電子煙、加熱煙草產品和水煙煙堿依賴量表的研究進展

丁 政，李翔宇，陳 歡，侯宏衛，胡清源

國家煙草質量監督檢驗中心，鄭州高新技術產業開發區翠竹街6號 450001

電子煙（electronic cigarette）、加熱煙草產品（Heated tobacco products）和水煙（waterpipe）是3種常見的煙草制品，使用方式上與卷煙相似，主要通過吸入煙霧的方式獲取煙堿。煙草研究合作中心（Cooperation Centre for Scientific Research Relative to Tobacco，簡稱CORESTA）將電子煙定義為：一種旨在以類似于吸煙產品的方式用于人類的設備，其中包含電子組件，這些電子組件通過電蒸發液體生成供使用者抽吸的氣溶膠［1］。部分電子煙具有與真煙類似的外觀和口感，采用電加熱［2］、超聲波［3］等方式使煙彈內的液態煙堿霧化，從呼吸道進入人體。與傳統卷煙相比，電子煙同樣使用抽吸的方式，并可根據喜歡的味道在煙彈中加入香料，增加抽吸快感［4］。電子煙的使用方式和產品特點使其備受歡迎，全球電子煙的銷售額度呈現上升趨勢，在售的電子煙品牌達數千種，產品使用人數超過4 100萬［5］。

加熱煙草產品被CORESTA定義為：一種含有煙草基質的產品，被設計成以加熱不燃燒的方式產生含煙堿的氣溶膠［6］。使用者通過抽吸加熱產生的氣溶膠獲取煙堿［7］。加熱煙草產品已有20余年的研究歷史［8］，雖然在產品研發初期未獲得消費者的認可，但隨著近年來煙草管控強度的增加，被宣傳為“降低有害成分暴露風險”的加熱煙草產品得到迅速發展［9］。目前加熱煙草產品已在全球超過40多個國家和地區銷售［7］，據美國菲莫公司統計，已有約1 060萬名加熱煙草產品使用者［10］。

水煙被認為起源于東南亞、北非和印度［11-12］，由于CORESTA尚未開展關于水煙的研究，目前尚缺乏統一的定義。水煙名稱在不同地區存在差異（如narghile、arghile、hookah、goza和shisha等），通用名稱“waterpipe”是根據通過水吸入煙霧的方法命名的［13］。20世紀90年代初，調味劑的加入使水煙越來越受歡迎，成為13～15歲阿拉伯青年中最常使用的煙草制品［14-16］；在美國和歐洲國家的大學生等人群中，水煙的使用呈增長趨勢［17-20］；中國目前使用水煙的人數超過了500萬［21］。

煙堿是使人產生煙草制品依賴的主要物質［22］。電子煙相比傳統卷煙降低了煙堿含量，但使用者仍表現出典型的煙堿依賴癥狀，且與使用劑量高度相關［23-25］；加熱煙草產品的煙堿含量與傳統卷煙相近，同樣具有致癮性［26］；每次使用水煙時會吸入50～80 L煙草煙霧［27］，每日攝入的煙堿含量相當于使用10支傳統卷煙［28］，吸入的煙霧量與煙堿呈正相關［29］，長時間大量的煙堿暴露，導致水煙使用者產生依賴癥狀。

為了評價上述3種煙草制品使用者的依賴程度，世界各國的研究者和煙草機構開發了相關產品的依賴量表（dependence scale）。量表是一種心理評價工具，利用可統計的數量對行為和心理等抽象概念進行表示［30］。量表的心理測量特性體現在信度和效度兩方面。信度是指測量結果的穩定性，包括重測信度、復本信度、分半信度和同質性信度。煙堿依賴量表通常使用“克隆巴赫系數”（以α表示）作為同質性信度的評價標準，是評價信度下界的估計值；部分量表涉及重測信度評價，重測信度是指同一量表對同一組受試者測試兩次結果的一致程度［31］。效度是指量表對待測心理特性指標的實際測量程度，包括內容效度、結構效度和實證效度。煙堿依賴量表的效度評價通過比較量表與校標（衡量量表有效性的外部標準，如使用行為、依賴心理和生化指標）的相關性反映實證效度，或通過相容效度法（考察新編量表與已知有效量表的相關性）驗證結構效度［32］。量表的結構通過因素分析確定［33］，即將相似的項目分別歸類，若量表需要n個因素解釋項目間的協變關系，則該量表呈現n因素結構。本研究中通過文獻檢索，對應用于電子煙、加熱煙草產品和水煙依賴評價的量表進行了綜述，并總結了各量表的編制方法和心理測量特性，進而為國內煙草產品依賴量表的研究提供參考。

