醫(yī)意內(nèi)涵與層次結(jié)構(gòu)理論探索?

王 忠， 熊麗輝， 張曦元， 王子旭， 黎元元， 廖 星， 于亞南， 劉 駿， 王永炎△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所， 北京 100700；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院， 長春 130117)

《老子》曰：“道生一，一生二，二生三，三生萬物”，認(rèn)為“道”是宇宙的本源，“道”就是“一”“無”“大”“虛”等等，太極圖更是直觀表達(dá)了陰陽的基本規(guī)律，也成為中醫(yī)象思維的一個基本符號。從“天象”到“藏象”“脈象”“舌象”等，“象思維”成為中醫(yī)的主要思維方式。幾千年來，古代先賢創(chuàng)造的東方文明影響了當(dāng)今世界，尤其影響了備受當(dāng)今歐洲歷史學(xué)家贊許的思維邏輯符號系統(tǒng)。信息守恒定律提示人們，信息能夠從一種形式轉(zhuǎn)換為另一種形式，其總量保持不變。目前對象思維中真氣、靈氣、混沌、無、一以及“道生智”“玄生神”的梳理、考證與詮釋具有現(xiàn)實意義和指導(dǎo)未來方向的重要作用，特別是在信息時代，在意象思維模式中深化對醫(yī)意內(nèi)涵的認(rèn)識，將有利于闡釋東方哲學(xué)對生命現(xiàn)象的理解，促進(jìn)其深邃哲理思維的現(xiàn)代發(fā)展。

1 意的認(rèn)識

1.1 “意”的起源與發(fā)展

“醫(yī)者意也”最早出自《后漢書·郭玉傳》，記述如下：“醫(yī)之為言意也，腠理至微，隨氣用巧，針石之間，毫芒即乖”，此處“意”并不具備后世所表述的種種含義，主要指醫(yī)家的注意力。此后，隨著中醫(yī)學(xué)及各學(xué)科的發(fā)展，“意”不斷被賦予新的內(nèi)涵，并在多個領(lǐng)域被重視和運用，如音樂、教育、醫(yī)患交流等。

1.2 “意”的普遍認(rèn)識

目前關(guān)于“意”的普遍認(rèn)識：“意”主要指思維，是思維過程中的重要環(huán)節(jié)。黃璐[1]受到《黃帝內(nèi)經(jīng)》的啟發(fā)，將“意”分為意之體、意之象和意之用，闡述“意”對音樂的作用。在中醫(yī)領(lǐng)域，意的內(nèi)涵包括3點：側(cè)重于憶時，屬于短期記憶范疇；側(cè)重于志時，屬于長期記憶范疇；側(cè)重于心時，與思、慮、智構(gòu)成完整的思維過程，屬于思維過程中的環(huán)節(jié)之一[2]。因此，“意”突出了思維者的主體因素，在知識積累的基礎(chǔ)上，結(jié)合個人的主觀思維判斷和悟性，從直覺體悟、邏輯推理上升到對事物本質(zhì)的認(rèn)識，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新。

2 “醫(yī)意”的含義

2.1 “醫(yī)意”的基本概念

“醫(yī)意”指醫(yī)生的意識行為，是對“象”的動態(tài)了解、認(rèn)識、分析與領(lǐng)悟過程，是中醫(yī)思維和醫(yī)家的知識、經(jīng)驗等在臨床診療過程中的具體體現(xiàn)。明確了“意”的主體為醫(yī)者之后，醫(yī)意即決定了病證的診治效果，在辨證論治過程中發(fā)揮主導(dǎo)作用。古籍文獻(xiàn)中沒有明確提出“醫(yī)意”的概念，但諸多文獻(xiàn)還是賦予了“醫(yī)意”詳細(xì)的內(nèi)涵。如在臨床診治的過程中，醫(yī)生是醫(yī)意的主體，醫(yī)生在病情資料的基礎(chǔ)上不斷分析判斷、反復(fù)修正得出證名的過程，就是“醫(yī)意”，因此“醫(yī)意”是決定療效的關(guān)鍵。

