜會立即吸收水分，體積膨脹變大，紙膜吸水至飽和的標準是容器里殘留不能被其吸收的剩余藥液，并且拿出時紙膜以滴水為度。4）用濕潤干凈的化妝棉稍微擦拭面部油脂后，展開紙膜，對準眼睛將紙膜完全敷在顏面部，并暴露出口鼻良好通氣。5）濕敷15 min 后，取下紙膜，清水潔面，再用面紙擦干。對照組使用夫西地酸軟膏外涂，每日早晚各1 次。4周之后判定療效。

1.6 觀察指標 1）一般指標：①一般記錄項目有受試者姓名、門診病歷號、試驗開始日期、聯系方式等。②生物學指標有性別、年齡、身高、體質量、家族史、過敏史等。③診斷指標有病史與病程，癥狀與體征、病情嚴重程度、舌質舌苔、脈象。2）臨床療效指標：①患者的 GAGS 評分改善情況；②參照 《中藥新藥臨床研究指導原則》對2 組患者治療前后的臨床療效及中醫證候評分進行比較；③安全性指標有血常規、肝腎功監測、可能出現的其他不良反應。3）觀測時點：2 組均以4 周為療程，于治療4 周后觀察療效，并填寫量表（對治療不足4 周即痊愈者，以觀察結束計，統計療效）。在結束治療的第4 周進行隨訪。

1.7 療效標準

1.7.1 綜合療效評定標準 以目前國際通用的痤瘡綜合分級系統積分法GAGS 評分變化來判斷療效：將痤瘡好發部位分6 區，I 區前額，II 區右頰部，III 區左頰部，IV 區鼻部，V 區下額區，VI 區胸及上背，加權值分別為2、2、2、1、1、3，分區積分以炎癥反應表現最重的皮損作為計分指標，發現粉刺、丘疹、膿皰、囊腫/結節分別計1、2、3、4 分，皮損總積分為各區區分乘以權重值的總和。治療前、治療后及治療結束1 個月后回訪的各項指標進行觀察并記錄。采用尼莫地平法計算公式：療效指數=（治療前總積分－治療后總積分）/治療前總積分×100 %。1）痊愈：皮損及自覺癥狀消失，療效指數＞90%；2）顯效：皮損大部分消退，自覺癥狀明顯減輕，60%＜療效指數≤90%；3）有效：皮損部分消退，自覺癥狀減輕，20% ＜療效指數≤60%；4）無效：皮損消退不明顯，自覺癥狀無明顯改善，療效指數≤20%。有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/病例總數×100 %。

1.7.2 臨床療效及中醫證候學評定標準 參照 《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]及《中醫病證診斷療效標準》[3]統計2 組患者治療前后的中醫證候評分，包括皮疹膿皰、口臭、顏面油膩、尿黃 4 項。0 分為無癥狀，2 分為輕度不適，4 分為中度不適，6 分為重度不適。中醫癥狀改善百分率=[（治療前評分-治療后評分）/治療前評分 ]×100%痊愈：中醫癥狀改善百分率＞90%；顯效：中醫癥狀改善百分率＞60%；有效：20% ＜中醫癥狀改善百分率≤60%；無效：中醫癥狀改善百分率≤20%。

1.7.3 安全性評價 所觀察的病人作血常規、肝功能、腎功能監測，記錄其不良反應。

1.8 統計方法 采用SPSS 21.0 軟件：組內試驗前后比較，采用配對t檢驗或符號秩檢驗。組間比較，2 組治療前后的變化采用成組t檢驗或Wilcoxon 秩和檢驗進行比較。組間比較采用χ2或Fisher 確切概率，對于等級資料采用非參數檢驗。