1 電子煙量表

1.1 基于經典卷煙依賴測試-Fagerstrm測試改編的量表e-FTND和FTND-V

為評估傳統卷煙的煙堿依賴，心理學家Fagerstr?m建立了首個關于卷煙依賴的量表，命名為“Fagerstr?m Tolerance Questionnaire”（Fagerstr?m耐受性調查問卷）［34］，簡稱FTQ，量表共8項。Heatherton［35］研究了FTQ與生化指標間的相關性，刪除了無關項“卷煙煙堿含量”和“卷煙吸入”，得到“Fagerstr?m Test for Nicotine Dependence”（Fagerstr?m煙堿依賴測試），簡稱FTND。FTND共詢問6個問題：①醒來后多久會抽第一支煙；②是否因在禁煙場所不能吸煙而感到困難；③最不想放棄早起第一支煙還是其他時間段的煙；④每天抽多少支煙；⑤醒來后的一段時間是否比一天中的其他時間更頻繁地吸煙；⑥是否重病在床仍要吸煙。2011年，FTND被重命名為“Fagerstr?m Test for Cigarette Dependence”（Fagerstr?m卷煙依賴測試），簡稱FTCD［36］。

1.1.1 e-FTND

在評估電子煙對卷煙渴求的緩釋作用研究中，Etter［37］將FTND量表進行修改以適用于電子煙，修改后量表命名為e-FTND，但文獻中未提供具體修改方法和修改后量表內容，且未涉及量表心理測量特性評價。Piper等［38］選取了256名成年電子煙使用者作為研究對象，補充了e-FTND的心理測量特性研究。結果顯示，e-FTND呈現中等的同質性信度（α=0.51），為單因素量表，量表得分與“自評煙堿依賴”“每日/每周電子煙使用量”“開始使用電子煙的時間”“電子煙的持續使用”4種校標顯著相關，驗證了量表的實證效度。

1.1.2 FTND-V

為評價FTND量表對電子煙依賴的適用性，Browne等［39］將原FTND量表修改為FTND-V，但未提供修改方法。通過比較發現，修改后量表中將“每日吸煙量”改為“每日電子煙煙油使用量”，將“卷煙”改為“電子煙”（5項），并根據電子煙特性補充了3項詢問“煙油中的煙堿含量”“電阻值”和“功率”。Browne等［39］選取了436名電子煙使用者作為研究對象，使用FTND-V進行評價。結果顯示，FTND-V呈現中等的同質性信度（α=0.54）；FTND-V總分與“煙油中煙堿濃度”校標相關性弱，與“每日使用量”校標無顯著相關。

1.2 電子煙依賴評級量表PSECDI

Foulds等［40］認為先前的卷煙依賴量表存在一定局限性（如FTND并非基于DSM煙堿依賴標準開發），經過綜合多種卷煙量表，開發了電子煙依賴評級量表“PS Electronic Cigarette Dependence Index”（賓州州立大學電子煙依賴指數），簡稱PSECDI。量表的編制目的是篩選先前卷煙量表中包含“消費”“動力”“渴望”“戒斷”“戒煙困難”的項目，最終確定的項目有：沿用2項FTND項目，詢問“每日吸煙量”和“醒來后多久會抽第一支煙”；沿用5個HONC（Hooked on Nicotine Checklist）項目，評價對電子煙的自制力；補充2項詢問“半夜醒來是否使用電子煙”和1項詢問“對電子煙使用的迫切程度”。量表總分為20分，分數評級區間為：0～3分，未產生依賴；4～8分，低依賴程度；9～12分，中等依賴程度；13分以上，高依賴程度。Piper等［38］對PSECDI的心理測量特性和結構進行了補充研究。結果顯示，量表呈現較高的同質性信度（α=0.74）；量表與“自評電子煙依賴”和“自評吸煙強度”校標顯著相關，驗證了量表的實證效度；PSECDI呈現非單因素結構，具體結構待進一步分析。由于PSECDI的開發相對于其他電子煙依賴量表較早，且在心理測量特性上表現良好，因此PSECDI評分被作為校標用于評價后續其他電子煙依賴量表的實證效度。