2.2 “醫(yī)意”的相關(guān)古籍論述

晉·程本《子華子》：“醫(yī)者理也，理者意也”，此處“意”即強調(diào)要重視醫(yī)生的主觀能動性和悟性。孫思邈[3]在《備急千金要方》中指出：“仲景曰欲療諸病，當(dāng)先以湯蕩滌五臟六腑……故用湯也；若四肢病久，風(fēng)冷發(fā)動，次當(dāng)用散……次當(dāng)用丸……能參合而行之者，可謂上工，故曰醫(yī)者意也。” 孫思邈引用張仲景的這句話，旨在表明行醫(yī)治病貴在思辨，強調(diào)在臨床診療實踐過程中醫(yī)者的思考能力與思維方式的重要性。唐·孫思邈[4]在《千金翼方》中也提到: “醫(yī)者意也，善于用意，即為良醫(yī)。”以上說明以“意”所呈現(xiàn)的臨床診療思維過程是極其重要的。

2.3 “意”和“醫(yī)意”的區(qū)別

綜上，通過對“意”和“醫(yī)意”的闡述，可以明確“醫(yī)意”與“意”的區(qū)別主要體現(xiàn)在以下3點。第一，范圍不同，“意”包括“醫(yī)意”，“意”是層結(jié)構(gòu)模型的最底層，其上一層次為“醫(yī)意”；第二，思維的主體不同，“醫(yī)意”主體是醫(yī)者，而“意”沒有明確主體，可能是醫(yī)者也可能是病人；第三，對象不同，“醫(yī)意”面對的是病人整體的“象”，既包括因疾病所產(chǎn)生的病象，也包括病人的生活環(huán)境、社會環(huán)境，以及與病人個體相關(guān)的心理、行為等所有信息，而“意”的對象是多方面的，包括病人、正常人，甚至可以是其他行業(yè)，如音樂、美術(shù)等方面。

3 “醫(yī)意”的3個層次

圖1示，層次結(jié)構(gòu)理論是指智力因素結(jié)構(gòu)不是立體的模型，而是按層排列的結(jié)構(gòu)，即層次結(jié)構(gòu)模型。根據(jù)層次模型結(jié)構(gòu)特征[5]，“醫(yī)意”依次分為意向、意力和意果3個層次。

圖1 醫(yī)意的層結(jié)構(gòu)模型

3.1 意向

意向具體是指人們對待或處理客觀事物活動時所表現(xiàn)出的欲望、愿望、希望、謀慮等行為反應(yīng)傾向，是心之所向，對行為的過程具有促進(jìn)作用，是引導(dǎo)人前行的動力。因此在“醫(yī)意”的層次中，意向作為第一層，與“醫(yī)意”關(guān)系密切，指意的目標(biāo)。意向?qū)Α搬t(yī)意”的結(jié)果具有重要作用，是“醫(yī)意”的正能量，醫(yī)者當(dāng)具有治病救人、普濟眾生的價值理念，具有強烈的減輕患者病痛的愿望，并不避艱險，一心赴救，在此種意向的指引下方能做到苦讀經(jīng)典、鉆研醫(yī)術(shù)，面對疑難雜癥不避困難，勇于擔(dān)當(dāng)，才可能成為真正的“蒼生大醫(yī)”。反之，以追求物質(zhì)財富為目的，不顧病人疾苦，在此種意向的作用下必然貽害患眾。正確的意向是下一個層次意力的精神支柱，尤其在遇到臨床疑難問題時更能發(fā)揮意向的主觀能動性，其對意果具有決定作用。就如同在診脈時，醫(yī)生要靜氣凝神，專心致志，方能體會脈象的特征。同時要具備治病救人的信念，以解除患者的病痛為己任，具有強烈的職業(yè)擔(dān)當(dāng)，面對疑難雜癥不推諉，不退縮，治急證有膽有識，治慢病穩(wěn)扎穩(wěn)打，在正確的“意向”指導(dǎo)下，才能有更好的療效。

3.2 意力

意力是意的能力體現(xiàn)，是對“象”的觀察與測量，也就是思維的實施過程，是對“象”態(tài)轉(zhuǎn)變的概率性而非唯一性描述，是對“象”態(tài)的把握度與知識庫的綜合分析與判斷過程。在此間，意識活動和知識網(wǎng)發(fā)生作用，最終意力在意向的指導(dǎo)下，反復(fù)思維、判斷，以達(dá)到意果的層次，意力中堅定的部分(即與意力重合的部分)推動意力的實施。

