被動吸煙對非心血管病中年女性心臟重構及心功能的影響*

劉廷容，楊景濤，韋 楊，張 苑

(重慶市渝北區人民醫院心內科 401120)

煙草危害是目前世界上最為嚴重的公共衛生問題之一，世界衛生組織將被動吸煙定義為每周至少1 d吸入煙草煙霧超過15 min，又稱二手煙。中國是世界上最大的煙草生產和消費國，吸煙人數高居世界首位，被動吸煙的問題尤為嚴重。女性被動吸煙率高，是被動吸煙的主要受害人群。本研究擬以非心血管病中年女性為研究人群，通過對其被動吸煙狀態進行干預，采集干預前后心臟重構指標、超聲心動圖參數、N末端腦鈉肽原(NT-pro BNP)等數據，探討被動吸煙是否導致心臟重構及降低心功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2017年7月至2019年2月本院心血管內科、呼吸內科、神經內科門診及住院中年非心血管病女性、家庭被動吸煙者200人。被動吸煙的定義：(1)本人從不吸煙；(2)每周至少1 d被動吸煙時間不少于15 min，連續或累計時間至少1年以上者。無被動吸煙的定義：(1)本人從不吸煙；(2)無被動吸煙史；(3)如有被動吸煙，1 d也不足15 min。排除標準：(1)冠心病、高血壓、高血壓性心臟病、心包疾病、瓣膜性心臟病、心肌病、急性心肌炎、感染性心內膜炎及可引起心力衰竭臨床表現的非心臟疾病患者；(2)慢性腎病、糖尿病、嚴重肝功能不全者；(3)需要機械通氣者；(4)患有自身免疫性疾病、合并腫瘤或嚴重創傷者；(4)拒絕簽署知情同意書參與本項研究者。本研究經本院倫理委員會審核通過，所有受試者均知情同意。將納入的研究對象采用隨機數字表法分為戒煙組、對照組，每組100人。兩組年齡、主要疾病情況等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n=100)

1.2 方法

對戒煙組患者及家屬進行戒煙宣教：家屬立即戒煙，患者不進入任何吸煙環境，每星期進行1次電話隨訪或家庭走訪，以督導無煙措施的實施，并簽署家庭無煙承諾書。兩組均行定期隨訪，觀察18個月。

1.3 觀察指標

收集并記錄入組時、隨訪6、12、18個月時半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cys C)、基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)、成纖維細胞生長因子23(FGF-23)、NT-pro BNP、左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)、左心房內徑(LAD)等數據。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組干預前后Cys C、MMP-9、FGF-23及NT-pro BNP水平比較

入組時兩組間Cys C、MMP-9、FGF-23、NT-pro BNP水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與入組時比較，隨訪6個月時各指標差異均無統計學意義(P>0.05)；隨訪12個月時，戒煙組Cys C水平下降，對照組Cys C水平上升，差異均有統計學意義(P<0.05)，戒煙組FGF-23、MMP-9水平無明顯變化，對照組FGF-23、MMP-9水平明顯上升(P<0.05)；隨訪18個月時，戒煙組Cys C水平進一步下降(P<0.01)，FGF-23、MMP-9水平亦明顯下降(P<0.05)，對照組Cys C、FGF-23、MMP-9水平明顯上升(P<0.01)，與對照組比較，戒煙組Cys C、FGF-23、MMP-9水平均明顯下降(P<0.01)；兩組各時間點NT-pro BNP與入組時比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組干預前后Cys C、MMP-9、FGF-23及NT-pro BNP水平比較

2.2 兩組干預前后超聲心動圖指標LVEF、LVEDD、LVESD、LAD比較

入組時兩組間LVEF、LVEDD、LVESD、LAD比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與入組時比較，隨訪6、12個月時各指標差異均無統計學意義(P>0.05)；隨訪18個月時，戒煙組LVEF上升，但差異無統計學意義(P>0.05)，對照組LVEF明顯下降(P<0.05)，戒煙組LAD、LVESD、LVEDD明顯下降(P<0.05)，對照組LAD、LVESD明顯上升(P<0.05)，對照組LVEDD上升，但差異無統計學意義(P>0.05)，與對照組比較，戒煙組LVEF上升(P<0.01)，LAD、LVESD、LVEDD下降(P<0.01)，見表3。