1.3 電子煙使用后果評價量表SCQ-EC

為研究大學生中卷煙使用者的吸煙后果預期 ，Brandon等［41］建 立 了“Smoking Consequences Questionnaire”（吸煙后果問卷），簡稱SCQ，問卷包含了對積極和消極結果的預期評價。Copeland等［42］刪除了SCQ中“吸煙愿望”項目，修改后量表僅對吸煙后果預期評價，重命名為SCQ-A，并證明SCQ-A具有良好的同質性信度和結構效度。

Harrell等［43］基 于SCQ-A量 表 ，建 立 了“Smoking Consequences Questionnaire for Electronic Cigarettes”（電子煙吸煙后果問卷），簡稱SCQ-EC。通過因素分析篩選出SCQ中載荷高于0.6的9個項目，并將“卷煙”修改為“電子煙”；補充了7個項目，其中包括5個項目，2項詢問“是否價格昂貴”和“不便使用”。在一項評價電子煙焦慮情緒的研究中，Zvolensky等［44］分析了SCQ-EC的心理測量特性。結果顯示，量表呈現良好的同質性信度（α=0.90），且SCQ-EC得分與PSECDI得分（以PSECDI量表為已知有效量表）顯著相關，驗證了量表的結構效度。

1.4 基于煙堿依賴項目庫PROMIS修改的量表EDS

為開發一種用于評估每日和非每日吸煙者煙堿依賴的項目庫，Shadel等［45］基于已有煙堿依賴量表項目，使用項目因素分析（Item Factor Analyses）、項目響應理論分析（Item Response Theory Analyses）和差異項目功能分析（Differential Item Functioning）等 方 法 ，建 立 了“Patient-Reported Outcomes Measurement Information System Nicotine Dependence Item Bank”（PROMIS煙堿依賴項目庫），簡稱PROMIS。量表共32個項目，其中22個為通用項目，5個適用于每日吸煙者，5個適用于非每日吸煙者。PROMIS量表具有極高的同質性信度（α=0.97），呈現單因素結構［45］。此外，Shadel還提出了兩種PROMIS簡化版本，分別含有8個和4個通用項目，簡化后的量表仍保持較好的同質性信度（α=0.91和0.81）。

為評估PROMIS量表及其兩種簡化版本對電子煙的適用性，Morean等［46］將量表中的“卷煙”改為“電子煙”，并將修改后的量表命名為“E-cigarette Dependence Scale”（電 子 煙 依 賴 量表），簡稱EDS（包括32個項目版本、8個項目版本和4個項目版本）。以互聯網調查的方式選取了1 009名成年電子煙使用者作為研究對象，開展EDS適用性評價研究。結果顯示，3種版本的EDS量表均為單因素結構；均具有良好的同質性信度（α分別為0.98、0.93和0.86）；量表項目間關系均顯著相關，且量表兩兩間均顯著相關。Morean等還研究了EDS與PSECDI的相關性，3種量表中的每個項目均與PSECDI顯著相關，說明量表具有良好的結構效度。當前EDS的評估主要基于匿名互聯網進行調查，未來將采用受測者現場自評的方式，并補充煙堿相關生化指標測量，以進一步研究量表與其他校標之間的關系。

1.5 電子煙戒煙障礙評價量表E-BCS

為研究戒煙過程中存在的障礙，Macnee等［47］編制了“Barriers of Cessation Scale”（戒煙障礙量表），簡稱BCS。量表共19個項目，每個項目分為4個等級（0～3分）。因素分析表明，BCS呈現三因素結構（成癮障礙、外部障礙和內部障礙）。Garey等［48］開展了3項關于吸煙者戒煙過程的研究，以評價量表的心理測量特性。結果表明，BCS具有良好的同質性信度（α分別為0.87、0.81和0.83）、結構效度和預測效度。

Manning等［49］和Garey等［50］開展了關于電子煙依賴和戒煙障礙的兩項研究，其中包含了電子煙修改版本“E-cigarette Barriers of Cessation Scale”（電子煙戒煙障礙量表），簡稱E-BCS。兩項研究分別含有16個和19個項目，評分標準與原量表相同，均具有極好的同質性信度（α分別為0.96和0.97），但未公開量表的具體內容和修改方法。在效度上，E-BCS與PSECDI量表顯著相關，驗證了E-BCS的結構效度。

