“單元式組合辨證分類法”診療胸痹心痛臨證擷要?

王 鳳， 劉大勝， 賈海驊， 韓學(xué)杰△

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)， 西安 712046；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所， 北京 100700；3.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所， 北京 100700)

胸痹心痛是以膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則心痛徹背、短氣喘息不得臥等為主癥的心系疾病。胸悶胸痛一般發(fā)作幾秒到幾十分鐘而緩解，嚴重者可出現(xiàn)疼痛劇烈、持續(xù)不解、汗出肢冷、面色蒼白、唇甲青紫、心跳加快或心律失常等危象甚至猝死[1]。后漢·張仲景在其論著《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈篇》明確提出“胸痹心痛”的病名，將胸痹單指心痹，而肺痹則另有專篇論述。20世紀80年代初國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥協(xié)作組經(jīng)過多次的學(xué)術(shù)研討，把“胸痹心痛”定義為“冠心病心絞痛”范圍，當代中醫(yī)學(xué)界對于此病名的認識基本趨于統(tǒng)一[2]。

近年來，冠心病心絞痛的發(fā)病率呈不斷上升趨勢，嚴重威脅人類健康，為心血管疾病死亡的首要因素[3]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI) 技術(shù)是目前國內(nèi)西醫(yī)治療嚴重冠心病的常用手段，雖降低了患者的病殘率及死亡率，但仍有許多亟待解決的難題，如術(shù)后并發(fā)癥或術(shù)后所致支架內(nèi)血栓形成和再狹窄等[4]。部分患者尤其是并發(fā)癥較多的患者，經(jīng)冠心病常規(guī)藥物或非藥物治療后其生活質(zhì)量仍不理想[5]。中醫(yī)藥在改善冠心病心絞痛臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治手術(shù)后危險因素等方面具有明顯優(yōu)勢[6]。本研究在沈紹功教授診治胸痹心痛學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出中醫(yī)藥防治胸痹心痛綜合診療整體方案，以期為臨床辨治本病提供新的思路和策略。

1 胸痹心痛病因病機概述

秦漢時期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》為胸痹心痛的病因?qū)W理論奠定了基礎(chǔ)，提出外邪致病說?！鹅`樞·五邪》曰：“邪在心，則病心痛?！边@里所說的“邪”就是心痛的病因。隋代的《諸病源候論》在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》風(fēng)寒外襲、思慮內(nèi)傷病因論的基礎(chǔ)上，提出飲邪上犯、臟腑內(nèi)傷可令心痛。從先秦兩漢到宋元明清，歷代醫(yī)學(xué)家不斷探求“胸痹心痛”的病因，歸納為風(fēng)寒為首，外邪侵襲；思慮過度，七情內(nèi)傷；飲食不節(jié)，痰飲由生；勞逸失度，氣血不調(diào)；臟腑虛弱，他臟及心[7]。在病機的認識上多數(shù)醫(yī)家認同張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中所述：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，認為本病病機為“陽微陰弦”，即本虛標實之證。本虛責(zé)之為氣、血、陰、陽虧虛，心脈失養(yǎng)，標實多為寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等痹阻胸陽、阻滯心脈。由于各個病因病機之間互相影響，或PCI術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，使得胸痹心痛中醫(yī)證候復(fù)雜多變、兼證較多，臨床各家據(jù)其臨床經(jīng)驗之不同，辨證治療側(cè)重點也各有差異。

2 以“單元式組合辨證分類法”簡化胸痹心痛證候分類

辨清證候是中醫(yī)藥辨治疾病的關(guān)鍵，而臨床實際繁雜多變,且國內(nèi)不同地域冠心病中醫(yī)證候分布存在差異[8]，患者的病變不受主觀定型或分類的限制,可以多種兼夾，常常難以反映患者的臨床實際。沈紹功根據(jù)胸痹心痛“本虛標實”的基本病機，秉承辨證要準、主癥要精的原則，突出舌診分清虛實，苔薄者為虛證，苔厚者為實證，將胸痹心痛分為6個辨證單元，即“心氣虛損”“心陰不足”“心陽不振”3個本虛單元和“痰濁閉塞”“心血瘀阻”“寒凝氣滯”3個標實單元。臨證中以舌象為準，根據(jù)6個辨證單元中必備的主癥和參考的兼癥，見病癥按輕重主次的順序排列并加以組合并確立證類，即為“單元組合辨證分類法”[9]。如患者苔薄白，舌質(zhì)淡，脈沉細，癥狀以胸痛隱作、氣短乏力、神疲自汗為主，兼見納差脘脹，頭重身困, 痰多且黏，則辨為“胸痹心痛·心氣虛損、痰濁閉塞證”。這種組合式的辨證分類法可以客觀反映臨床實際，相對做到辨證準確，也便于實現(xiàn)辨證的實用化。當然主癥和兼癥都不能太多，以3～4項為宜，否則必然繁雜給臨證帶來麻煩。

