關(guān)節(jié)鏡下射頻松解治療臀肌攣縮的臨床療效*

曾亞蘭 肖世卓 鄭秋 汪武祥 楊洪彬

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川 瀘州 646000)

臀肌攣縮癥(Gluteal Muscle Contracture，GMC)是由多種原因引起臀部肌肉及周圍筋膜纖維變性導(dǎo)致一系列特殊體征的臨床綜合征，國內(nèi)臀肌攣縮與幼年時(shí)期反復(fù)肌肉注射以苯甲醇為溶煤的青霉素有關(guān)，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收功能受限出現(xiàn)不同程度的異常步態(tài)[1]。隨著年齡增長，病理改變及嚴(yán)重程度不斷增加，可出現(xiàn)雙下肢不等長、骨盆傾斜、代償性脊柱側(cè)彎，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位[2]。保守治療效果欠佳，一般通過手術(shù)徹底松解攣縮的肌肉及增生的纖維束達(dá)到治療效果；傳統(tǒng)的開放式手術(shù)存在剝離范圍廣，傷口感染風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后易形成血腫及瘢痕組織形成等不足[3]。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下利用射頻松解攣縮帶已經(jīng)逐漸替代傳統(tǒng)手術(shù)。本研究采用在關(guān)節(jié)鏡下射頻松解治療臀肌攣縮，并對(duì)療效進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月～2018年12月我院收治的12例關(guān)節(jié)鏡下治療臀肌攣縮患者為研究對(duì)象，據(jù)劉玉杰分型[4]，其中條索型6例，扇型3例，混合型2例和闊筋膜張肌攣縮型1例；男性4例，女性8例；單側(cè)臀肌攣縮4例，雙側(cè)臀肌攣縮8例；年齡14～26歲，平均20歲；平均隨訪(17±4.97)個(gè)月。其中10例有明確的反復(fù)臀部肌肉注射史，2例無明確的臀部注射史；術(shù)前查體均有不同程度的步態(tài)異常，“交叉腿”試驗(yàn)陽性，Ober’s試驗(yàn)陽性等。

1.2 治療方法 患者側(cè)臥位，術(shù)前常規(guī)對(duì)股骨大轉(zhuǎn)子、臀肌攣縮帶、坐骨神經(jīng)走行及手術(shù)入口進(jìn)行標(biāo)注；進(jìn)行消毒、鋪無菌單(若是雙側(cè)臀肌攣縮，則分別消毒)，連接關(guān)節(jié)鏡設(shè)備，術(shù)中使用30°的膝關(guān)節(jié)鏡。在攣縮帶上下兩端分別約4 mm的手術(shù)入口，切口方向與攣縮帶方向一致，沿臀肌攣縮帶表面與皮下筋膜層之間鈍性分離出約5 cm×5 cm的工作腔隙，以增加手術(shù)視野，生理鹽水充盈。利用刨削清理脂肪組織，由淺入深逐層切開髂脛束及大轉(zhuǎn)子周圍臀肌攣縮帶，避免過多地破壞正常肌肉組織。術(shù)中射頻松解攣縮帶的同時(shí)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋松解活動(dòng)，直到髖關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限、無彈響為止。在手術(shù)過程中采取過度屈髖、內(nèi)收、內(nèi)旋檢查手術(shù)松懈效果，并保證髖部彈響消失與Ober’s試驗(yàn)陰性；以射頻電凝仔細(xì)止血后，放置負(fù)壓引流管后，縫合切口，并局部加壓包扎(若為雙側(cè)臀肌攣縮時(shí)，以相同的方法做另外一側(cè))。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后臀部創(chuàng)面區(qū)域予以加壓、冰敷，雙下肢并攏放置，鼓勵(lì)患者及時(shí)行踝泵、股四頭肌肌力練習(xí)。術(shù)后第一天拔除血漿引流管，拔管后即可下床行一字“貓步”行走鍛煉，扶床頭并膝下蹲，坐位交叉腿等鍛煉，予術(shù)后2周拆線。