1.6 疲勞癥狀評價量表FSS

為描述與疾病相關的疲勞癥狀，Krupp等［51］開發了“Fatigue Severity Scale”（疲勞嚴重程度量表），簡稱FSS。量表共9個項目，每項評分為1～7分，5分或更高的分數被認為疲勞程度顯著。FSS呈現良好的同質性信度（α=0.88）。Feng等［52］使用量表對紅斑狼瘡患者進行測試，結果表明FSS為單因素量表。Gencay等［53］通過比較FSS與其他量表的相關性，驗證了FSS具備良好的結構效度。

疲勞癥狀與煙堿戒斷癥狀相關。Corwin等［54］的研究表明，與非吸煙者相比，中度至重度吸煙者表現出更顯著的疲勞癥狀。為研究疲勞與電子煙依賴間的關系，Manning等［49］使用FSS對電子煙使用者進行了評價。結果顯示，FSS對電子煙使用者仍表現出極好的同質性信度（α=0.95）；FSS與PS-ECDI、E-BCS以及“電子煙使用頻率”顯著相關，驗證了FSS對電子煙依賴評價具有良好的實證效度和結構效度。可見，FSS適用于電子煙使用者，且疲勞癥狀可能是導致電子煙依賴和戒煙障礙的因素之一。未來將使用縱向研究的方法，分析疲勞癥狀與電子煙依賴間的動態聯系。

1.7 情緒調節障礙評價量表DERS-16

情緒調節困難量表［55］（Difficulty in Emotional Regulation Scale）簡稱DERS，被廣泛運用于心理調節困難的評價，為臨床研究和相關治療提供指導，具有良好的心理測量特性。原DERS含有36個項目，為簡化量表內容，Bjureberg等［56］在高同質性信度的前提下，刪除了量表中表達相近的項目，提出了簡化版本DERS-16，并保持了原量表的信度和效度。Hallion等［57］證明DERS-16為多因素量表。

已有研究表明卷煙使用與情緒失調顯著相關［58］，Manning等［49］將DERS-16應用于電子煙使用者的相關癥狀評價。結果表明，DERS-16對電子煙使用者的評價仍保持極好的同質性信度（α=0.97）；在效度上與FSS表現一致，與PS-ECDI、E-BCS、FSS和“電子煙使用頻率”校標顯著相關，說明情緒失調與電子煙依賴以及疲勞程度顯著相關。Manning等將疲勞與情緒失調評價應用于電子煙依賴評價中，為相關量表的編制提供了新的思路。

1.8 評價電子煙吸煙動機的量表e-WISDM

Piper等［59］基于“藥物使用動機”的理論，建立了“Wisconsin Inventory of Smoking Dependence Motives-68”（Wisconsin吸煙依賴動機清單-68），簡稱WISDM-68。量表包含13個分量表，對應13種動機，呈現多因素結構。Piper等開展的戒煙實驗結果顯示，WISDM-68具有良好的信度和效度；經過因素分析［60］，將WISDM-68的13個分量表劃分為“第一動機依賴量表”（PDM）和“第二動機依賴量表”（SDM）。

Piper等［38］建立了用于評價電子煙依賴的e-WISDM，修改后的量表仍包含了PDM和SDM，內容減少為11個分量表，共34個項目，但未公開量表的具體修改方法。選擇256名成年電子煙和卷煙雙重使用者作為研究對象，使用e-WISDM進行評價。結果顯示，e-WISDM呈現良好的同質性信度（α=0.80）；與“自評電子煙依賴”“早起使用時間”和“電子煙使用量”3種校標顯著相關，驗證了量表的實證效度。在另一項雙重使用者評價中，e-WISDM和e-FTCD的評分能顯著區分期望戒煙和非期望戒煙的人群［61］。未來的研究將補充e-WISDM對電子煙單獨使用者的評價，并考察電子煙和卷煙雙重使用的關聯機制。

綜上，電子煙依賴相關量表共9個，見表1。從編制方法上可分為：①基于原有卷煙量表改編6個，e-FTND，FTND-V，SCQ-EC，EDS，E-BCS，e-WISDM；②新編制量表1個，PSECDI；③直接使用量表2個，FSS和DERS-16。從量表結構上可分為：①單因素量表3個，e-FTND，EDS，FSS；②多因素量表3個，E-BCS，DERS-16，e-WISDM；③其他量表結構待定。量表心理測量特性方面，基于FTND改編的FTND-V的信度和效度較差，其他類型的量表均表現出對電子煙依賴評價的有效性。