意力面對的是個體所表現(xiàn)出的“象”，由于“象”受多種因素的影響，如個體體質(zhì)特點、環(huán)境因素、藥物等導(dǎo)致個體所表現(xiàn)的“象”是動態(tài)的，意力應(yīng)隨之而不斷獲取和認(rèn)識新的“象”，此過程需要知識、經(jīng)驗的積累，并結(jié)合個人的主觀思維判斷和悟性，從直覺體悟、邏輯推理、靈感的閃現(xiàn)，最終上升到對事物本質(zhì)的認(rèn)識。意力的過程，有分叉、有發(fā)散是非線性的，并可能在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)創(chuàng)新。“象”的整體、恒動、宏觀的特點決定意力的過程不斷接近真實世界的結(jié)果。在這個過程中知識的獲取相對容易，而發(fā)散思維的培養(yǎng)是有難度的，為此思維訓(xùn)練對“意力”的豐富十分必要。而如何進(jìn)行有效的思維訓(xùn)練和培養(yǎng)，筆者認(rèn)為中醫(yī)思維具體表現(xiàn)形式的構(gòu)建很關(guān)鍵，能使思維具有可重復(fù)性，真正提高“意力”。

3.3 意果

意果是意力的結(jié)果，是具體“象”態(tài)在知識庫(醫(yī)生頭腦中的臨床經(jīng)驗與知識體系)的投影與抽提，是悟的體現(xiàn)。意果是“醫(yī)意”的最頂層。意力經(jīng)過大腦濾過剩余的部分(即與意果重合的部分)，促成意果的實現(xiàn)。

意果的可靠程度需要通過療效進(jìn)行判斷，其受意向、意力的直接影響，具體與醫(yī)者知識庫、經(jīng)驗、思維關(guān)系密切。表現(xiàn)形式是具體的，可以為肯定性的或否定類結(jié)果，包括證候要素、證、病等。意果出現(xiàn)后，醫(yī)者根據(jù)自己的判斷可能會有再塑的過程，既是創(chuàng)意的體現(xiàn)又是意力的升華和醫(yī)意價值的體現(xiàn)。中醫(yī)“證”的結(jié)論就是“意果”，是中醫(yī)思辨的結(jié)果，是動態(tài)的，需要不斷修正。

4 醫(yī)意的層次模型功能

醫(yī)意的每一層都具有不同的功能，從而實現(xiàn)層次的提升。在這些功能中，主要體現(xiàn)在意力層面，它是思維的主體實施過程。為此，本文重點探討這一層次的功能，其主要包括如下幾個方面。

4.1 濾過

濾過即去偽存真的過程，是對“象”的初步認(rèn)識，將信息進(jìn)行初步的篩選，這一過程與醫(yī)者的知識和經(jīng)驗分不開，也是導(dǎo)致結(jié)果偏頗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)者首先啟動頭腦中的知識庫，并開始有序或有推理地掃描，尋找?guī)炫c“象”的結(jié)點，遇到模糊的部分便試圖啟動潛在知識庫，篩選出有用信息進(jìn)行下一步轉(zhuǎn)化。四診收集的病情資料通過“濾過”留存必要信息，去除不必要信息，使思路更加清晰，為后面的轉(zhuǎn)化做準(zhǔn)備。如問更年期女性病人“哪里不舒服”，病人可能回答“很多不舒服，乏力、頭暈、失眠、心煩焦慮、周身痛、排便不爽、大便秘結(jié)” 等，通過醫(yī)生的“濾過”，以“失眠焦慮心煩”為主要癥狀，而其他表現(xiàn)可暫時忽略，從而判斷對其治療應(yīng)先解決“失眠問題”，如此其他表現(xiàn)可能迎刃而解。

4.2 轉(zhuǎn)化

轉(zhuǎn)化就是將有用的信息進(jìn)行轉(zhuǎn)化，是物象映射到思維主體從而形成立體的心象，是客體到主體的過程。這一過程轉(zhuǎn)化的是經(jīng)過篩選的主要信息，如病人的主要病象是思維的進(jìn)一步深化。不同個體因知識網(wǎng)絡(luò)的多寡及知識庫的品質(zhì)差異，濾過后轉(zhuǎn)化的心象也會存在不同，甚至直接影響結(jié)果。也就是說，同一個病人，不同醫(yī)者得出不同的診斷，其主要原因在于映射的心象不同。因此，醫(yī)生的知識、經(jīng)驗和思維，也就是“意力”將影響轉(zhuǎn)化的結(jié)果。

4.3 生成

生成即將轉(zhuǎn)化的信息進(jìn)一步形成主體腦海中整體的象，是心象充實、豐富的過程。主體要結(jié)合環(huán)境、情感、個體特點等，運用知識和經(jīng)驗生成整體、豐富的象，整體象是多因素的復(fù)合體，是系統(tǒng)也是中醫(yī)學(xué)整體觀念的具體體現(xiàn)。