1.4 評(píng)估指標(biāo) 術(shù)后通過門診或電話視頻隨訪，隨訪內(nèi)容包括：①一般情況：傷口恢復(fù)情況、有無感染、有無下肢感覺異常等。②功能評(píng)估：評(píng)估末次隨訪臀肌攣縮功能量化評(píng)分、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分(HOS-sport)、髖關(guān)節(jié)日常生活評(píng)分(HOS-ADL)。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后情況 術(shù)后有2例患者出現(xiàn)局部血腫，經(jīng)加壓包扎后2～3 d恢復(fù)；無切口感染以及坐骨神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。通過門診、電話或視頻隨訪，12例患者均得到隨訪，平均隨訪(17±4.97)月；末次隨訪臀肌攣縮功能量化評(píng)分、HOS-sport、HOS-ADL評(píng)分較術(shù)前有明顯提高(P<0.05)，見表1。

表1 GMC術(shù)前與末次隨訪各項(xiàng)功能評(píng)分對(duì)比

2.2 典型病例 患者女性，22歲，并膝下蹲困難10+年，既往幼年雙側(cè)臀部多次青霉素注射史。查體：脊柱無側(cè)彎，骨盆無明顯畸形；上樓梯及奔跑時(shí)呈“外八字”步態(tài)，站位時(shí)雙臀外上部皮膚輕度凹陷，皮膚色澤及彈性良好，雙側(cè)臀部外上部可捫及條索狀攣縮帶。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋受限，后伸活動(dòng)正常；無法并膝下蹲，“劃圈征”陽性，“交叉腿”試驗(yàn)陽性；Ober’s試驗(yàn)陽性。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下松解攣縮帶后，術(shù)后1個(gè)月隨訪步態(tài)正常，“劃圈征”陰性，“交叉腿”試驗(yàn)陰性；Ober’s試驗(yàn)陰性。診斷為：雙側(cè)臀肌攣縮，條索型；術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后隨訪情況見圖1～3。

圖1 術(shù)前查體

3 討論

3.1 臀肌攣縮病因及診斷 GMC是一種由感染、外傷、免疫異常、瘢痕體質(zhì)、遺傳等多種因素導(dǎo)致臀部肌肉及筋膜組織纖維增生。有學(xué)者認(rèn)為臀肌攣縮與TGF-β/ Smad途徑介導(dǎo)的I、III型膠原積累有關(guān)[5]，主要表現(xiàn)為臀部外形改變、異常步態(tài)、髖關(guān)節(jié)彈響、雙膝并攏下蹲受限等癥狀的臨床綜合征[6-7]。國內(nèi)普遍認(rèn)為幼年時(shí)期臀部反復(fù)多次接受以苯甲醇為溶媒的青霉素肌肉注射是我國臀肌攣縮較為常見的原因[8]。攣縮嚴(yán)重程度及范圍與注射頻次、藥物擴(kuò)散范圍及深度具有密切關(guān)系；對(duì)于年齡越小，用藥劑量越大，注射次數(shù)越多，間隔時(shí)間越短的患者越容易發(fā)生臀肌攣縮[9]。臨床對(duì)于臀肌攣縮的分型缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，劉玉杰等[4]根據(jù)臨床癥狀和術(shù)中攣縮帶情況將臀肌攣縮分為：條索型、扇形、混合型、闊筋膜張肌攣縮型為關(guān)節(jié)鏡下松解攣縮帶提供參考。臀肌攣縮多在幼年起病，隨病程的延長，髖關(guān)節(jié)周圍攣縮帶會(huì)導(dǎo)致正常生理結(jié)構(gòu)產(chǎn)生改變，造成姿勢的異常與特殊步態(tài)，如雙下肢不等長、骨盆傾斜、代償性脊柱側(cè)彎，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位[10]；當(dāng)髂脛束受累時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致膝前疼痛[11-12]；對(duì)患者日常生活及生活質(zhì)量構(gòu)成較大的影響。因此，一旦確診臀肌攣縮時(shí)應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)干預(yù)治療。

