十味溫膽湯聯(lián)合美托洛爾治療氣陰兩虛兼痰濁壅盛心律失常患者心率變異性的影響

朱云霞，崔曉敬，李文英，張志強(qiáng)

（廊坊市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，河北 廊坊 065000）

發(fā)生心律失常時(shí)，患者血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，加重患者冠脈缺血、缺氧，是導(dǎo)致患者病情加重和心源性猝死的重要原因之一。美托洛爾是選擇性β1 受體阻斷劑，可抑制心律失常發(fā)生，是治療冠心病心律失常的常用藥物[1]。研究[2]顯示，美托洛爾在治療心律常的同時(shí)可能誘導(dǎo)心律失常發(fā)生，在美托洛爾治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥可提高治療效果。中醫(yī)認(rèn)為本病的病理變化無(wú)外乎虛實(shí)兩方面，虛者為氣、血、陰陽(yáng)虧損，實(shí)者以痰濕內(nèi)阻或心脈瘀滯，致使氣血不暢。虛實(shí)之間可互相夾雜或轉(zhuǎn)化，實(shí)證日久，正氣虧耗可見(jiàn)氣、血、陰、陽(yáng)虧損，而虛證日久往往兼見(jiàn)痰濁瘀血。十味溫膽湯源自《證治準(zhǔn)繩》具有祛痰安神寧心之功效，本研究以十味溫膽湯聯(lián)合美托洛爾治療氣陰兩虛兼痰濁壅盛型冠心病心律失常獲得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年8 月－2020 年3 月在我院就診的86 例冠心病心律失常患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀察組，各43例。對(duì)照組男24 例，女19 例；年齡51～76 歲，平均（66.09±8.14）歲；病程2～18 年，平均（8.72±5.08）年。觀察組男21 例，女22 例；年齡50～79 歲，平均（67.13±9.07）歲；病程2～16 年，平均（8.14±4.02）年。2 組性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者年齡＞18 歲，對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 冠心病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《冠心病合理用藥指南（第2 版）》[3]，心律失常診斷參照《室上性快速心律失常治療指南》中有關(guān)快速心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；中醫(yī)辨證分型參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除合并心力衰竭、呼吸衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全者；長(zhǎng)期酒精依賴(lài)、藥物依賴(lài)或有吸毒史者；Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯；妊娠期、哺乳期女性；嚴(yán)重感染性疾病、惡性腫瘤者；對(duì)研究所用藥物過(guò)敏者；精神障礙或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。

1.4 治療方法 對(duì)照組給予冠心病二級(jí)預(yù)防方案治療，同時(shí)給予琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140780，規(guī)格：每片47.5 mg）初始劑量為每片23.75 mg，每日1 次，2 周后根據(jù)患者病情逐漸增加至每次47.5 mg，每日1 次。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予十味溫膽湯治療，方劑組成：人參10 g，陳皮10 g，茯苓20 g，熟地黃12 g，半夏10 g，酸棗仁30 g，遠(yuǎn)志15 g，枳實(shí)10 g，五味子6 g，甘草6 g，水煎至200 mL，分早晚2次溫服。2組患者均治療4周為1療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[6]擬定：顯效、有效、無(wú)效，有效率指顯效+有效患者所占百分比。

1.5.2 心電圖指標(biāo) 治療前后采用動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀記錄患者R-R 周期數(shù)，評(píng)估RR 間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、RR 間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、相鄰RR 間期差值均方根（RMSSD）、相鄰NN 之差超過(guò)50ms 百分比（PNN50）。

1.5.3 心功能指標(biāo) 治療前后采用彩色超聲多普勒檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）、心臟指數(shù)（CI）。

1.5.4 中醫(yī)癥狀評(píng)分 滿(mǎn)分21 分，得分越高說(shuō)明癥狀越嚴(yán)重。

1.5.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察患者治療過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組心率變異性比較 見(jiàn)表1。

表1 2 組心率變異性比較（，n =43）

表1 2 組心率變異性比較（，n =43）

注：與對(duì)照組比較，# P ＜0.05；與治療前比較，△P ＜0.05

2.2 2 組臨床療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組臨床療效比較（，n =43） 例

表2 2 組臨床療效比較（，n =43） 例

注：與對(duì)照組比較，# P ＜0.05

2.3 2 組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見(jiàn)表3。

表3 2 組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（，n =43）分

表3 2 組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（，n =43）分

注：與對(duì)照組比較，# P ＜0.05；與治療前比較，△P ＜0.05

2.4 2 組治療前后心功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。

表4 2 組治療前后心功能指標(biāo)比較（，n =43）

表4 2 組治療前后心功能指標(biāo)比較（，n =43）

注：與對(duì)照組比較，# P ＜0.05；與治療前比較，△P ＜0.05

2.5 2 組治療過(guò)程中不良反應(yīng)相比較 對(duì)照組出現(xiàn)頭暈3 例，惡心2 例，低血壓1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率13.95%；觀察組出現(xiàn)頭暈2 例，惡心2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率9.30%，2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

