PD-1抑制劑治療晚期黑色素瘤有效性和安全性的meta分析*

王麗亮，李正翔，袁恒杰

(天津醫科大學總醫院藥劑科，天津 300052)

皮膚黑色素瘤是黑色素細胞惡變而來的腫瘤，是世界范圍內致死率最高的皮膚癌[1]。據美國國家癌癥研究所(National Cancer Institute，NCI)調查顯示，2018年全球新發的皮膚黑色素瘤患者超過28萬人，占總癌癥新發病例的1.6%，這意味著每10萬人中就有3例黑色素瘤患者，而全球因黑色素瘤死亡的人數超過6萬，占癌癥總體死亡病例的0.6%。雖然目前黑色素瘤發病率和病死率并不是特別高，但是卻以6%～7%的概率逐年遞增。尤其是在我國，黑色素瘤的發病率呈快速上升趨勢，每年新發2萬例，病死率也逐年上升[2]。尤其是晚期黑色素瘤(advanced melanoma，AM)可侵入淋巴結和其他器官，預后極差。AM(Ⅲ期或Ⅳ期)的5年生存率僅為16%，而且對于大多數標準化療的效果很差[3]。

免疫療法對黑色素瘤具有較強的針對性與有效性，可使患者的生存質量得到改善，與傳統化療對比具有明顯治療優勢，得到了人們的廣泛關注，成為黑色素瘤治療研究的新熱點[4]。免疫療法中，細胞毒性T淋巴細胞相關抗原-4(cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4，CTLA-4)抗體和程序性細胞死亡蛋白-1(programmed death-1，PD-1)抑制劑是現今國際上使用最多的抗黑色素瘤藥物[5]。CTLA-4抗體是美國食品藥品管理局(FDA)批準的第一個免疫抑制劑。CTLA-4為T淋巴細胞膜表面表達的抑制性受體，是白細胞分化抗原的一種，其可以與B7分子配體結合從而產生抑制性信號，進一步誘導T淋巴細胞無反應性，從而抑制免疫反應[6-7]。伊普利姆瑪(Ipilimumab)是一種CTLA-4抗體，通過與B7分子和CTLA-4結合，增強抗腫瘤T淋巴細胞應答，從而起到治療黑色素瘤的作用[8]。

PD-1主要在激活的T淋巴細胞和B淋巴細胞中表達，抑制細胞的進一步激活，腫瘤微環境能夠引起浸潤的T淋巴細胞高表達PD-1分子，腫瘤細胞還能夠高表達PD-1的配體PD-L1及PD-L2，進一步導致腫瘤微環境中PD-1通路持續激活，抑制T淋巴細胞功能，使得腫瘤細胞無法被殺傷。這一通路可以被PD-1的抗體所阻斷，使一部分T淋巴細胞得以恢復功能，使它們能夠進一步去殺傷腫瘤細胞，從而起到治療黑色素瘤的作用[9]。

納武利尤單抗(Nivolumab)、帕博利珠單抗(Pembrolizumab)是PD-1抗體中的代表藥物。在2015版以后的美國NCCN黑色素瘤指南中指出，PD-1抑制劑Nivolumab、Pembrolizumab均是治療AM的第一優選藥物。推薦指數優于Ipilimumab。迄今為止，在國內外的文獻中，沒有比較Ipilimumab與PD-1抑制劑(Nivolumab、Pembrolizumab)治療AM的療效與安全性的meta分析，本文從二者的有效性和安全性角度出發進行比較，以期能給臨床帶來更好的用藥指導。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1納入標準

(1)研究類型：①臨床上所有關于AM的隨機對照試驗(randomize controlled trial，RCT)的文獻；②各中、英文數據庫建庫至2020年7月在國內外所有正式刊物己發表的文獻；③以中文和英文發表的文獻。(2)研究對象：經細胞學檢查或病理確診為AM的患者，患者的性別和年齡差別不計入考量范圍。(3)研究的干預措施：試驗組予以PD-1抑制劑(Nivolumab、Pembrolizumab)靜脈注射；對照組予以Ipilimumab靜脈注射。(4)結局指標：患者的總生存期(overall survival，OS)、患者的無進展生存期(progression-free survival，PFS)、藥物的總體不良反應(adverse drug reaction，ADR)發生率、藥物的3～5級ADR發生率。