韓學(xué)杰[10]認為中醫(yī)證候是動態(tài)變化的，證候演變一般為從實證到虛證、由簡單到復(fù)雜的過程，證候分類具有動態(tài)和創(chuàng)新的特點。并繼承發(fā)展了沈紹功學(xué)術(shù)思想，根據(jù)“單元式組合辨證分類法”提取主癥和兼癥加以組合，輔以氣血津液及五臟理論辨證論治，簡化證候分類。發(fā)病初期以實為主。近年來通過流行病學(xué)調(diào)查顯示，痰濁和血瘀是實證中最常見的證候要素[11]。痰濁和血瘀常易互結(jié)從而相互轉(zhuǎn)化，故將實證單元的“痰濁閉塞”“心血瘀阻”組合成“痰瘀互結(jié)證”；中期由實轉(zhuǎn)虛或虛實夾雜，實邪繼續(xù)影響氣血運行或“久病必虛”耗氣傷陰，發(fā)展成為氣陰兩虛之證，臨證將虛證單元“心氣虛損”“心陰不足”組合成“氣陰兩虛證”；后期以本虛為主，久病體虛，《難經(jīng)·八難》有“氣者，人之根本也”，氣虛為本病虛證中所占比例最大的證候要素[12]，氣虛可發(fā)展為陽虛亦可耗氣傷陰，而陰陽互根、陰損及陽、陽衰及陰，最終可逐漸演變?yōu)殛庩杻商撝C，將“心氣虛損”“心陰不足”“心陽不振”3個虛證單元組合為“陰陽兩虛證”，臨證應(yīng)用時根據(jù)實際補陽滋陰各有偏重。

3 胸痹心痛分3期論治

3.1 初期以痰瘀同治為主

隨著人們生活水平的提高，動物和高脂肪類食品過量攝取和生活起居好逸少動等不良生活習(xí)慣致使痰濁內(nèi)生阻礙脈道，血行受阻而成瘀，痰瘀互結(jié)，閉阻心脈。秦景明《證因脈治·胸痛論》曰：“內(nèi)傷胸痛之因……或怫郁氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結(jié)，或過飲辛熱，傷其上焦，則血積于內(nèi)，而悶閉胸痛矣”[13]，表明飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯可引起心脈痹阻的病機變化，既闡明了胸痹的發(fā)病原因有飲食因素，同時也提出痰濁、血瘀的病理因素。臨證中早在宋代就已將痰瘀同治的思想廣泛運用于心病的治療?！镀諠臼路健酚小爸涡乇詽M悶，背膂引痛”之枳殼散，用三棱、莪術(shù)合陳皮、檳榔[14]。明·孫一奎[15]《赤水玄珠》治療19種疾病之痰時提出：“對于痰瘀互結(jié)者，不可專治其痰，須兼活血行血”。清·曹仁伯[16]在《繼志堂醫(yī)案·痹氣門》中明確提出“胸痛徹背，是名胸痹”“此痛不唯痰濁，且有痰血，交阻膈間。方用全瓜蔞、薤白、桃仁、紅花”。認識到胸痹與痰瘀密切相關(guān)，采用痰瘀同治法治療胸痹心痛。

“痰瘀互結(jié)證”表現(xiàn)為舌質(zhì)暗紅或見紫斑或舌下脈絡(luò)紫脹，苔膩，脈滑或數(shù)；主癥為胸悶胸痛，口黏有痰，納呆脘悶；兼癥為頭重身困，惡心嘔吐，痰多體胖。治療以祛痰化瘀立法，給予溫膽湯為主方合血府逐瘀湯加減。主藥有竹茹、枳殼、茯苓、陳皮、膽南星、天竺黃、澤蘭、丹參、地龍、水蛭、桃仁、山楂、牡丹皮、蘇木等。臨證根據(jù)患者痰瘀的偏重選擇用藥，祛痰忽忘化瘀，化瘀勿忘祛痰。

3.2 中期補氣養(yǎng)陰為治

《素問·脈要精微論篇》曰：“夫脈者，血之府也……細則氣少，澀則心痛?！薄蹲C治匯補》: “人之所主者心……陰氣內(nèi)虛，虛火旺動，心悸體瘦，五心煩熱。[17]”陰津虧虛則無以充養(yǎng)血脈，氣虛則無以推動血行，血運失調(diào)，瘀阻心脈，不通則痛而發(fā)為胸痹心痛。痰濁、瘀血乃有形實邪可影響氣血之運行，久之耗氣傷陰，加重氣陰兩虛之證[18]。氣血關(guān)系失衡主要與心、肺、脾三臟相關(guān)。對氣陰兩虛型胸痹心痛的治療必求于本，標本兼治，本虛重在補益心、肺、脾之氣虛及腎陰虧耗，標實應(yīng)活血化瘀為主兼顧痰濁為患[19]。