2 結果

2.1 2 組患者的GAGS 改善情況對比 見表1。

表1 2 組患者的GAGS 改善情況對比（，n =36）

表1 2 組患者的GAGS 改善情況對比（，n =36）

注：與對照組比較，# P ＜0.05

2.2 2 組患者的臨床療效比較 見表2。

表2 2 組患者的臨床療效比較（n =36） 例

2.3 2 組患者治療前后中醫證候評分比較 見表3。

表3 2 組患者治療前后中醫證候評分比較（，n =36） 分

表3 2 組患者治療前后中醫證候評分比較（，n =36） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.4 不良反應事件發生情況比較 見表4。

表4 不良反應事件發生情況比較（n =36） 例

3 討論

痤瘡是皮膚科常見的慢性炎癥性損美性毛囊皮脂腺疾病，好發于顏面、前胸、肩背等部位，臨床表現為粉刺、丘疹、結節、膿皰甚或囊腫，愈后可留色沉、瘢痕，嚴重影響患者的身心健康[1]，痤瘡發病機制復雜，與毛囊內痤瘡丙酸桿菌感染、激素水平異常、炎癥、皮脂分泌及毛囊皮脂腺導管角化異常密切相關。痤瘡丙酸桿菌可通過免疫作用及介導炎癥遞質釋放參與痤瘡的發生、發展，是痤瘡發病的重要因素[2]。痤瘡丙酸桿菌大量生長可分泌多種脂酶，分解毛囊內甘油三酯，產生游離脂肪酸，刺激毛囊及周邊皮膚產生炎癥[3]。此外，痤瘡患者往往存在皮膚屏障功能受損，主要是由于炎癥反應會破壞皮膚正常的屏障功能，痤瘡的嚴重程度往往與屏障功能損傷程度直接相關[4]。痤瘡常見于青少年，發病率達到80%以上，全球疾病負擔研究組估計痤瘡的人群發病率可以達到9.4%，有研究[5]顯示中國大學生痤瘡總患病率為41.04%。痤瘡已成為了全球第八大常見病，給患者及家庭帶來身體和經濟上的負擔[6]。西醫臨床主要采用以下幾類治療方法1）抗生素類：適用于中、重度炎性痤瘡或者對外用治療耐受或者受累面積很大的痤瘡患者，主要是抑制痤瘡丙酸桿菌的生長及減少細菌產生的炎癥介質。常用的口服抗生素包括大環內酯類、氟喹諾酮類、四環素類以及復方磺胺甲惡唑等[7]；2）維甲酸：代表性藥物異維A 酸，用于治療尋常型痤瘡、結節囊腫型痤瘡等，是目前唯一可以針對痤瘡四大發病因素的藥物，不僅可以引起皮脂腺的去分化，減少皮脂分泌，也可以改變皮膚細菌菌群的微環境，減少痤瘡丙酸桿菌的定植，還可以使角質形成細胞去角化，減少毛囊上皮的過度角化[8]。主要的副作用是可致畸、皮膚黏膜干燥、肝損害及升高血脂等[9]。3）性激素藥物：多用于治療青春期或成年女性痤瘡[10]，常用藥物為口服避孕藥、螺內酯、達英-35 等。西藥治療本病雖有一定的療效，但也存在著抗生素耐藥、皮膚黏膜干燥、致畸、月經紊亂等較明顯的毒副作用，且容易復發。

痤瘡俗稱“青春痘”“粉刺”，屬中醫學“肺風粉刺”范疇。眾醫家按病因病機將痤瘡大致歸為肺經風熱、濕熱蘊結、痰瘀結聚、沖任失調四種癥型[2]。痤瘡患者多為青壯年，素體陽熱偏盛，易熱邪為病，病變位于頭面頸項，符合火性炎上之特性，故認為痤瘡病性屬熱[3]，有學者認為濕熱體質是痤瘡發病的病理基礎，濕熱體質在外界因素影響下，可導致肺經風熱、脾胃濕熱、痰瘀壅滯三種證型痤瘡發病，因此，根據中醫治病求本思想，糾正濕熱體質是徹底解決痤瘡反復發作問題的必由之路[4]。