1.1.2排除標準

(1)無法提取OS和PFS指標的文獻；(2)患者同時采用PD-1抑制劑和Ipilimumab兩種藥物進行治療的文獻；(3)患者先后采用PD-1抑制劑和Ipilimumab進行治療的文獻；(4)文獻中無明確給藥時間；(5)進行動物實驗的文獻；(6)非RCT的文獻；(7)相關病例報告、會議過程摘要、專家點評及綜述：(8)重復發表的文獻及質量較差的文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、EMBASE、Cochrane圖書館、維普、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據等。收集比較Ipilimumab與PD-1抑制劑(Nivolumab、Pembrolizumab)治療AM的療效與安全性的RCT文獻，檢索時間為建庫至2020年7月。英文的檢索策略：在英文數據庫中根據PICOS原則以Nivolumab、Pembrolizumab、Ipilimumab、Melanoma和randomized作為檢索詞進行檢索。Pubmed的檢索策略：Search(((((Ipilimumab) AND Melanoma) AND Pembrolizumab) AND (randomized controlled trial[Publication Type] OR randomized[Title/Abstract] OR placebo[Title/Abstract]))) OR ((((Nivolumab) AND Ipilimumab) AND Melanoma) AND (randomized controlled trial [Publication Type] OR randomized[Title/Abstract] OR placebo [Title /Abstract]))。

中文的檢索策略為全部:(帕博利珠單抗)*全部:(隨機和對照)*全部:(易普利姆瑪)*全部:(黑色素瘤)、全部:(納武利尤單抗)*全部:(隨機和對照)*全部:(易普利姆瑪)*全部:(黑色素瘤)。

1.3 文獻的篩選、數據提取與質量評價

1.3.1文獻的篩選

根據文獻的納入排除標準，由2位藥師各自、獨立地對經檢索獲得的文獻通過中英文摘要、關鍵詞等進行初篩，再通過全文閱讀進行復篩，最終確定納入的文獻。如果出現分歧，可與第3位藥師共同協商決定。

1.3.2文獻的數據提取

由2位藥師使用同一個提取表，各自、獨立地提取相關數據，彼此核對錄入的數據，所需提取的內容包括：文獻的題名、第一作者、發表年份、來源、研究中的病例數、研究中的治療方法、治療療程、涵蓋的結局指標及基線是否可比等。對篩選過程中有分歧難以確定納入的文獻交由第3位藥師決定。

1.3.3文獻的質量評價

以Cochrane偏倚風險作為評估標準，由2位藥師各自對已篩選納入的文獻進行分析。對Cochrane偏倚風險評估標準的6個項目進行對照，如果每一個項目均為低風險偏倚，判定該文獻為低度偏倚文獻；如果1～2個項目為不確定或高風險偏倚，判定該文獻為中度偏倚文獻；如果2個以上項目為不確定或高風險偏倚，判定該文獻為高度偏倚文獻。如果遇到分歧無法判定時，與第3位藥師共同協商決定。

1.4 統計學處理

使用RevMan5.3軟件進行數據統計分析。研究的評價指標OS和PFS采用風險比(HR)為效應分析統計量并計算其95%置信區間(95%CI)；總體ADR的發生率及藥物的3～5級ADR發生率為二分類變量，結果采用危險比(RR)表示效應分析統計量，并計算其95%CI。研究的異質性分析采用Chi2檢驗來進行，如果各研究之間無統計學上的異質性(P>0.1且I2<50%)時，使用固定效應模型進行分析；如果各研究間有統計學上的異質性(P<0.1，I2>50%)，使用隨機效應模型來進行分析。

2 結 果

2.1 文獻篩選結果

根據檢索策略，對各大數據庫進行檢索獲得232篇相關文獻，利用Endnote軟件去除掉重復文獻，剩余170篇文獻；通過閱讀文獻的題目與中、英文摘要及關鍵詞進行初篩，獲得11篇文獻；再通過閱讀全文進行復篩，去除掉8篇文獻，其中非RCT 5篇，回顧性臨床研究3篇。最終將3篇文獻[10-12]納入到meta分析中，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征及方法學評價