圖2 術(shù)中松解攣縮帶

圖3 術(shù)后隨訪

該病患者主要因自覺下蹲受限，行走常常成“八字步態(tài)”，不能翹“二郎腿”等特殊體征就診；追問既往史多在年幼時(shí)有多次反復(fù)的臀部肌肉注射病史，往往可以較為容易的診斷。但由于一些其他的髖部疾病也可以出現(xiàn)上訴癥狀及體征如脂肪瘤、纖維瘤等，尤其是對(duì)于單側(cè)臀肌攣縮的患者，容易與其他疾病混淆。目前可以通過髖部CT、X線等輔助檢查診斷或排除診斷[13]。由于臀肌攣縮主要累及肌肉及筋膜等軟組織，因此髖關(guān)節(jié)MRI對(duì)攣縮帶累及范圍、深度、形態(tài)具有顯著的臨床診斷價(jià)值[14]。最近有學(xué)者利用高頻超聲波診斷臀肌攣縮，并取得較好的診斷效果[15]。

3.2 臀肌攣縮的微創(chuàng)治療 臀肌攣縮治療的主要目的是松解攣縮帶，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)周圍組織的功能，提高患者生活質(zhì)量。臀肌攣縮傳統(tǒng)的治療方式為大范圍切開剝離松解攣縮帶，然而巨大的手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)顯著增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如急性疼痛性血腫、傷口感染、巨大手術(shù)瘢痕形成、傷口裂開、行走不穩(wěn)和神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。有文獻(xiàn)報(bào)道在行開放手術(shù)松解的187例患者中，62例術(shù)后出現(xiàn)瘢痕增生，6例血腫形成，3例傷口感染，1例傷口裂開[18]。隨著關(guān)節(jié)鏡等微創(chuàng)外科的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡在治療臀肌攣縮已經(jīng)取得令人滿意的療效[19]，而且相較于傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)面較小，出血較少，恢復(fù)時(shí)間較短，發(fā)生術(shù)后感染的機(jī)率較小[20-21]；初次切開治療臀肌攣縮失敗，二次手術(shù)選擇使用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)松解也能取得較好的臨床療效[22]。國外文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下治療臀肌攣縮的術(shù)后并發(fā)癥約9.6%，開放手術(shù)的并發(fā)癥約13.9%[7]。此次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)混合型臀肌攣縮，特別是累及臀大肌及臀中肌時(shí)，由于攣縮帶累及部位較深、范圍較廣，關(guān)節(jié)鏡下操作范圍狹窄，稍有不慎極容易損傷坐骨神經(jīng)，松解前對(duì)攣縮帶周圍的脂肪組織進(jìn)行刨削清除，可以在一定程度上增加手術(shù)操作空間，逐層松解攣縮帶；雖然，此次研究病例中未發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)與攣縮帶粘連移位的情況，但是在此類患者的手術(shù)過程中一定要非常謹(jǐn)慎，避免損傷坐骨神經(jīng)。若為闊筋膜張肌型的臀肌攣縮在清除攣縮帶周圍脂肪組織后，逐步松解闊筋膜張肌和臀大肌在髂脛束上方的附著部分，同時(shí)做Ober’s試驗(yàn)，一旦Ober’s試驗(yàn)陰性或明顯感覺攣縮帶的緊張度下降，則不再過多的松解。關(guān)節(jié)鏡治療臀肌攣縮的局限體現(xiàn)在手術(shù)操作空間有限，對(duì)深部的攣縮帶松解有一定的難度[23]。因此有學(xué)者認(rèn)為提出，對(duì)于累及范圍較廣、較深的臀肌攣縮其需要松解的范圍比較大，傾向選擇開放性手術(shù)[20,24]。除了使用關(guān)節(jié)鏡，有研究報(bào)道使用椎間盤鏡松解攣縮帶也具有很好操作性、安全性及有效性[25]。對(duì)于輕癥或不能耐受手術(shù)的患者可選擇保守治療，如理療、短波照射及主動(dòng)和被動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng)。有學(xué)者報(bào)道，在進(jìn)行嚴(yán)格康復(fù)鍛煉的情況下，48例患者最終只有38%的患者的癥狀有所緩解[16]。因此，本研究建議一旦確診臀肌攣縮，應(yīng)盡可能早期進(jìn)行手術(shù)治療。

4 結(jié)論

關(guān)節(jié)鏡下射頻松解治療臀肌攣縮癥可以縮短患者康復(fù)時(shí)間，提高患者滿意度，是一種有效、安全、微創(chuàng)的治療方式。該手術(shù)方式具有降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)效率、提高床位周轉(zhuǎn)率等優(yōu)勢，是一種臨床有效的微創(chuàng)治療手段。