濕熱蘊結型痤瘡皮疹以黑頭粉刺、紅色丘疹為主，或伴淺表性小膿皰、少量結節等，新發炎性皮損腫痛。癥見顏面油膩，口干黏苦，大便秘結[5]，治療以清熱利濕之法。本型多因人體感受濕熱之邪，或平素嗜食辛辣、肥甘厚膩之品，致使脾胃運化失司，濕熱蘊結成毒而致。脾主運化喜燥而惡濕，過食肥甘厚味，阻礙中焦，中焦運化不周，濕熱內生[6]。另有研究顯示，濕熱蘊結證痤瘡患者血清存在Th1/Th2 型細胞因子失衡，與正常健康人相比IL-4 水平偏高、IFN-γ 水平則比正常人低[16]。楊嵐等[17]采用趙炳南先生經驗方清熱除濕湯（龍膽草10 g，車前草15 g，黃芩10 g，生地黃15 g，白茅根30 g，大青葉15 g，生石膏30 g，六一散15 g）治療濕熱型痤瘡患者32 例，痊愈7 例，顯效13 例，總有效率90.63%，取得較好的臨床效果，并發現該入組痤瘡患者多為油性或混合性皮膚。房秀英[18]收集濕熱型痤瘡患者40 例，其中治療組28 例，予以痤瘡清熱方口服，對照組12 例，予以梔子金花丸口服，4 周判定療效，治療組在改善皮損、臨床癥狀及綜合癥候方面明顯優于對照組，差異有統計學意義。另有學者[19]應用茵陳蒿湯治療濕熱型痤瘡，亦取得滿意療效。

中藥濕敷法是指紗布浸濕中藥液敷于皮膚表面，通過皮膚表面的透皮給藥系統（transdermal delivery system，TDDS）使藥物經皮膚吸收以避免首過效應，使藥物作用持久且不良反應輕微，從而發揮其療效，提高治療效果[7]。該法具有清潔、收斂、消腫止痛、清熱解毒止癢的作用。

清熱消痘方主要藥物成分有金銀花、連翹、蒲公英、丹參、黃連、黃芩及當歸。連翹尊為“瘡家要藥”，現代藥理學研究表明連翹對多種革蘭氏陽性及陰性細菌均有抑制作用，李東垣稱“連翹之用有三，瀉心經客熱一也；去上焦諸熱二也；為瘡家圣藥三也”，與金銀花、蒲公英同用，清熱解毒，消癰散結；丹參，現代藥理學研究表明，丹參酮是丹參的主要有效成分，是其發揮藥理作用的重要物質基礎，能夠促進肝、骨、皮膚等多種組織的修復與再生，對痤瘡丙酸桿菌、金黃色葡萄球菌有較強的抗菌活性，能有效抑制皮脂腺增生，同時有較溫和的雌性激素活性和抗雄性激素的作用[8-9]；黃芩、黃連清熱燥濕，瀉火解毒，現代藥理學研究顯示兩藥均具有抗菌、抗炎、抗變態反應的功效，對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、痤瘡丙酸桿菌等有較好的抑制作用[10]；當歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經，長于養血活血，又能化瘀潤燥，還可防止他藥苦寒太過而傷陰血，同時還有抗菌消炎，美容護膚之功效[11]。諸藥合用，共奏清熱利濕，散結消腫之功，使皮疹得以漸退。治療1 個月后，治療組的GAGS 評分明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。經治療，治療組痊愈12 例，顯效13 例，有效8 例，臨床總有效率91.7%；對照組痊愈5 例，顯效8 例，有效14 例，臨床總有效率75.0%；治療組臨床總有效率高于對照組（P＞0.05）。在皮疹膿皰、口臭、顏面油膩、尿黃等證候評分比較，2 組治療前差異均無統計學意義（P＞0.05）；組內治療前后相比較，2 組患者治療后各項證候評分均較治療前明顯降低（P＜ 0.05）；治療后的組間相比較，差異具有統計學意義（P＜ 0.05）。2組不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，清熱消痘方濕敷治療濕熱蘊結型痤瘡具有較好的臨床療效。