表1 電子煙依賴相關量表Tab.1 Dependence scales for e-cigarettes

2 加熱煙草產品依賴量表

2.1 使用迫切程度評價量表QSU

為評價傳統卷煙使用者的吸煙迫切程度，Tiffany等［62］基于煙草和一般藥物的戒斷后迫切癥狀的相似性，開發了“Questionnaire on Smoking Urges”（吸煙迫切程度問卷），簡稱QSU。量表由32個項目組成，使用量表對230名吸煙者進行評價。結果表明，量表呈現雙因素結構，各因素內的項目均具有良好的信度（α=0.95和0.93）。QSU的信度良好，但較多的評價項目不適用于大規模測試。因此，Cox等［63］基于載荷強度和內容覆蓋度最大的原則，將其簡化為僅含10項的QSU-Brief。經過對221名吸煙者評價，QSU-Brief保持了原量表的雙因素結構和心理測量特性。

Lüdicke等［64］將QSU-Brief應用于評價加熱煙草產品對傳統卷煙使用者吸煙渴求的緩解作用，通過比較卷煙持續使用者與轉變為使用加熱煙草產品人群渴求程度的差異。結果顯示，兩種使用者的QSU-Brief得分無明顯差異，且分數均低于處于暫時戒煙的人群，說明加熱煙草產品能緩解傳統卷煙的戒斷癥狀，但研究未涉及QSU-Brief對于加熱煙草產品使用者的心理測量特性。

2.2 煙堿戒斷癥狀評價量表MNWS

Hughes等［65］通過總結《精神疾病診斷與統計手冊》中對戒斷癥狀的描述，開發了含有8個項目的“Minnesota Nicotine Withdrawal Scale”（明尼蘇達州煙堿戒斷量表），簡稱MNWS。MNWS的心理測量特性已被廣泛研究。結果顯示，量表呈現良好的同質性信度（α=0.85）［66］；能夠有效評價煙堿戒斷癥狀隨時間的變化［67］；量表與心血管的煙堿耐受性呈正相關［68］，與戒煙概率呈負相關［69］。結構分析表明［70］，MNWS為單因素結構。

Lüdicke等［64］將MNWS應 用 于 上 述 包 含QSU-Brief量表的同期研究，對傳統卷煙使用者轉變為加熱煙草產品使用者后的渴求程度進行評價，測試結果與QSU-Brief一致。卷煙使用者和轉變為加熱煙草產品使用者的MNWS得分接近，均高于暫時戒斷使用煙草的人群，驗證了加熱煙草產品對卷煙戒斷癥狀的緩解作用。同樣，研究未涉及MNWS對加熱煙草產品使用者的心理測量特性評價。雖然Lüdicke等未評價兩種量表對加熱煙草產品的適用性，但從量表內容上看，兩種量表均未涉及煙草制品的具體使用，具備產品兼容性，QSU［71-73］和MNWS［72-74］已被直接運用于多種煙草制品的評價。

2.3 加熱煙草正面和負面影響評價量表mCEQ

為評價“吸煙的強化作用和負面影響”，Westman 等［75］編 制 了“Cigarette Evaluation Questionnaire”（卷煙評價問卷），簡稱CEQ。量表共11個項目，呈現多因素結構，包含“吸煙滿足感”“心理獎賞”“厭惡”“呼吸道的享受”和“渴求減少”5個方面。Cappelleri等［76］在“吸煙滿足感”中補充了一個項目，詢問“是否享受吸煙”，并將修改后的量表命名為mCEQ。量表呈現出較好的同質性信度和重測信度。

為研究mCEQ對卷煙加熱系統產品（THS）的適用性，美國菲莫公司［77］將該量表應用于評價加熱煙草產品，測試對象為美國和日本的使用者。使用“因素分析法”和“Rasch測量理論”對mCEQ進行測試和分析，結果表明，對于THS產品，量表呈現原有的因素結構，并具有極好的Rasch信度，驗證了mCEQ對THS產品的評價能力。因此，mCEQ具備對加熱煙草產品的評價能力，可作為MRTPs的候選評價量表。未來將進一步研究mCEQ對其他產品的適用性，并補充評價其他心理測量特性。

