急危重癥患者發生急性應激障礙危險因素的結構方程模型構建*

張馨月，陳長香，張為佳

(1.華北理工大學護理與康復學院，河北唐山 063210;2.華北理工大學附屬醫院急診科，河北唐山 063210)

急性應激障礙(acute stress disorder,ASD)是指個體經受嚴重刺激而表現出的警覺性增高、回避行為、分離癥狀等精神異常活動現象[1]，會嚴重影響患者疾病預后和康復進程，大大降低患者生活質量[2]。急危重癥患者由于突發創傷或病情快速惡化處于亟需搶救的狀態，疾病因素和心理因素作為應激源給患者帶來巨大挑戰[3]。本研究旨在探究經搶救急危重癥患者發生ASD的危險因素模型，為消除不利因素，尋找早期干預手段提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年9月就診于華北理工大學附屬醫院急診科經搶救結束后進入病情穩定的康復期的患者作為研究對象。納入標準：(1)根據2018版《急診預檢分診分級標準》[4],分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的經歷急診搶救的急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、急性期腦梗死、消化道出血、多發傷、急性膽囊炎的急危重癥住院患者；(2)年齡≥18周歲，評測時發病時間小于或等于28 d；(3)評測時意識清晰，無明顯溝通障礙。排除標準：(1)嚴重意識障礙、癡呆及精神異常者；(2)視力、聽力、語言表達能力嚴重障礙無法正常溝通者。本次調查共發放問卷440例，回收有效問卷432例，有效回收率為98.2%。

1.2 方法

1.2.1一般資料收集

由研究者前期查閱資料自行設計問卷內容，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、疾病狀況、搶救經歷相關資料等。

1.2.2ASD的評估

使用斯坦福急性應激反應問卷(stanford acute stress reaction questionnaire，SASRQ)[5]，問卷共包括分離性癥狀、創傷事件再體驗、對創傷事件的回避、警覺性增高及社會功能損害5個維度，共30個條目，總分0～150分，分數越高，急性應激反應越嚴重。

1.2.3焦慮狀況的評估

使用醫院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[6]中的焦慮子量表進行測評，共7個條目，總分0～21分，分值越高，焦慮水平越高。

1.3 統計學處理

使用Excel2003進行數據錄入，采用SPSS20.0進行統計分析，采用Pearson相關和Spearman相關分析進行危險因素的初步篩選；使用主成分檢驗和探索性因子分析進行危險因素分類，采用AMOS17.0建立結構方程模型進行路徑分析。雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 患者一般情況及急性應激反應現狀

432例患者中男249例(57.6%)，女183例(42.4%)；平均年齡(56.52±14.19)歲；其中多發傷37例(8.6%)，心肌梗死83例(19.2%)，慢性阻塞性肺疾病32例(7.4%)，消化道出血74例(17.1%)，膽囊炎78例(18.0%)，腦梗死128例(29.6%)；急性應激反應得分為(45.64±31.40)分，以57分為界，ASD患者共143例，患病率為33.1%。

2.2 線性相關分析結果

對問卷調查結果進行數據整理，納入18個變量與ASD做二變量相關分析，結果顯示共挖掘出8個危險因素，急診分級、搶救所用時間、急救是否及時、救治效果、疼痛狀況、焦慮狀況、對醫生滿意度、對護士滿意度與患者ASD有相關性(P<0.05)，見表1。

表1 ASD影響因素的線性相關分析結果

2.3 探索性因子分析

在線性相關分析中發現除了焦慮狀況，其余7個危險因素主成分分析KMO=0.714，Bartlett球形檢驗P<0.001。探索性因子分析結果顯示方差的累計貢獻率為57.014%，共提取2個主成分，主成分1包括急救是否及時、救治效果、對醫生滿意度、對護士滿意度，主成分2包括急診分級、搶救所用時間、疼痛狀況，見表2。

表2 旋轉后的主成分荷載矩陣

2.4 結構方程模型的構建和擬合度分析

影響因素的測量模型的組成包括焦慮狀況(AN)，是由HADS焦慮狀況子量表得分構成的觀測變量；根據主成分對應指標共同特征命名的治療因素(F1)作為外生潛變量，對醫生滿意度(A1)、對護士滿意度(A2)、急救是否及時(A3)、救治效果(A4)構成其觀測變量；疾病相關因素(F2)作為外生潛變量，急診分級(B1)、搶救所用時間(B2)、疼痛狀況(B3)構成其觀測變量。ASD的測量模型由SASRQ構成觀察變量。模型無需修正，擬合度指標見表3。

表3 結構方程模型擬合度指標

2.5 ASD危險因素結構模型的結果分析

結果顯示焦慮、治療因素、疾病相關因素對經搶救患者ASD均有影響(P<0.05)，其標準化路徑系數分別為0.50、0.11、0.33，見圖1。ASD危險因素的結構方程方程參數見表4，結構表明各路徑參數均與ASD相關(P<0.05)。從模型可知，焦慮程度高、急救不及時、救治效果不好、搶救時間長、疼痛、對醫護滿意度低是經搶救患者發生ASD的影響因素。其中對醫生滿意度和急診分級分別是兩個潛在變量的最大因素負荷量。

圖1 ASD的危險因素結構模型

表4 ASD危險因素的結構方程方程參數

3 討 論

本研究顯示急性應激反應得分為(45.64±31.40)分，患病率高達33.1%，高于艾滋病、急性心肌梗死，甚至是惡性腫瘤等疾病的報道結果[7-9]。這可能是因為經歷搶救的急危重癥患者大多面對意外、突發情況，且危重癥患者大多病情嚴重，死亡和不良預后的威脅，加上對搶救環境的恐懼等因素綜合作用造成ASD高發。

本研究顯示疾病相關因素與ASD癥狀嚴重程度相關(P<0.05)，急診分級級別高、搶救所用時間長、疼痛狀況是ASD發生的危險因素(P<0.05)。急診分級級別越高、搶救時間越長說明患者病情越危急、嚴重，也可以側面預測更有可能發生不良預后，給患者帶來的身心雙重壓力都更大[10]，易誘發ASD。疼痛的發生涉及一系列復雜的生理生化反應，發生的生理機制和分子通路都與急性應激反應的機制相似[11-12]，側面說明二者的相關性，且疼痛會給患者帶來痛苦的不良情緒體驗，加重心理負擔。研究還顯示，焦慮是患者ASD發生的危險因素(P<0.05)，焦慮會使患者警覺性更高、更易激惹[13]，與ASD的癥狀有重合，焦慮作為一種不良情緒亦會對個體心理健康產生不良效應。

本研究顯示治療因素與患者ASD癥狀嚴重程度相關(P<0.05)，對醫護滿意度低、急救不及時、救治效果不好是ASD的危險因素(P<0.05)。醫護人員的專業性和人文關懷可以使處于搶救中的患者產生信賴感，有效緩解患者緊張、無助和恐懼等負性情緒，降低ASD發生[14]。急救不及時使患者在等待中的負性情緒呈瀑布式放大，另外很多急危重癥如急性心肌梗死有其搶救的黃金時間，疾病預后與患者得到有效救治的關系密切[15]，疾病預后差、救治效果不好可能會導致患者出現并發癥甚至后遺癥，嚴重影響患者原有的社會角色和正常生活，給患者帶來極大的心理負擔[16]，誘發ASD。提示醫護人員應以不斷精進自己的專業技術為目標，重視人文關懷，提高患者滿意度。醫院急診科應不斷完善院前急救系統，以期達到更好的救治效果，減少患者ASD的發生。