表3 兩組干預前后LVEF、LVEDD、LVESD及LAD比較

3 討 論

已知煙草煙霧中的化學物質超過7 000種，其中包括250種有毒有害物質，近70種物質已被證實具有致癌性[1]。被動吸煙是世界范圍內最為普遍的室內空氣污染，對身體具有非常大的危害性[2]。相比于歐美地區，我國女性主動吸煙率較低，但是被動吸煙率卻高達46.88%，可見我國女性是被動吸煙的主要受害者[3]?；仡櫺匝芯匡@示，暴露于家庭吸煙環境中的非吸煙女性心血管病死率增加37%[4]。煙草煙霧中包含尼古丁、煙焦油、一氧化碳、苯丙芘等許多有毒、有害物質。短時間、少量的被動吸煙即可對心血管系統產生多方面的有害影響，并且被動吸煙不存在安全暴露水平[5]。研究發現，30 min至數小時的被動吸煙即可損傷健康非吸煙者的左心收縮功能，降低冠狀動脈血流儲備和心臟心率變異性，并使炎癥指標升高[6]。急慢性的二手煙暴露均能造成內皮功能的障礙和損傷，并且損傷的程度與二手煙的濃度呈線性相關[7]，不僅如此，被動吸煙還可通過影響內皮祖細胞的數量和功能干擾血管損傷的修復，長期暴露將導致血管的慢性損傷[8]。二手煙霧中含有大量促氧化劑，即使少量的二手煙暴露也可使氧化水平升高，影響體內氧化/抗氧化平衡，導致氧化損傷[9]；被動吸煙增加了體內氧自由基和氧化應激使得脂質過氧化，低密度脂蛋白(LDL)轉變成氧化低密度脂蛋白，促進了動脈粥樣硬化[10]。另外，被動吸煙可通過活化血小板促進動脈粥樣硬化[11]。此外，還會引起心室肌細胞纖維分離及纖維的部分斷裂，血管淋巴細胞浸潤及血管內充血[12]。被動吸煙可促進炎性反應，降低一氧化氮(NO)生物利用度，直接損傷內皮細胞，并且導致心室肌細胞纖維分離及纖維的部分斷裂，上述均在心臟重構中起重要作用。Cys C是由122個氨基酸組成的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，人體血漿中Cys C在正常情況下含量穩定且不易受年齡、飲食等因素的影響[13]。研究表明，Cys C可能通過影響左心室重構介導心臟功能不全，Cys C可增加左心室壁的厚度，進一步降低心肌的順應性，從而導致心臟舒張功能減退[14]。基質金屬蛋白酶是一組能特異降解細胞外基質成分的鋅依賴的酶家族，MMP-9是其家族的重要成員，它參與細胞外基質的合成、降解及炎性介質的調控，從而導致心肌重構，促進慢性心力衰竭的發生和發展[15-16]。FGF-23是一類骨分泌激素，是由骨細胞合成的相對分子質量約32×103的蛋白質分子。研究者認為，FGF-23可對心血管系統產生毒性作用，其主要通過結合心肌細胞成纖維生長因子受體4導致心室肥厚[17-18]。NT-pro BNP為臨床常用的檢測心肌損傷的指標，早己被列入心力衰竭的臨床指南中，是心力衰竭中最完善的生物標志物之一，具有診斷、評估預后、指導治療的價值，國內外研究均證實NT-proBNP可用于心力衰竭的診斷[19]。

本研究選取被動吸煙1年的中年非心血管病女性為研究對象，入組時各組Cys C、MMP-9、FGF-23、NT-pro BNP、LVEF、LVEDD、LVESD 、LAD均在正常范圍內，與入組時比較，經過18個月的隨訪，對照組Cys C、MMP-9、FGF-23、LVESD 、LAD均明顯上升(P<0.05)，但仍在正常范圍內，提示被動吸煙促進了機體炎性反應，可能推動心臟重構的進程。脫離被動吸煙環境后，戒煙組Cys C、MMP-9、FGF-23、LVEDD、LVESD、LAD均明顯下降(P<0.05)，表明外界誘因去除后，由此引起的機體炎性反應得到控制，心臟重構的進程得到延緩。但可能因為被動吸煙年限較短，且隨訪時間不夠，導致上述指標變化不夠明顯。經過18個月的隨訪，對照組LVEF下降，說明被動吸煙可能會引起心功能降低，但NT-pro BNP水平干預前后均在正常范圍內，且隨訪前后差異無統計學意義(P>0.05)，表明在觀察時間內被動吸煙尚未引起明顯心力衰竭，可能與被動吸煙年限短及隨訪時間不夠有關。

心臟重構是心力衰竭發生及發展的基礎，結合本研究各項指標，認為被動吸煙可能直接參與心臟重構，導致非心血管病中年女性出現心力衰竭的癥狀或(和)體征，在本研究中上述表現并不明顯，分析原因：一方面因為研究人群被動吸煙年限較短，被動吸煙后心臟重構及心功能的改變是一個緩慢的過程；另一方面本研究隨訪時間較短，可能需要更長的時間對各研究指標進行密切隨訪，后期將繼續隨訪各組患者，以進一步完善被動吸煙對心臟重構和心功能影響的研究。