綜上，目前用于評價加熱煙草產品依賴的量表僅3個，見表2。從量表結構上看，QSU-Brief和mCEQ量表為多因素結構，MNWS量表為單因素結構。心理測量特性方面，mCEQ在評價加熱煙草產品依賴中顯示良好信度，但缺乏效度研究；QSU-Brief和MNWS量表缺少效度評價，但以往研究顯示兩種量表具備產品兼容性。

表2 加熱煙草產品依賴相關量表Tab.2 Dependence scales for heated tobacco products

3 水煙依賴量表

3.1 首個用于評價水煙依賴的量表LWDS-11

為描述水煙依賴特征，Salameh等［78］建立了“Lebanon Waterpipe Dependence Scale-11”（黎巴嫩水煙依賴量表），簡稱LWDS-11。量表的建立方法是：首先根據FTND和DSM-IV選取15個適用于評價水煙依賴的項目（篩選方法未給出），將項目中的“卷煙”修改為“水煙”，補充6項關于心理和社會依賴層面的問題；利用得到的21個項目對103名日常水煙使用者進行測試，并對測試結果使用主成分分析；刪除10個載荷偏低的項目，得到最終含11項的LWDS-11。經過心理測量特性評估，LWDS-11呈現多因素結構，并具有良好的信度（同質性信度α=0.83，重測信度r=0.92），與“唾液可替寧水平”“呼出氣CO含量”和“每周使用量”校標顯著相關，驗證了量表的實證效度，并可顯著區分不同使用量的人群（每周使用量少于3支、3～6支和超過6支）。由于部分項目和因素的一致性偏低，LWDS-11目前仍處于研發階段，經過優化有可能進一步提升心理測量特性。

3.2 基于FTND改編的水煙評價量表adapted FTND

為評估水煙規律使用者的煙堿依賴，Auf等［79］對FTND量表進行了修改，命名為adapted FTND。修改方法為：沿用了FTND量表4項，將項目中的“卷煙”修改為“水煙”；由于準備水煙裝置需要時間，修改了“早起第一支煙時間”的標準；補充了1項詢問“使用后出現渴求的最長時間”。使用修改后量表對154名男性水煙使用者的測試結果表明，與“早起第一支水煙時間”“即使生病也要使用水煙”“不愿意放棄每日第一支水煙”和“每日水煙使用量”校標顯著相關，有可能說明adaptedFTND具有實證效度，但未進行具體的信度和效度評價。

3.3 水煙使用動機評價量表adapted RFS

吸煙動機模型包括“積極影響”“消極影響”“習慣”和“心理上癮”4個部分［80-82］。為評價吸煙動機的大小，Horn和Waingrow［83］基于吸煙動機模型編制了量表“Reasons for Smoking Scales”（吸煙原因量表），簡稱RFS。量表含有23個項目，每個項目得分為1～5分，計算所有項目的平均分作為最終得分。因素分析研究表明［84］，量表為6因素結構。

Auf等［79］沿用了RFS中的3個子量表，命名為adapted RFS。3個子量表分別為“成癮性吸煙”“吸煙減輕負面影響”和“吸煙刺激”，并將量表中的“卷煙”修改為“水煙”。根據對項目的認可度，每項評分設為0～3分。adapted RFS與adapted FTND的同期測試結果表明，adapted RFS的3個子量表均與adapted FTND項目“第一次吸煙的時間”“即使生病也吸煙”“戒斷最大時間”等顯著相關，但adapted FTND自身有效性未被證明，不能作為評價的校標，仍有待進一步研究。

3.4 基于FTQ改編的量表WTQ

為評估青少年的卷煙依賴程度，Prokhorov等［85］在評測時將FTQ的部分項目進行了修改。刪除了詢問卷煙品牌的項目；將“晨間使用量大于其他時間”修改為“早起2小時內使用量大于其他時間”。修改后的FTQ具有良好的內部一致性（α=0.75）。