納入的3篇文獻[10-12]均為英文文獻，共2 338例AM患者，其中PD-1抑制劑治療組1 318例、Ipilimumab治療組1 020例，隨訪時間12～36個月。3篇文獻由2位藥師分別獨立評估納入研究的方法學質量，使用Cochrane協作工具對RCT研究進行了偏倚風險評估，見圖2，所有試驗均報道了2組基線資料具有可比性，詳細的基本特征見表1。

圖2 納入研究偏倚風險圖

表1 納入文獻的基本特征

2.3 meta分析結果

2.3.1OS

納入的研究中2項[10-11]對AM的OS進行報道。ROBERT等[11]把555例患者分為1次/2周和1次/3周給藥方式的兩個亞組，并分別計算各自的OS。meta分析結果顯示，PD-1抑制劑組治療AM在提高OS上優于Ipilimumab組，差異有統計學意義[HR=0.66，95%CI(0.57，0.75)，P<0.001]，見表2。

2.3.2PFS

納入的研究中2項[10-11]對AM的PFS進行報道。ROBERT等[11]把555例患者分為1次/2周和1次/3周給藥方式的兩個亞組，并分別計算各自的PFS。meta分析結果顯示，PD-1抑制劑組治療AM在提高PFS上優于Ipilimumab組，差異有統計學意義[HR=0.57，95%CI(0.50，0.64)，P<0.001]，見表2。

2.3.3總體ADR發生率

納入的研究中3項[10-12]對總體ADR發生率進行報道。ROBERT等[11]把555例患者分為1次/2周和1次/3周給藥方式的兩個亞組，并分別計算各自的總體ADR發生率。meta分析結果顯示，PD-1抑制劑組治療AM總體ADR發生率與Ipilimumab組比較，差異無統計學意義[RR=1.00，95%CI(0.97，1.04)，P=0.780]，見表2。

2.3.43～5級ADR發生率

納入的研究中3項[10-12]對3～5級ADR發生率進行報道。ROBERT等[11]把555例患者分為1次/2周和1次/3周給藥方式的兩個亞組，并分別計算各自的3～5級ADR發生率。meta分析結果顯示，PD-1抑制劑組治療AM的3～5級ADR發生率低于Ipilimumab組，差異有統計學意義[RR=0.59，95%CI(0.43，0.79)，P<0.001]，見表2。

表2 PD-1抑制劑治療AM有效性和安全性的meta分析

2.3.5敏感性分析

對各指標的合并結果進行敏感性分析，逐一剔除文獻后，總結果變化不大，故認為結果較穩健。

3 討 論

免疫療法是一類通過激活患者自身的免疫系統來殺滅腫瘤細胞的方法，是繼手術、放療、化療等傳統療法后又一新型的腫瘤治療手段[13]。免疫療法自發現后，發展極為迅速。第一階段的免疫療法是利用缺乏靶向性的淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK細胞)、細胞因子激活的殺傷細胞(CIK細胞)來殺滅腫瘤細胞；而第二階段的免疫療法是通過將樹突狀細胞(DC細胞)輸入,從而賦予CIK細胞一定靶向性的DC-CIK來進行治療；第三階段則是使用基因編輯的方法來給T淋巴細胞加入能識別腫瘤細胞并激活T淋巴細胞殺死腫瘤細胞的嵌合抗體(CAR)，從而起到治療作用；隨著免疫療法精準性的進一步提升，免疫檢查點抑制劑的發現預示了免疫療法的第四階段正式到來[14]。相較于免疫療法的前三階段，免疫檢查點抑制劑治療的精準性、適應性得到了臨床上的廣泛認可。2018年，免疫檢查點抑制劑的相關研究更是獲得了諾貝爾醫學獎[15]。本研究選取的對照組CTLA-4抑制劑Ipilimumab與試驗組PD-1抑制劑Nivolumab、Pembrolizumab均屬于免疫檢查點抑制劑。檢索Cochrane圖書館、PubMed、Embase等各大數據庫治療AM的研究中，大多數研究是關于免疫檢查點抑制劑與化療等傳統療法之間的比較,而免疫檢查點抑制劑之間的比較非常少。考慮到研究的循證證據等級，僅納入了所有符合檢索條件的RCT研究。