冠心病引起的心律失常主要是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈對(duì)心臟起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)供血不足導(dǎo)致的，心肌血液供應(yīng)不足或中斷，相對(duì)應(yīng)的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)就會(huì)發(fā)生功能或結(jié)構(gòu)改變引起心律失常[7]。另一方面長(zhǎng)期冠狀動(dòng)脈供血不足造成心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變，病變心肌可能發(fā)出異常的沖動(dòng)，導(dǎo)致心律失常。心率變異性指逐次心跳周期差異的變化情況，正常心臟搏動(dòng)有一定的心率變異性，如果變異性減低，可引起不同程度心功能障礙和（或）心律失常，甚至發(fā)生心源性猝死[8]。SDNN是連續(xù)正常R-R 技巧的標(biāo)準(zhǔn)差，SDANN 是24 h 內(nèi)連續(xù)每5 min 內(nèi)的正常R-R 技巧平均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差，SDNN和SDANN 是衡量心率變異性的最為常用指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)差越大，心率變異性越高，心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)越低。rMSSD 為相鄰R-R 間期之差的均方根值，對(duì)比性更強(qiáng)，主要反映迷走神經(jīng)的活性。PNN50 是R-R 差值＞50 ms 心搏數(shù)在24 h 內(nèi)所占R-R 技巧總數(shù)中的百分值，也是反映迷走神經(jīng)活性的方法。研究[9]顯示，冠心病發(fā)生心源性猝死的主要原因是嚴(yán)重的室性心律失常，心臟自主神經(jīng)活動(dòng)失調(diào)是重要原因，又與迷走神經(jīng)活動(dòng)下降和交感神經(jīng)活動(dòng)相對(duì)占優(yōu)勢(shì)有關(guān)。對(duì)急性冠脈綜合征后患者的研究顯示，心率變異性SDNN ＜50 ms的患者較＞100 ms 的患者猝死風(fēng)險(xiǎn)度增加5.3 倍[10]。有研究[11]認(rèn)為對(duì)冠心病患者尤其是急性冠脈綜合征后猝死風(fēng)險(xiǎn)度的預(yù)測(cè)，心率變異性較LVEF、心功能分級(jí)等更為敏感，相關(guān)性也較強(qiáng)，目前已成為對(duì)冠心病預(yù)后常用的評(píng)估指標(biāo)。美托洛爾是高選擇性β1 受體阻滯劑，對(duì)心臟、心室肌、心房的特殊傳導(dǎo)均有一定作用，可拮抗β-腎上腺素能受體，減少Na+、Ca2+內(nèi)流和K+外流，從而改變心臟的自律性，具有良好的抗心律失常作用[12]。雖然美托洛爾治療冠心病心律失常療效確切，但長(zhǎng)期應(yīng)用仍不可避免會(huì)導(dǎo)致新的心律失常，尤其是在左心功能不全的情況下。

中醫(yī)認(rèn)為，其病位在心，關(guān)乎腎、脾、肺及肝四臟，冠心病患者因痰濁、氣滯、血瘀令心脈滯澀不暢，久病多虛，如心氣虛、陽(yáng)虛或虛弱等導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)不相銜接，氣陰不足，神氣失守，心脈失養(yǎng)而心悸，氣陰兩虛是其發(fā)病根本。心悸雖為虛證，然不論卒發(fā)之際或間斷又持續(xù)發(fā)作之時(shí)，證多標(biāo)實(shí)為主，臨床常見(jiàn)氣陰兩虛兼痰濁壅盛之證候，針對(duì)病機(jī)，治宜益心氣，復(fù)之帥血，滋心陰，復(fù)之心臟得養(yǎng)，氣有依附，除濕化痰，疏理氣機(jī)，為氣血運(yùn)行通渠開(kāi)道。十味溫膽湯源在《證治準(zhǔn)繩》，方中以人參益氣扶正固本以治生痰之源，熟地黃、五味子滋潤(rùn)陰液，半夏、陳皮燥濕化痰，枳實(shí)調(diào)氣行痰，茯苓利水滲濕，酸棗仁、遠(yuǎn)志補(bǔ)心安神，甘草調(diào)和諸藥，以上藥物共用使陰復(fù)痰去，心神得安。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，人參有效成分人參皂苷Re 可增加心肌血流量、穩(wěn)定抗氧化系統(tǒng)、調(diào)節(jié)凋亡蛋白表達(dá)，從而發(fā)揮抗心肌缺血作用[13]；人參皂苷Re 還可具有鈣離子控制、ATP 敏感性鉀通道調(diào)節(jié)、膜穩(wěn)定等功能，對(duì)觸發(fā)性、缺血性、折返性心律失常均有治療作用；熟地黃提取物可促進(jìn)心肌梗死大鼠模型心肌組織血管新生，減少細(xì)胞凋亡，保護(hù)心肌組織[14]；五味子有效成分五味子甲乙素可調(diào)節(jié)氧自由基相關(guān)酶表達(dá)，減輕氧化應(yīng)激水平，改善血管內(nèi)皮的舒張作用，改善心肌功能，對(duì)心肌缺血再灌注損傷具有明顯保護(hù)作用[15]；半夏浸劑對(duì)氯化鋇所致室性早搏和腎上腺素所致室性心動(dòng)過(guò)速均有明顯拮抗作用[16]；陳皮有效成分甲基橙皮甙可降低冠狀動(dòng)脈阻力、增加冠狀動(dòng)脈流量，降低血壓，減慢心率，作用強(qiáng)度約為茶堿的1/4～1.2[17]；枳實(shí)具有濃度性的升壓效應(yīng)，可明顯加強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率和增加心輸出量[18]；酸棗仁有效成分總皂苷可抑制心肌細(xì)胞釋放乳酸脫氫酶，傳達(dá)減緩心律失常的效果[19]；遠(yuǎn)志提取物具有抗心肌缺血和抑制細(xì)胞內(nèi)鈣增加作用[20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，且患者心率變異性（SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50）、心功能（LVEF、CI、SV）、中醫(yī)癥狀積分改善程度均高于對(duì)照組，2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異。提示十味溫膽湯聯(lián)合美托洛爾治療氣陰兩虛兼痰濁壅盛型心律失常可改善患者心率變異性，提高心功能，降低癥狀積分，提高治療有效率，安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。