Alzyoud等［86］基于修改版FTQ編制了“Waterpipe Tolerance Questionnaire”（水煙依賴問卷），簡稱WTQ，編制方法為：刪除不適用于水煙依賴的項目“最不愿意放棄哪一支煙”；刪除了載荷較低的項目“早起使用第一支水煙的時間”；將其他項目中的“卷煙”修改為“水煙”。量表共5項，得分區間為0～7分。使用量表對333名青少年進行水煙依賴評估的結果顯示，WTQ保持了修改版FTQ的信度水平（α=0.73），量表呈現多因素結構。WTQ表現出較好的信度，但缺少效度評價，且研究對象僅為青少年使用者，未來需要開展更大規模的研究進行評估。

3.5 水煙依賴行為評價量表WTSDI

為描述水煙依賴在行為上的主要特征，Sidani等［87］基 于LWDS和FTCD項 目 建 立 了“WTS Dependence Items”（水煙使用依賴項目），簡稱WTSDI。編制方法為：篩選LWDS中不涉及地域使用特點的項目（未提及具體方法），并選取FTCD中適用于水煙使用習慣的項目（如使用者傾向于將水煙作為晚間活動，刪去FTCD中“在早晨使用更頻繁”項目等），最終得到含6個項目的WTSDI，量表分數區間為0～6分。使用量表對436名成年水煙使用者進行網絡問卷調查，經過探索性因子分析，量表呈現單因素結構，所有項目均表現出較高的載荷，并呈現良好的同質性信度（α=0.70），但研究未涉及效度評價。將WTSDI得分與使用依賴習慣之間進行相關性分析，相比得0分的使用者，得1分的使用者與其中一種使用習慣顯著關聯，得2分及以上的使用者顯著關聯所有的使用習慣，因此將2分作為截斷點分值。

3.6 基于水煙依賴研究文獻總結的量表WSQ

Maziak等［88］通過對水煙研究文獻總結，建立了“Waterpipe Smoking Questionnaire”（水煙吸煙問卷），簡稱WSQ。量表包含“吸煙強度”“使用模式”和“戒煙意圖”3個部分，共10個項目。Arbid等［89］使用WSQ對149名水煙使用者進行測試，并對量表的心理測量特性進行評價。結果表明，量表呈現良好的重測信度，具有較好的實證效度，同時證明WSQ與“每日使用水煙”“水煙使用年數”和“血液可替寧”顯著相關，并能顯著區分每日與非每日使用者。WSQ在信度和效度評價上表現良好，但由于評價對象為40歲以上人群，結果存在年齡局限性。

3.7 自制力喪失評價量表HONC

Difranza等［90］根據“自制力理論”建立了含10個項目的“Hooked on Nicotine Checklist”（煙堿成癮清單），簡稱HONC，量表分數區間為0～10分。HONC具備良好的心理測量特性，同質性信度較高（α=0.94）；與“最大吸煙量”和“最大吸煙頻率”顯著相關；對“戒煙失敗”和“開始吸煙”具備預測效度；呈現單因素結構。HONC不涉及具體使用方法，可以適用于所有產品。

Bahelah等［91］使用HONC評價水煙依賴癥狀中的自制力喪失。其另一項研究表明HONC具有良 好 的 同 質 性 信 度（α=0.74）［92］，其 中6項 與ICD-10中的煙堿依賴標準項目顯著相關；利用“每次水煙的使用時長”能顯著區分“首次出現HONC癥狀”不同時間的人群［91］。HONC對水煙自制力的良好評價能力，進一步驗證了HONC的產品通用性。由于測試中要求使用者回憶以往的行為，有可能存在記憶導致的誤差。

3.8 國際煙堿依賴標準ICD-10

世界衛生組織于1988年出版了《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第10版［93］，簡稱ICD-10。在ICD-10中包含了6個評價煙堿依賴的標準，在過去12個月內至少符合3項標準，認為對煙堿產生依賴。Difranza等［94］編制了關于ICD-10的6個標準問卷，其中包含了HONC量表的內容，該問卷能有效評估青少年的卷煙依賴。

Bahelah等［91］將上述問卷中的“卷煙”修改為“水煙”，保留了ICD-10中的6個標準，刪除了不適用于水煙的選項。經過與HONC進行同期研究的結果顯示，問卷總項目和ICD-10均表現出良好的同質性信度（α=0.76）［92］；問卷與HONC、ICD-10之間顯著相關，表明該問卷的結構具有收斂性。研究發現“在公立學校讀書”“自尊心低下”“家人是水煙使用者”等因素會影響水煙依賴程度。