黑色素瘤起源于黑色素細胞，多發于皮膚表面，具有易侵襲、易轉移且難以治愈的特點。雖然黑色素瘤僅占皮膚癌的4%，但黑色素瘤死亡的人數可占所有皮膚癌死亡人數的75%[16]。多數早期發現的黑色素瘤患者通過外科手術治療是可以治愈的，但手術后有部分患者會出現復發現象，另外尚有約10%患者確診時已經到黑色素瘤晚期，錯過了外科手術最佳時機[17]。AM患者中約有1/3會發生腦轉移或內臟轉移，黑色素瘤轉移患者對后期治療的持續反應性大大降低[18]，其中位生存期只有8～9個月，而3年生存率也僅能維持在10%～15%[19]。2011年，美國FDA批準了Ipilimumab用于治療晚期黑色瘤，標志著黑色素瘤的免疫治療時代正式開啟。Ipilimumab對于AM患者可以產生較持久的抗腫瘤作用[20]。然而，隨著Ipilimumab在臨床治療中的廣泛應用，Ipilimumab耐藥性的出現不可避免。隨后，2014年美國FDA批準PD-1抑制劑Nivolumab與Pembrolizumab用于治療黑色素瘤。Nivolumab可顯著改善AM患者的生存質量，并且對Ipilimumab無效的患者仍有較好的反應率和安全性[21-22]；Pembrolizumab可顯著提高晚期黑色瘤患者的反應率，延長生存時間，并可作為Ipilimumab耐藥患者替代藥物[23-24]。本研究選擇2種在臨床上應用廣泛的PD-1抑制劑，以OS和PFS為結局指標進行比較，直觀評價PD-1抑制劑的有效性，為臨床醫生提供用藥指導。本文將最能評價抗癌藥物治療效果的OS和PFS選為結局指標，是希望能夠用最直觀的方式評價PD-1抑制劑的有效性。

納入的3個RCTs包括2 338例AM患者，分別對比PD-1抑制劑與Ipilimumab治療AM的療效與安全性。結果表明，PD-1抑制劑組在提高OS、PFS上明顯優于Ipilimumab組。OS是患者隨機化開始至(因任何原因)死亡的時間，提高晚期腫瘤患者的OS是臨床治療的最主要目標，也是評定某一種抗瘤藥物療效最重要的金標準。而PFS是從患者隨機化開始到腫瘤發生(任何方面)進展或(因任何原因)死亡之間的時間。PFS在一定程度上可以反映晚期腫瘤患者的帶瘤生存質量，也是臨床治療上高度重視的指標。證實PD-1抑制劑治療AM比Ipilimumab更有效。PD-1抑制劑與Ipilimumab可能發生的ADR涉及人體的各大系統，包括：消化系統、血液系統、內分泌系統、呼吸系統、皮膚系統及運動系統等。2組藥物治療后患者的總體ADR發生率相似。而3～5級ADR的危害大，可能導致患者殘疾、臟器衰竭，有些甚至可能先于腫瘤導致患者死亡。治療過程中若出現這類ADR，必須暫時停藥，有的甚至需要永久性停藥。患者的3～5級ADR結果顯示，PD-1抑制劑3～5級ADR發生率明顯低于Ipilimumab組。證實PD-1抑制劑治療AM比Ipilimumab更安全。

本研究尚存在的局限性：(1)一些文獻以生存率為有效性的評價指標，由于數據無法換算而沒有被錄入；(2)部分文獻沒有描述隨機方法、分配隱藏方法、盲法等，造成了一定的偏倚；(3)部分研究的隨訪期尚短，對結果可能會造成一定的影響；(4)PD-1抑制劑上市時間較短，相關的臨床研究較少、納入的病例數也有限。本研究結論尚需增加設計更為嚴格的RCT研究，加大樣本量，延長隨訪時間加以驗證。

綜上所述，PD-1抑制劑治療AM更有效、更安全。