“氣陰兩虛證”表現(xiàn)為舌質(zhì)淡紅或紅，少苔或無苔，脈虛細緩或結(jié)代；主癥為心胸隱痛，氣短乏力，動則益甚，五心煩熱 ,口干夢多；兼癥為面色少華，納差脘脹，驚惕潮熱。治療以益氣養(yǎng)陰為主，輔以活血通脈，予生脈散合三參飲加味。主藥有麥冬、五味子、黨參、玄參、丹參、川芎、當歸、炒白術(shù)、茯苓等。

3.3 后期陰陽雙補為要

通過大量的流行病學(xué)調(diào)查及臨床資料顯示，心病患者多伴有腎陰虛或腎陽虛或腎陰陽兩虛的表現(xiàn)，90%以上本病緩解期患者有不同程度的畏寒、腰膝酸軟、耳鳴頭暈、面色蒼白等腎虛癥狀[20]?！吨胁亟?jīng)·陰陽大要調(diào)神論》明確論述了陰陽協(xié)和、水火交泰之理：“火來坎戶,水到離扃,陰陽相應(yīng),方乃和平”[21]。心腎在生理上水火相濟,精血互生，若水火不濟，陰陽失衡，疾病乃生。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“腎病者……虛則胸中痛”“脈者血之腑……澀則心痛”，腎主一身之陽氣，陽氣溫煦五臟推動其運行。心為君主之官，得腎陽而助心陽。腎陽虛衰則心陽不振，心腎陽氣不足,則無力推動，或陽衰及陰，腎陰不足,無以生血，血脈滯而不行，痹阻心脈。

4 藥理輔助，隨癥加減

運用“單元式組合辨證分類法”臨證診療胸痹心痛，實者祛痰為主，痰瘀同治；虛者調(diào)腎為主，陰陽互補；虛實夾雜者祛邪扶正，“祛邪時防其傷正，扶正時防其戀邪”，合理處置邪正關(guān)系[22]。然臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜又多變，中藥具有多途徑、多靶點的優(yōu)勢，在辨證論治的基礎(chǔ)上根據(jù)中藥的現(xiàn)代藥理作用隨癥加減，能有效緩解患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量，又可既病防變，臨證取消。疼痛甚者選加三七、蠶沙、琥珀、蘇木、山楂、徐長卿等；心悸選加川芎、石韋、羌活、苦參、黃連、麥冬等；失眠選加黃連、肉桂、酸棗仁、首烏藤、茯苓、生龍骨等；高血壓選加鉤藤(后下)、菊花、萊菔子、珍珠母、葛根、海藻等；高血糖選加五倍子、生龍骨、天花粉、山藥、薏苡仁、知母、黃芪等；高血脂選加山楂、決明子、澤瀉、制何首烏、丹參、三七等。但需注意中醫(yī)臨證切不可單純追求藥理效應(yīng)，要嚴格按照功能主治并符合辨證配伍，否則收效甚微。

5 綜合治療，防病于先

“治未病”思想是中醫(yī)理論的重要組成，也是整體觀念的生動體現(xiàn)。整體綜合治療是中醫(yī)診療胸痹心痛的一大特色?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論篇》云：“夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”韓學(xué)杰提出的“冠心病大魚際三維望診法”對早期診斷預(yù)防具有一定的價值[23]，主動采取養(yǎng)生措施，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，從而減少危險致病因素[24]。已病者除了藥物治療外，還應(yīng)當配合食療、體療、意療四療并駕，既體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治特色，又重視綜合措施的整體觀念，繼而取效明顯[25]。順應(yīng)四時，謹和五味，防止暴飲暴食，忌食易蘊濕生痰的油膩炙炸煎烤類食品，益食薤白、洋蔥、木耳、菠菜、芹菜、蓮子肉、山楂、蘋果、獼猴桃等果蔬；起居有常，依據(jù)個人嗜好適量活動, 如散步、太極拳、練氣功等活動應(yīng)以不感疲乏為度，持之以恒；還應(yīng)樂觀靜謐、養(yǎng)心寧志和“戒暴怒以養(yǎng)其性，少思慮以養(yǎng)其神，省言語以養(yǎng)其氣，絕私念以養(yǎng)其心”[26]。食療、體療和意療既是對胸痹心痛患者綜合治療行之有效的輔助措施，也是對未病者危險因素的干預(yù)，防止胸痹心痛發(fā)生。四療并駕貫穿于胸痹心痛預(yù)防及康復(fù)的全過程，以達“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”的目的。