綜上，水煙依賴相關量表共8個，見表3。按編制方法可分為：基于原有卷煙量表改編3個（adapted FTND，adapted RFS和WTQ）；新編制量表3個（LWDS，WTSDI和WSQ）；直接使用量表2個（HONC和ICD-10）。按量表結構可分為：單因素量表2個（WTSDI，HONC）；多因素量表2個（LWDS，WTQ）；其他量表結構待定。涉及心理測量特性評價的量表，均表現出對水煙依賴評價的有效性。

表3 水煙依賴相關量表Tab.3 Dependence scales for waterpipes

4 煙堿產品的依賴因素研究

通過對3種煙堿產品依賴量表總結可以看出，與煙堿產品依賴的相關因素是多方面的，3種煙堿產品的依賴量表也以多因素結構為主。因此，對煙堿產品依賴因素進行準確分析有助于提升量表依賴評價能力。目前已有研究對電子煙和水煙的依賴因素進行分析。美國煙草管制科學中心（TCORS）成立了專家小組對電子煙的依賴因素進行研究［95］，并將電子煙的依賴因素分為10個部分：使用的數量和頻率；耐受性；感知的益處；戒斷癥狀；渴望、沖動使用；不顧傷害使用；控制力受損；自動性；優先于競爭的獎勵；感官依賴。由于先期研究中零煙堿濃度的電子煙使用者同樣表現出依賴跡象［40］，TCORS專家指出，在評估電子煙依賴性時，考慮電子煙使用者的獨特感覺和行為線索非常重要。TCORS專家小組預期開發一種電子煙評價方法，包含3個方面標準：①明確的條目和評分，使該方法適用于各種電子煙裝置，且操作簡練，方便在臨床環境中使用；②可以推廣到電子煙使用者依賴的重要結構和領域；③健全的心理測量學特性（如結構、收斂和比較的判別效度）。

美國水煙量表研究機構和流行病學機構共同成立了“水煙流行病學研究小組”，以開發用于評估流行病學研究中水煙吸煙的標準化措施和定義［96］。專家小組認為，卷煙依賴量表FTCD中的項目“早起第一支煙”“早晨使用頻率”“每日吸煙量”和“一天中最難放棄使用的一支煙”不符合常見的水煙使用模式，水煙產品的依賴因素主要取決于使用場景而非使用時間［97］。專家小組提出3點建議：①使用“自我感知”的方式進行評價（如HONC量表自評水煙的上癮），這種評價方式已被證明與水煙使用頻率顯著相關［98］；②產品戒斷與水煙依賴相關，與戒煙相關的項目可用于評價水煙依賴［99］；③由于水煙使用的持續性，應當使用“每周”和“每月”而非“每日”作為對水煙使用的評價項目。

上述對電子煙和水煙產品的研究顯示出兩種產品依賴因素的復雜性，雖然加熱煙草產品量表尚無依賴因素研究，但多因素量表mCEQ已顯示出對加熱煙草產品具有良好評價能力。美國FDA在風險改良煙草制品（MRTP）研究的科學標準中強調，沒有單一的方法可以評價煙堿產品的致癮性［100］。因此，為確保煙堿產品依賴評價的準確性，除使用量表評價方法之外，還應包含生化指標的評價，并通過開展動物和人體等研究尋找與煙堿依賴相關的生物標志物。

5 總結與展望

通過對電子煙、加熱煙草產品和水煙依賴相關的量表進行總結，可以看出：①在編制方法上，多數量表基于卷煙依賴量表改編，直接沿用或將卷煙修改為其他產品，部分項目根據產品使用特性進行修改和增刪。②在量表結構上，量表普遍呈現多因素結構，說明近年來量表研究趨向于評價更多層面。③在心理測量特性方面，基于卷煙依賴量表改編的量表，多數表現出良好的信度，說明3種產品與卷煙依賴具有相似性；部分修改后量表的信度低于原有卷煙量表，原因可能是評價內容不適用所導致。④在效度方面，涉及效度評價的量表均表現出對產品依賴的評價能力，但缺乏生化指標的評價。為準確評價3種產品的依賴，未來應結合多種評價方法對煙堿產品依賴量表進行開發，同時參考已有的高信度量表，并結合地域使用特性等人口因素補充其他項目。此外，與煙堿依賴癥狀相關的其他心理學量表也具備研究前景。