4.4 聯(lián)動

聯(lián)動是多層次象素的聯(lián)動。構(gòu)成整體內(nèi)部的要素是有關(guān)聯(lián)的，這些關(guān)聯(lián)通過整體心象的內(nèi)部結(jié)點來體現(xiàn)。聯(lián)動模型可以與醫(yī)者腦海中的模型進(jìn)行匹配，逐步接近客觀的認(rèn)識目標(biāo)。這一點是中醫(yī)學(xué)取象比類的具體應(yīng)用。

4.5 重塑

重塑是象的修正與重構(gòu)。當(dāng)聯(lián)動的模型不能找到匹配的目標(biāo)時，則思維主體會重新以推理的方式掃描知識庫，重新尋找有用信息，豐富整體的心象后再進(jìn)行匹配，也可能在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生創(chuàng)新。總之，重塑是認(rèn)識的反復(fù)過程，直至達(dá)到理想的目標(biāo)。

5 醫(yī)意的層次結(jié)構(gòu)模型特征

5.1 整體性

醫(yī)意的層次結(jié)構(gòu)模型是一個整體，這個整體內(nèi)部的要素是有序的，諸要素在這個整體內(nèi)發(fā)揮各自的功能，并相互聯(lián)系，環(huán)環(huán)相扣；整體是開放的，接受外部信息，輸出內(nèi)在的信息，實現(xiàn)對“象”的認(rèn)識。整體性與中醫(yī)整體觀思想一致。

5.2 層次性

醫(yī)意的層次結(jié)構(gòu)模型毫無疑問具有層次的特征。圖1示，每一層與上下層都有關(guān)聯(lián)，層次有序、遞進(jìn)。層次性表明“醫(yī)意”的運行規(guī)律。即本文中構(gòu)建的思維模型是有層次的，在“意向”的指導(dǎo)下，豐富“意力”的內(nèi)容，得出正確的“意果”。臨床中往往忽略“意向”，只強調(diào)知識和經(jīng)驗，顯然是不夠的。

5.3 動態(tài)性

醫(yī)意的層次結(jié)構(gòu)模型是動態(tài)的。由于整體是開放的，而面對的“象”不斷變化，醫(yī)意也會隨著“象”的變化而調(diào)整，因此具有動態(tài)的特點。動態(tài)性符合中醫(yī)辨證論治的基本特征。

5.4 個體性

醫(yī)意的主體是個人，知識庫、思維路徑因人而異，因此輸出的信息具有個體特征。

6 醫(yī)意的2種意境

6.1 本態(tài)(原象)意境

本態(tài)意境也稱原象意境，即純的“象”，相當(dāng)于病人客觀意義上真正的“象”，醫(yī)者能夠感知客體純粹、真實、理想的“象”，能夠排除干擾信息。還包括醫(yī)者能夠客觀真實認(rèn)識藥物的“象”，以藥物真實的“象”治療醫(yī)者所感知的、病人客觀意義上的“象”。這一境界只有在排除雜念、大醫(yī)精誠時才能達(dá)到。因此，本態(tài)意境是理想化的境界，是中醫(yī)學(xué)家追求的目標(biāo)。臨床過程越接近本態(tài)意境，對客體認(rèn)識的真實性和有效性越好，臨床療效越佳。追求真值是醫(yī)生的終極目標(biāo)。

6.2 意象意境

意象意境即融入了感悟與體驗，醫(yī)者所感知的常常是具有個性思維特點的“象”，為醫(yī)之常態(tài)，屬于主觀的“象”，也就是醫(yī)生通過四診所獲得病情資料。因為醫(yī)意的3個層次都與醫(yī)者知識庫、經(jīng)驗多寡、推理方式等個體因素有關(guān)，會影響“象”的生成，很難達(dá)到純粹的本態(tài)意境，所以意象境界是普遍存在的，意象意境以越來越接近本態(tài)意境為基礎(chǔ)，最終以實現(xiàn)“道生智”“玄生神”為目標(biāo)。

綜上所述，本研究構(gòu)建了醫(yī)意的層次結(jié)構(gòu)模型，旨在為中醫(yī)思維的研究提供前期基礎(chǔ)和可行的途徑。其符合中醫(yī)學(xué)整體觀念，是中醫(yī)學(xué)意象思維的分解和深化，是臨床行為的邏輯式體現(xiàn)，具有明顯的中醫(yī)思維特征，有利于加強對中醫(yī)“原發(fā)創(chuàng)生性”的理解，促進(jìn)中醫(yī)思維模式的回歸及深化對中醫(yī)臨床療效本源意義的現(xiàn)代認(rèn)識。